陳曉蓉

當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院骨一科 444100

骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)形成臨床較常見(jiàn)〔1〕，其形成機(jī)理與術(shù)后血液流速慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈損傷有關(guān)〔2〕，其中血液流速慢、血液高凝狀態(tài)是骨科手術(shù)后下肢靜脈血栓形成主要原因〔3〕。集束化護(hù)理在我國(guó)開(kāi)展較晚，屬于一種較新型的護(hù)理方法。集束化護(hù)理含義是護(hù)理人員基于現(xiàn)有護(hù)理、疾病大數(shù)據(jù)，使用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行一系列有效的護(hù)理措施〔4〕，主要目的是為患者提供醫(yī)院當(dāng)前最優(yōu)護(hù)理方案，以減少護(hù)理問(wèn)題，提升護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度。有研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理對(duì)下肢手術(shù)患者生活質(zhì)量、下床活動(dòng)時(shí)間有明顯價(jià)值，但對(duì)骨科手術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防價(jià)值尚不明確〔5〕。本文擬探討DVT集束化護(hù)理對(duì)骨科手術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)骨科手術(shù)DVT護(hù)理，包括術(shù)前骨科健康知識(shí)宣教、DVT護(hù)理指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理教育，術(shù)中密切配合，術(shù)后密切觀察凝血情況、積極指導(dǎo)下床活動(dòng)、巡查及監(jiān)督用藥、疼痛護(hù)理等。干預(yù)組患者接受DVT集束化護(hù)理干預(yù)：①成立集束化護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任集束化護(hù)理小組長(zhǎng)，制定具體的護(hù)理管理制定、責(zé)任管理制度等。對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，講解集束化護(hù)理的意義、作用、措施等；介紹DVT形成機(jī)制、危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施；明確小組成員責(zé)任、患者信息共享等。②評(píng)估患者DVT危險(xiǎn)程度。護(hù)理人員在患者入院后立即到位，密切觀察患者面部表情、下肢血運(yùn)情況，術(shù)后積極、主動(dòng)評(píng)價(jià)患者DVT形成危險(xiǎn)性，盡可能排除危險(xiǎn)因素。③心理指導(dǎo)。心理指導(dǎo)及干預(yù)貫穿整個(gè)骨科手術(shù)圍術(shù)期。術(shù)前心理干預(yù)主要是緩解患者對(duì)手術(shù)、疼痛的負(fù)性心理。告知患者因擔(dān)心手術(shù)效果、疼痛程度所產(chǎn)生的焦慮、抑郁心理是一種常見(jiàn)的心理反應(yīng)。不良心理狀態(tài)會(huì)影響手術(shù)時(shí)間，甚至?xí)绊懯中g(shù)效果，增加痛感，引起惡性循環(huán)。鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中疑惑、擔(dān)憂、恐懼、焦慮、抑郁等心理，積極指導(dǎo)患者采用交談法、冥想法、注意力轉(zhuǎn)移法改善不良心理。積極指導(dǎo)患者采用心理暗示法樹(shù)立健康心理，提高治療依從性。④健康知識(shí)宣教。健康知識(shí)宣教主要在術(shù)前進(jìn)行，術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況不斷重復(fù)及深化。術(shù)前選擇一合適時(shí)間采用“集中宣教法”、“一對(duì)一宣教法”向患者講解手術(shù)原理、預(yù)期效果。指導(dǎo)患者熟悉及實(shí)行臥床大小便，掌握各種功能鍛煉方法，明確盡早下床互動(dòng)對(duì)預(yù)防DVT重要性。告知患者禁止吸煙，吸煙會(huì)增加DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者積極使用高纖維食物，保持大便通暢通。進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，內(nèi)容包括高抬腿(患側(cè))，保持患肢外展中立位，預(yù)防DVT。適當(dāng)補(bǔ)充體液，避免脫水。監(jiān)督患者進(jìn)行功能鍛煉，在骨折固定情況盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)不能自主活動(dòng)的患者由護(hù)理人員或家屬自患者患側(cè)跟腱起自下而上比較魚(yú)肌、腓腸肌進(jìn)行擠壓活動(dòng)。⑤DVT預(yù)防及疼痛干預(yù)。遵醫(yī)給予間歇充氣壓力泵、彈力襪、皮下注射低分子肝素等預(yù)防或治療DVT。干預(yù)DVT期間必須重視患者舒適性。以予間歇充氣壓力泵干預(yù)為例，護(hù)理人員在對(duì)患者大腿、小腿、踝部進(jìn)行充氣施壓時(shí)，壓力值應(yīng)控制在45、30、20 mmHg，密切監(jiān)測(cè)患者下肢血流速度。較好的疼痛護(hù)理能提高預(yù)防DVT效果。護(hù)理人員指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，提高疼痛閾值。遵醫(yī)給予止痛治療等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

一般指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后12 h疼痛、住院時(shí)間。術(shù)后12 h疼痛情況參考視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)。術(shù)后由專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)患者熟悉評(píng)價(jià)原則，術(shù)后12 h擇一安靜環(huán)境進(jìn)行評(píng)價(jià)。下肢周徑、下肢血流速度：分別在術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d使用采用標(biāo)準(zhǔn)軟尺測(cè)量患者患肢周徑及使用多普勒超聲檢測(cè)患者患肢血流速度。DVT發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況。并發(fā)癥：隨訪3個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。護(hù)理滿(mǎn)意度：患者出院前1 d由護(hù)理人員指導(dǎo)患者使用骨科自制護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意情況。評(píng)價(jià)表共有20大項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分為2～3分單項(xiàng)目，選項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意，護(hù)理總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總?cè)藬?shù)×100%。例：您對(duì)本次護(hù)理服務(wù)中護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度感到{}。1.非常滿(mǎn)意、2滿(mǎn)意、3不滿(mǎn)意?；颊邔⑦x項(xiàng)代碼填寫(xiě)至{}。評(píng)價(jià)完成后由專(zhuān)業(yè)人員回收，獨(dú)立統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標(biāo)比較

干預(yù)組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后12 h疼痛評(píng)分、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后患肢下肢周徑比較

干預(yù)組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d下肢周徑小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后患肢下肢周徑比較

2.3 兩組患者術(shù)后患肢血流速度比較

干預(yù)組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d血流速度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后患肢血流速度比較

2.4 兩組患者DVT發(fā)生情況比較

干預(yù)組患者DVT發(fā)生1例(2.00%)低于對(duì)照組的9例(18.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.040，P<0.05)。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組患者并發(fā)癥發(fā)生總率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.6 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較〔n(%)〕

3 討論

骨科下肢靜脈血栓形成危險(xiǎn)性較大，嚴(yán)重影響患者患肢康復(fù)，不利于手術(shù)效果〔7〕。骨科下肢手術(shù)患者長(zhǎng)期臥床休息，肢體活動(dòng)減少〔8〕，以致血液循環(huán)減慢，下肢靜脈回流減少；同時(shí)術(shù)后患者受疼痛影響，長(zhǎng)期不變換體位〔9〕，導(dǎo)致DVT形成。有報(bào)道認(rèn)為，肢體功能障礙是造成血流速度減慢、DVT形成的原因之一。骨科下肢手術(shù)患者患肢功能受限，缺少主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可造成血流減緩〔10〕，從而增加DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。積極、有效進(jìn)行護(hù)理干預(yù)是預(yù)防DVT主要途徑。目前骨科下肢手術(shù)預(yù)防DVT常規(guī)護(hù)理包括一般護(hù)理及特殊護(hù)理。一般護(hù)理主要包括叮囑患者臥床休息、抬高患肢、避免排便用力、增加巡視、每日測(cè)量患者周徑等。特殊護(hù)理包括溶栓〔11〕?？鼓o(hù)理、肺栓塞護(hù)理等。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理只能處理一些簡(jiǎn)單、常見(jiàn)問(wèn)題，無(wú)法有效處理一些風(fēng)險(xiǎn)性較大的護(hù)理問(wèn)題〔12〕。Ward等〔13〕研究認(rèn)為，常規(guī)護(hù)理在預(yù)防術(shù)后DVT形成、減少DVT形成風(fēng)險(xiǎn)上的價(jià)值有待提高。DVT集束化護(hù)理是一種較新型的護(hù)理方法，其理念基于DVT護(hù)理循證，使用一系列已經(jīng)被證實(shí)安全、有效的護(hù)理干預(yù)措施來(lái)處理及預(yù)防DVT。吳函書(shū)等〔14〕研究認(rèn)為，骨科集束化護(hù)理所采用的連續(xù)性、綜合性的護(hù)理干預(yù)措施在提升患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)上的價(jià)值優(yōu)于單體執(zhí)行護(hù)理措施。另有研究發(fā)現(xiàn)，DVT集束化護(hù)理模式下護(hù)理人員對(duì)患者更加積極主動(dòng)，患者更愿向護(hù)理人員反映問(wèn)題，征求意見(jiàn)〔15〕。

本文研究結(jié)果提示，DVT集束化護(hù)理能減少患者住院時(shí)間及手術(shù)疼痛，促使患者盡快下床活動(dòng)，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)患者康復(fù)，預(yù)防因疼痛引起的DVT。干預(yù)組患者患肢下肢周徑、血流速度較佳，說(shuō)明DVT集束化護(hù)理具有改善對(duì)骨科手術(shù)后患者下肢周徑、促進(jìn)患肢血液流速的多重作用。同時(shí)，本組患者DVT較少，僅8%的患者出現(xiàn)DVT，證實(shí)DVT集束化護(hù)理對(duì)骨科手術(shù)后下肢靜脈血栓有較好的預(yù)防價(jià)值。分析并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞、下肢水腫、感染情況少，提示DVT集束化護(hù)理能降低骨科手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最后，96%干預(yù)組的患者對(duì)本次護(hù)理服務(wù)質(zhì)量感到滿(mǎn)意，僅非常滿(mǎn)意度患者就占總?cè)藬?shù)的86%，這也證實(shí)DVT集束化護(hù)理在提高骨科護(hù)理滿(mǎn)意度方面有作用。

綜上所述，DVT集束化護(hù)理對(duì)骨科手術(shù)患者有價(jià)值，主要表現(xiàn)在可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥、DVT形成風(fēng)險(xiǎn)、提高護(hù)理滿(mǎn)意度、促進(jìn)患者康復(fù)方面。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突