鐘鳳玲 甘海鷹 張春興

東莞市石排醫(yī)院普外科 523331

隨著醫(yī)學(xué)科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡在肝膽外科得到廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為腹部外科手術(shù)治療的首選方法之一〔1-2〕。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)是源于醫(yī)療照護失效模式與效應(yīng)分析的應(yīng)用，是目前臨床常用的、具有前瞻性的評估系統(tǒng)流程的方法，同時它也是一種全新的管理理念和質(zhì)量管理模式〔3-4〕。胃腸肝膽外科對臨床護理操作的要求高，大部分術(shù)后患者病情較重，身體各項機能低下，需要配合醫(yī)療工作，護理工作者在操作過程中具有重要作用，肝膽手術(shù)后攜T型引流管的操作作為影響肝膽疾病手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)，是護理的重中之重〔5〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市石排醫(yī)院2015年1月至2017年11月肝膽外科圍術(shù)期患者100例。其中男51例，女49例。采用隨機數(shù)字法分為兩組，其中干預(yù)組50例，女24例，男26例；平均年齡(56.25±10.23)歲。對照組男50例，女25例，男25例；平均年齡(52.48±9.63)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：①依從性強，愿意接受臨床研究；②符合肝膽手術(shù)的一般適應(yīng)證〔3〕；③20～70歲。排除標準：①惡性腫瘤；②<20歲或>70歲；③合并其他嚴重全身性疾??；④依從性差，不愿意接受該臨床研究。

1.2 護理干預(yù)方法

1.2.1對照組 由6名責任護士進行常規(guī)護理，術(shù)前進行手術(shù)風(fēng)險告知，給予常規(guī)護理，觀察是否有手術(shù)禁忌證，之后進行術(shù)前檢查。隨時監(jiān)測病情變化，手術(shù)完成之后，監(jiān)測患者的脈搏、體溫、呼吸、血壓等生命體征。

1.2.2干預(yù)組 使用HFMEA工具，具體內(nèi)容如下。1.2.2.1建立HFMEA小組 小組由總護士長1名、護士長1名、8名責任護士組成，HFMEA小組所有成員在進行風(fēng)險管理防范前均進行HFMEA相關(guān)知識的相關(guān)培訓(xùn)，小組對患者住院期間進行風(fēng)險管理。

1.2.2.2確定HFMEA 分析患者存在的風(fēng)險，HFMEA小組將可能與普外科肝膽手術(shù)相關(guān)的危險因素進行逐一分析、討論，確定流程，流程為:分析患者具體情況、分析患者可能存在的風(fēng)險因素、制訂預(yù)防措施、加強對患者的管理。將所有因素列出，失效模式即流程中每個步驟可能導(dǎo)致風(fēng)險問題。

患者不安全因素包括患者自身的因素和病房環(huán)境因素兩方面?；颊咦陨硪蛩匕挲g、患者病情、治療用藥。執(zhí)行分析：對患者當前功能鍛煉的調(diào)查顯示，存在如無法掌握功能鍛煉方法、不適當掌握鍛煉時間和強度等問題。 通過HFMEA列出流程中每個步驟的所有可能故障模式，然后找出列出的每種故障模式的所有可能原因。根據(jù)不安全因素對普外科肝膽手術(shù)患者失效模式進行分析，危險系數(shù)(RPN)，RPN是量化估計值，其與失效模式相關(guān)，與3個因素有關(guān)，發(fā)生可檢測性(D)、發(fā)生嚴重性(S)、發(fā)生可能性(O)三者的乘積，失效模式與效應(yīng)分析組成的小組對失效模式進行評分，共7個分值取平均，計算出危機值，每個危機因子計1～10分，根據(jù)可能性判定，1分為非常不可能發(fā)生，而10分是非常可能發(fā)生，3個危機因子的乘積計為危急值，危急值為1分～1 000分，分值越大其失效效應(yīng)的影響也越大，分值越高表示危險程度越高，見表1。

表1 失效模式下各危險因素出現(xiàn)的原因、風(fēng)險系數(shù)及改善方案

1.2.2.3制定預(yù)防措施 針對以上不安全因素，根據(jù)失效模式進行分析，HFMEA小組制訂的預(yù)防措施主要包括①對患者的家屬及其護理人員進行健康教育，告知患者注意事項，應(yīng)用HFMEA工具幫助患者管理各項生理活動與功能。②注重患者的日常護理，幫助患者保持口腔清潔，患者術(shù)后臥床期間需要減輕胃腸道壓力，減輕傷口的疼痛盡可能讓患者保持良好的生理性舒適度，改善感官感受。③與患者溝通，使患者對病情有充分了解，減輕患者焦慮等不良情緒，告知患者可能存在的風(fēng)險、術(shù)中和術(shù)后注意事項，介紹手術(shù)方式。④加強患者的用藥管理，部分服藥常常不定時、不定量，并且因其肝腎功能減退，有時容易出現(xiàn)藥物蓄積中毒的情況，護理人員及時送藥并監(jiān)督患者服藥，避免患者因服藥不當而出現(xiàn)跌倒事件。

1.2.2.4護理實施細則 ①介紹T型引流管的必要性和重要性、維護T型引流管的相關(guān)知識及技巧；告知其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣的重要性，保持管道清潔干燥，避免淋浴;如果需要淋浴，可以用保鮮膜或一次性肛門袋保護管道，以防止被淋濕;護理操作遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，導(dǎo)管連接和分離應(yīng)使用2%碘伏噴嘴，插入管周圍應(yīng)定期消毒，更換無菌敷料。②心理護理：術(shù)前，護理人員與患者及家屬進行溝通，使其能夠充分了解治療的原則和效果，并說明臨床治療的成功率。通過實證列舉，介紹治療過程、術(shù)中及術(shù)后注意事項，耐心回答患者及其家屬提出的問題，并認真執(zhí)行相關(guān)的通知制度，以增強患者克服疾病的信心，聽取患者術(shù)后反饋，鼓勵患者積極開展康復(fù)訓(xùn)練，并使其盡快恢復(fù)正常生理活動。③環(huán)境和社會關(guān)懷：加強病房管理，保持病房安靜，滿足患者的舒適需求，營造溫馨和諧的醫(yī)院環(huán)境。護理人員應(yīng)獲得患者家屬和社會的支持，每周建立一個建議箱，總結(jié)患者及其家屬提出的護理干預(yù)工作的意見和建議，做好及時反饋工作。④出院指導(dǎo)和健康教育：醫(yī)務(wù)人員為患者提供出院指導(dǎo)，同時對患者護理滿意度進行調(diào)查，建立健康促進系統(tǒng)，給患者發(fā)放健康教育手冊，及時詢問患者在家的情況，及時指導(dǎo)患者運動、營養(yǎng)、用藥、血糖及血壓監(jiān)測等;每月開展患者協(xié)會，為患者及其家屬開展相關(guān)的健康教育。

1.3 觀察指標

①比較兩組并發(fā)癥，包括引流管堵塞、傷口愈合情況〔5〕、引流管感染等。②比較兩組護理滿意度，采用該院自制的護理滿意度問卷于患者出院時進行填寫，包括非常滿意、比較滿意、一般、滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意+比較滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。③比較切口愈合情況，包括Ⅰ期愈合，愈合不良、及切口感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析。采用χ2、t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管道并發(fā)癥對比

干預(yù)組T型引流管管道堵塞率低于對照組(均P<0.05)，兩組T型引流管管道感染、其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組管道并發(fā)癥比較(n)

2.2 兩組護理滿意度比較

干預(yù)組對護理感到滿意人數(shù)多于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者切口愈合情況比較

兩組術(shù)后切口感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組切口愈合情況比較(n)

3 討論

臨床實踐表明，普外科肝膽手術(shù)已成為治療肝膽疾病的重要手段〔6〕。肝膽手術(shù)術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用HFMEA，可對患者的術(shù)后康復(fù)進行管理，可通過各個學(xué)科團隊工作促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進。該科室通過風(fēng)險分析和前瞻性風(fēng)險報告，將醫(yī)療機構(gòu)績效報告作為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，并將其作為重要風(fēng)險管理工具，提升護理質(zhì)量〔7-8〕。

臨床應(yīng)加強對肝膽手術(shù)患者術(shù)前原發(fā)病的治療與護理工作，常見的術(shù)后癥狀如麻醉和手術(shù)刺激，術(shù)前和術(shù)后禁食等需要改變身體的因素都可引起內(nèi)源性胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如惡心，腹脹，便秘等〔9〕。由于腸道無力、抑制時間過長、易造成胃腸黏膜的屏障功能改變，導(dǎo)致腸道黏膜破壞，腸道菌群的失調(diào)、黏膜充血水腫、甚至出血，激活粒細胞等炎性細胞因子的釋放，易誘發(fā)急、慢性炎癥〔10〕。本研究結(jié)果顯示，實施HFMEA模式后干預(yù)組T型引流管管道堵塞率、護理滿意度優(yōu)于對照組明顯增加。護理人員應(yīng)了解患者的心理情況，加強醫(yī)護人員與患者之間的溝通交流，形成良好的護患關(guān)系，促進護理服務(wù)質(zhì)量的提高〔11-12〕。鼓勵患者及家屬積極配合醫(yī)護人員的工作，讓其了解管道操作的作用和常見的知識，有利于患者的早日康復(fù)，醫(yī)護人員及時處理各項并發(fā)癥，增強患者及家屬對醫(yī)護人員的信心，使操作過程能夠更加的完善，從而促進術(shù)后的康復(fù)〔13-14〕。有研究表明，臨床上的風(fēng)險事件大多發(fā)生在護理工作中，一半以上的風(fēng)險事件通過風(fēng)險管理是可以避免的，這就需要在工作中建立有效的護理風(fēng)險管理機制，盡可能地規(guī)避護理風(fēng)險，從而保障患者安全〔15〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突