武麗萍 王賞 王芳 史蘇芹 韓彩莉

1河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，石家莊 050300；2河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，石家莊 050300；3河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診科，石家莊 050300

氧療對入院接受治療的患者具有重要的應(yīng)用價值〔1〕。因醫(yī)用的氧氣是干冷狀態(tài)的，患者使用人工氣道后，因繞過了生理性的溫化和濕化氣體的上呼吸道，導(dǎo)致正常黏膜的濕化成分丟失，下呼吸道也可能因黏液黏稠度增加和纖毛功能的喪失而出現(xiàn)損傷，存在較高的呼吸道阻塞、感染等風(fēng)險〔2〕。另外，慢性阻塞性肺疾病患者在有創(chuàng)通氣撤離后保留人工氣道時，進(jìn)行有效的溫濕化，能夠提高患者舒適度，還可減少并發(fā)癥，提升治療效果〔2〕。有研究顯示，高流量吸氧能改善患者的氧合狀態(tài)〔3〕。為了探討連續(xù)加溫霧化與高流量可控氧療對非機(jī)械通氣患者人工氣道濕化效果，該院對60例非機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病患者采取對比分析方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的60例非機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病患者，依照患者編號順序分為A、B、C三組。A組20例，其中男12例，女8例；年齡43～75歲，平均(57.3±2.1)歲；病程3個月～2年，平均(1.1±0.3)年。B組20例，其中男11例，女9例；年齡42～74歲，平均(57.7±1.8)歲；病程2個月～2年，平均(1.2±0.4)年。C組20例，其中男10例，女10例；年齡40～74歲，平均(57.6±2.0)歲；病程2個月～2年，平均(1.4±0.1)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2015年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，確診為慢性阻塞性肺疾病，②年齡40～75周歲，③患者家屬自愿加入本次研究，并簽署相應(yīng)知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神智力異常，不具備交流能力；②心肝腎等器官嚴(yán)重性功能異常；③基礎(chǔ)資料不全；④腫瘤疾病、精神疾病者。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1A組 患者行常規(guī)氣泡濕化器濕化氧療。氧流量為1～3 L/min?；颊呙咳毡ＷC恒定攝取量，避免在氧療期間發(fā)生脫水等不良情況，在治療時需每隔2 h 改變1次患者的體位，依照患者實際情況給予吸痰干預(yù)，該院使用氨溴索等藥物干預(yù)〔4-5〕。

1.2.2B組 患者行高流速可控氧療聯(lián)合恒溫濕化器氧療。使用文丘里空氣混合閥、PT308內(nèi)置加熱絲管路及MR850濕化器等。首先將濕化罐與濕化器相互連接，然后再入口位置連接空氣混合閥，固定好位置后將輸出口和PT308管路相互連接在一起，使用拼裝無菌注射水放置于濕化罐上，相互連接，輸氧口位置再安裝一個文丘里閥，氧療過程中護(hù)理人員可依照患者的實際情況調(diào)節(jié)氧氣供給速率及濃度，治療時設(shè)定為無創(chuàng)模式，在治療時可以直接與患者相互連接，然后直接打開裝置進(jìn)行氧氣治療。氧氣濃度設(shè)定為28%～40%，祛痰干預(yù)與A組一致。

1.2.3C組 行持續(xù)加溫霧化聯(lián)合高流量可控氧療，具體如下。

1.2.3.1供氧裝備 本組患者所需供氧裝置需要安裝氧氣流量表。

1.2.3.2加熱裝置 使用Teleflex 噴霧加熱器，該機(jī)器運行過程中按照物理方式，水受熱后蒸發(fā)凝結(jié)成蒸汽，可同時滿足濕化、溫化的效果。

1.2.3.3連接部分 噴霧加熱器一端連接大容量濕化水，另外一端需要連接文丘里閥氧氣旋轉(zhuǎn)閥，使用一次性的、直徑約3 cm呼吸螺旋管，管道的中間位置與積水杯相互連接，便于收集冷凝水。另外一邊延伸至患者的霧化面罩內(nèi)或者氣管切開面罩位置，確保患者所需氧氣。

1.2.4儀器設(shè)備 具備西門子血氣分析儀、Fisher & Paykel MR850 加濕器、GE監(jiān)護(hù)儀、Teleflex噴霧加熱器、高精度溫濕度計〔6〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者濕化效果：濕化過度：患者痰液分泌物如泡沫狀，分泌物稀薄，吸痰后使用的玻璃接頭內(nèi)壁上并無滯留的痰液；濕化適中：分泌物適中，吸痰后有少量黏液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁上，用水清洗較為容易洗凈；濕化不足：患者分泌物黏稠，黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量的痰液，清水不易洗凈〔7〕。②并發(fā)癥：管內(nèi)痰痂判定：患者吸痰導(dǎo)管插入時，伴隨明顯阻力，患者出現(xiàn)呼吸窘迫等，同時記錄患者出現(xiàn)刺激性咳嗽、黏膜出血、肺部感染的發(fā)生率。③氧合及酸堿水平：分別在3 d 、7 d、10 d、14 d時使用全自動血分析儀測量，分別檢測氧合及酸堿水平變化。主要有酸堿平衡(pH),動脈血氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2),動脈血氧飽和度(SaO2)。④比較三組患者主觀感覺、住院花費、護(hù)士使用的時間成本。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析。多組均數(shù)之間的比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者濕化效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較

C組患者持續(xù)加溫霧化后濕化效果優(yōu)于B組、A組(P<0.05)，C組患者并發(fā)癥少于B組、A組(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者濕化效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

2.2 三組患者PaO2、PaCO2、pH、SaO2及血氣分析監(jiān)測結(jié)果比較

C組患者的PaO2、PaCO2、pH、SaO2均優(yōu)于B組、A組(均P<0.05)，見表2。

表2 三組患者血氧飽和度及血氣分析監(jiān)測結(jié)果對比

2.3 三組患者主觀感覺、住院花費、護(hù)士使用的時間成本對比

C組患者的主觀感覺、住院花費、護(hù)士使用的時間成本均優(yōu)于B組、A組(均P<0.05)，見表3。

表3 三組患者主觀感覺、花費、護(hù)士使用的時間成本對比

3 討論

正常情況下，人體咽、鼻以及喉部的呼吸道黏膜能夠發(fā)揮自身作用，氣體吸入后，經(jīng)過濕化、溫化作用到達(dá)肺部，完成氧氣輸送，但是對于非機(jī)械通氣患者，因氣管切開，呼吸道改路，呼吸道內(nèi)黏膜失去正常的調(diào)節(jié)能力，吸入的氣體干冷，增加支氣管負(fù)擔(dān)，支氣管分泌物變得黏稠，痰液無法正常排出〔8〕。有調(diào)查顯示，人體呼吸道內(nèi)部的水分丟失量達(dá)到800 ml/d時，患者氣管堵塞及肺部感染率將上升2～3倍。分析發(fā)現(xiàn)吸入的氣體如果濕化不理想，在短短的24 h內(nèi)就會對呼吸道內(nèi)部上皮細(xì)胞的纖毛造成影響，不僅會抑制纖毛的運動還會增加黏膜黏稠度，影響氣管及支氣管的功能〔9〕。

氣道濕化作為一種臨床常用方案，主要是在各種設(shè)備的輔助下將吸入的溶液或者水分通過各種原理分散成極為細(xì)小的顆粒，以增加氣體的濕度，滿足患者吸入氣體富含充足的水分，濕化氣道黏膜可以保護(hù)黏膜纖毛運動及阻攔功能〔10〕。機(jī)械通氣患者在通氣時可使用呼吸機(jī)上自帶的電熱恒溫蒸汽設(shè)備，是一種主動濕化設(shè)備，濕化及溫化效果較為理想，但是非機(jī)械通氣患者則需要另外增加溫化濕化干預(yù)，目前多使用氣泡濕化器濕化法、氣管內(nèi)滴液、人工鼻恒溫濕化等方式，但是效果不一致。慢性阻塞性肺疾病會導(dǎo)致分泌物黏稠度增加，纖毛的功能被降低，所以加濕和分泌物的去除會提升患者的舒適度和有利于更好的通氣。有效的氣道濕化可保持氣道濕潤，使痰液及時排出并保持呼吸道通暢。因此非機(jī)械通氣有人工氣道患者的呼吸道的管理尤為重要，呼吸道濕化是保證氣道通暢及預(yù)防肺部感染的重要環(huán)節(jié)。

連續(xù)加溫霧化與高流量可控氧療設(shè)備在確保濕化治療的基礎(chǔ)上，為患者輸送28%～98%的氧氣，依照患者的實際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，滿足需氧不同的個體所需的氧氣濃度。本研究數(shù)據(jù)顯示，正常狀態(tài)下吸入的氣體經(jīng)過呼吸道的溫化作用，進(jìn)入肺泡時就已經(jīng)與體溫相互恒定，另外濕度也已經(jīng)理想化，為氣體交換及氣道纖毛清理功能打好基礎(chǔ)，使用連續(xù)的加溫霧化設(shè)備，將霧化氣體的加溫處理，使之形成非常小的，溫化的水顆粒，這種霧化后的水氣非常適合支氣管的吸收并減少痰量。而高流量可控則能夠調(diào)節(jié)濕化及溫化，滿足患者各階段的需求，依照患者實際情況進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)，減少濕化過度等情況的發(fā)生率，但是研究中A組患者所使用的方法卻并未增加恒溫設(shè)備，患者吸入的氣體為冷凝氣體，對呼吸道刺激性較大，痰痂形成率大。溫濕化效果不如B組、C組。B組患者所使用的方法并未增加可控設(shè)備，因此患者吸入的氣體為持續(xù)性的濕化溫化氣體。受外界溫度的影響波動大，在濕化的效果不如C組理想。

本研究顯示，機(jī)械通氣患者在通氣時可使用呼吸機(jī)上自帶的電熱恒溫蒸汽設(shè)備，非機(jī)械通氣患者只能依賴溫化濕化設(shè)備，患者使用連續(xù)加溫霧化與高流量可控氧療設(shè)備自帶警報，能夠減少或避免意外事件，經(jīng)過恒溫、可控后溫濕器自身的阻力及順應(yīng)性不會對患者呼吸道造成負(fù)面影響，文丘里可控閥能夠精確調(diào)控氧氣濃度，具有混合氣體流量大、流速快等優(yōu)勢，穩(wěn)定患者氧合指標(biāo)。

本研究顯示，C組患者的主觀感覺、花費，護(hù)士使用的時間成本均優(yōu)于B組、A組，C組氧療設(shè)備的面罩專門依照非機(jī)械通氣患者的頸部輪廓設(shè)計，弧度與患者頸部相貼，摘取便捷，舒適度強(qiáng)，另外面罩上有通氣孔，患者自我感受較好，文丘里可控裝置在使用過程中帶有自動報警裝置，安全可靠，能夠減少護(hù)理人員的監(jiān)測次數(shù)，降低使用時間成本及住院花費。

綜上所述，連續(xù)加溫霧化與高流量可控氧療能夠制造出顆粒較小的水顆粒，給予持續(xù)性加溫，這樣的方式適合支氣管的吸收并可稀釋痰液，避免痰痂在人工氣道壁上滯留，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改變患者的主觀感受，減少住院花費。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突