■本刊綜合

【治療實例】

上海第十人民醫(yī)院呼吸科在國內(nèi)首批啟用支氣管熱成形術治療難治性哮喘，56歲的趙女士是第一個“吃螃蟹”的人。她有多年哮喘病史，深受哮喘折磨，為控制病情一直使用多種藥物以及激素，反復的入院出院消耗了她大量的金錢和時間，生活質(zhì)量也逐步降低。盡管如此，病情仍時有反復，每隔幾個月就要住院治療一次，生活質(zhì)量極差。

對于此類難治性哮喘，代表國際前沿技術的支氣管熱成形術能夠有效改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。由于采用局部麻醉，患者痛苦小，操作完成后僅短暫觀察后即可出院。

術后，趙女士收獲了滿意的療效，生活質(zhì)量顯著改善，她終于在春暖花開的春季舒暢地呼了一口氣。

哮喘是世界上最常見的慢性病之一，全球哮喘患者至少有3億。然而，仍有超過1500 萬患者深陷重癥哮喘的泥潭。常規(guī)劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效β2 受體激動劑（LABA）難以控制這類人群的哮喘發(fā)作，往往需要聯(lián)合應用口服激素、白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）、茶堿、長效抗膽堿能藥物（LAMA）等。

支氣管熱成形術（B T）也是重癥哮喘治療領域的新寵。這是一種非藥物治療手段，通過支氣管鏡插入射頻導管，對氣道平滑肌進行射頻消融。B T的安全性及有效性已經(jīng)得到多項RCT研究證實，全球哮喘創(chuàng)議委員會指出，可將其用于重癥哮喘患者的第5級治療。

支氣管熱成形術

應用支氣管熱成形術治療難治性哮喘是藥物治療的一種補充，主要用于藥物治療效果不好的患者。目前這項技術還是一項比較新的技術，在推廣的過程中需要非常謹慎的態(tài)度?，F(xiàn)在我國很多省市的中心醫(yī)院都具備這項手術的條件，目前來說這項技術的開展非常順利。而且支氣管熱成形術是非常安全的，關于其安全性的一些影響因素，包括以下幾個方面。

1.選擇具有適應證的患者

首先一定要選擇具有適應證的患者進行手術。這項技術只適合哮喘患者，其他呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管擴張癥、慢阻肺等都不適合。而哮喘患者中也只適合重度哮喘患者，術前一定要進行認真評估。另外，還要看患者是否合并其他疾病，如果暫時條件不允許，應該勸導患者先經(jīng)過治療再考慮手術。

2.手術操作

在進行手術操作時，操作人員應熟悉解剖結構，一方面要做得充分，所有的支氣管都要做到，另一方面要避免重復做，重復做可能會加重支氣管黏膜的損傷。

3.圍手術期管理

圍手術期管理包括術前管理、術中操作和術后管理，每一個階段都非常重要。

術后管理尤其重要，術后3周內(nèi)，尤其是第一周內(nèi)，出現(xiàn)不良反應的概率是最高的?；颊呖沙霈F(xiàn)咳嗽，咳痰量增加；個別患者可能出現(xiàn)支氣管黏膜水腫，也可能會有輕微的支氣管收縮，出現(xiàn)喘鳴音；有的患者有黏膜損傷，會出現(xiàn)痰中帶血。還有極少數(shù)患者可能會合并感染，發(fā)生率很低。

術后反應

術前會與患者溝通，如果術后出現(xiàn)一些輕微的癥狀，如咳嗽、少量咳痰等，一般不需要特別處理，如果痰量增加明顯且發(fā)黃，可以口服一些抗菌藥來預防感染。

如果痰量很多，鼓勵患者把痰咳出去，可以通過拍背、濕化環(huán)境等方法，也可以應用一些祛痰藥物。痰排出不暢容易繼發(fā)感染，也會堵塞支氣管，甚至可能導致肺不張等嚴重后果。

術后患者需要檢測一下峰流速，并與術前作對比。一般術后所有患者的峰流速值都會短暫下降，如果下降幅度在正常范圍可不作處理，如果下降明顯則需要加用藥物，就是哮喘的治療用藥，這對預防并發(fā)癥也有益。

哪些難治性哮喘患者適合做

我國批準適合支氣管熱成形術的患者是18歲以上的重度持續(xù)性哮喘患者。也就是說，哮喘先要經(jīng)過充分的藥物治療，如果控制不好，才是支氣管熱成形術的適應人群。

具體到每一個患者來說，到底適不適合做手術，還要看其自身的各方面條件，目前國際上還沒有嚴格統(tǒng)一的標準。國內(nèi)外在這方面都做了很多研究，例如一項全球多中心研究中，認為肺功能必須達到第一秒用力呼氣容量65%以上才可以進行手術，但實際臨床上我們的重度患者中，低于這個標準的占了三分之一，手術后并沒有出現(xiàn)風險增加、安全性降低的問題。所以，能不能做支氣管熱成形術，還要根據(jù)患者的具體情況具體分析，制訂個體化的治療方案。

哪些難治性哮喘患者不適合做

當患者哮喘急性發(fā)作時，因為痛苦所以求醫(yī)的心情是最迫切的，但是這并不是做支氣管熱成形術的最好時機。

支氣管熱成形術應在非急性發(fā)作期來做，并且要求患者沒有氣喘、咳嗽、憋氣等癥狀，處于相對較好的身體狀態(tài)。肺功能也要求達到個人歷史最好水平。這項手術是一種擇期手術，不像急診手術，所以要在個人最佳狀態(tài)下做，做時的狀態(tài)越佳，術后發(fā)生不良反應、不良事件的風險就越低。

一般情況下，近一個月內(nèi)有急性呼吸道感染的要避免手術，具體情況醫(yī)生還會來評估。

有出血性疾病或服用影響凝血的藥物的患者要非常謹慎，或停用藥物，經(jīng)過觀察后再決定是否能做手術。

安裝心臟起搏器等植入性生理裝置的患者，一般是不適合做支氣管熱成形術手術的，因為射頻治療可能會影響生理裝置的工作。