何琳

肺炎是兒童常見的呼吸道感染性疾病，也是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的主要原因，對(duì)患兒、家庭及公共衛(wèi)生資源帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是一種兒童常見的社區(qū)獲得性肺炎，呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頑固性咳嗽及喘息癥狀為主，MPP不僅影響患兒呼吸系統(tǒng)還對(duì)全身多個(gè)臟器產(chǎn)生損害[1-2]。近年來(lái)，有研究報(bào)道小兒肺炎支原體肺炎發(fā)病率逐漸上升且合并細(xì)菌、病毒等混合感染趨勢(shì)上升，混合感染對(duì)小兒肺炎支原體肺炎的診斷和治療產(chǎn)生一定干擾[3-4]。因此，本研究對(duì)我院收治的100例肺炎支原體肺炎患兒臨床資料進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，探討肺炎支原體肺炎患兒發(fā)生混合感染的特點(diǎn)及影響其預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年12月我科收治的100例確診肺炎支原體肺炎患兒為研究對(duì)象，MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]。根據(jù)預(yù)后情況分組，其中預(yù)后良好58例患兒設(shè)為預(yù)后良好組，預(yù)后不良42例患兒設(shè)為預(yù)后不良組。納入條件：均為肺炎支原體肺炎患兒，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定患兒血清肺炎支原體特異性抗體IgM（MP-IgM）滴度≥1:160；對(duì)患兒細(xì)菌痰培養(yǎng)、呼吸道病原體IgM聯(lián)檢、氣道分泌物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)合并其他細(xì)菌、病毒等混合感染；入院后均給予常規(guī)綜合治療及護(hù)理（阿奇霉素抗感染，同時(shí)給予解熱、祛痰、平喘、霧化等對(duì)癥治療），均遵醫(yī)囑；病歷資料完整，且均為首次感染；隨訪記錄資料完整。排除條件：伴有肺結(jié)核、肺部腫瘤等其他呼吸系統(tǒng)疾??；伴有全身性感染性疾??；伴有基礎(chǔ)性疾??；有長(zhǎng)期服用免疫抑制劑病史或者先天性免疫功能不全或低下。其中男54例，女46例。年齡12個(gè)月~12歲，平均7.64±1.31歲。

1.2 方法

1.2.1 病史資料收集 詳細(xì)收集患兒入院后病史資料，包括起病后癥狀、體征及檢查結(jié)果，其中詳細(xì)記錄患兒血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、胸部X線片等各項(xiàng)檢查結(jié)果，有無(wú)各種先天性疾病病史、重大手術(shù)史、反復(fù)呼吸道感染及哮喘等病史，以及起病后詳細(xì)治療情況、治療反應(yīng)等臨床信息以及疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。

1.2.2 預(yù)后判定及分組 經(jīng)過(guò)常規(guī)綜合治療后，在患兒出院對(duì)治療療效進(jìn)行判斷：患兒感染相關(guān)的癥狀、體征消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果均恢復(fù)至正常為臨床治愈，明顯改善為臨床好轉(zhuǎn)，以上兩種記為預(yù)后良好；患兒癥狀、體征改善不明顯或加重，或者患兒治療好轉(zhuǎn)出院但出院后1年內(nèi)發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，或者患兒病情無(wú)好轉(zhuǎn)而自動(dòng)離院，或者患兒治療失敗死亡，以上記為預(yù)后不良。

1.2.3 調(diào)查方法 綜合臨床經(jīng)驗(yàn)及參考相關(guān)文獻(xiàn)，整理可能影響患兒預(yù)后的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示，年齡<6歲、病程≥7 d、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≥7 d、血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、合并循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、≥3個(gè)并發(fā)癥、未早期使用糖皮質(zhì)激素是影響肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預(yù)后不良的相關(guān)因素（P<0.05），見表1。

表1 肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預(yù)后的單因素分析

續(xù)表

2.2 肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

將肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預(yù)后情況作為因變量，年齡<6歲、病程≥7 d、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≥7 d、血紅蛋白<90 g/L、白蛋白＜30 g/L、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、合并循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥、合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、≥3個(gè)并發(fā)癥、未早期使用糖皮質(zhì)激素作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型結(jié)果顯示，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≥7 d、C-反應(yīng)蛋白≥40 mg/L、降鈣素原≥10 μg/L、未早期使用糖皮質(zhì)激素是肺炎支原體肺炎患兒混合感染預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表2 肺炎支原體肺炎發(fā)生混合感染患兒預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎支原體肺炎是兒童呼吸系統(tǒng)常見疾病，也是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見類型，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。肺炎支原體屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，因此對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素固有耐藥，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素較敏感。肺炎支原體可定位于纖毛之間，對(duì)粘液纖毛清除和吞噬細(xì)胞吞噬作用產(chǎn)生損害；還可產(chǎn)生活性氧、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素、脂蛋白等誘發(fā)細(xì)胞毒性效應(yīng)，對(duì)呼吸道上皮組織造成損傷；除此之外肺炎支原體誘發(fā)的免疫反應(yīng)不僅對(duì)肺部產(chǎn)生炎性損傷還會(huì)對(duì)肺外組織造成損害，故容易出現(xiàn)各種肺外并發(fā)癥[6]。小兒肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽多見，頑固性咳嗽是其癥狀的一大特點(diǎn)。

機(jī)體感染支原體后，自身免疫力大大下降，加上支原體損傷氣道黏膜和黏液、纖毛清除系統(tǒng)，因此支原體肺炎患兒常伴混合感染[3-4]。既往臨床醫(yī)師認(rèn)為支原體肺炎屬于自限性疾病且對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，經(jīng)過(guò)積極治療效果較好。但近年來(lái)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有較多支原體肺炎患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳，仍然出現(xiàn)持續(xù)高熱，實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部X線片顯示仍有感染征兆，合并多種肺外并發(fā)癥，將一系列相似臨床表現(xiàn)歸納總結(jié)，稱之為難治性肺炎支原體肺炎[7]?；旌细腥臼且饍和y治性肺炎支原體肺炎的重要因素之一，會(huì)使患兒發(fā)熱時(shí)間延長(zhǎng)，全身炎癥性反應(yīng)加重，肺內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率增加[8-10]。因此，需要積極探索影響混合感染MPP預(yù)后的相關(guān)因素，施展相應(yīng)措施改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，100例發(fā)生混合感染的MPP患兒經(jīng)過(guò)常規(guī)綜合治療后，其中預(yù)后良好58例，占58.00%；預(yù)后不良42例，占42.00%。多因素Logistic回歸分析顯示，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≥7 d、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、未早期使用糖皮質(zhì)激素是MPP發(fā)生混合感染患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

發(fā)熱是機(jī)體抵抗炎癥的一種表現(xiàn)，肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，通常經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素積極治療，癥狀可緩解消失，但若合并其他病原微生物感染，使得患兒熱程延長(zhǎng)[3]。通常發(fā)熱程度、熱型、熱程對(duì)判斷疾病轉(zhuǎn)歸有一定提示作用，患兒發(fā)熱持續(xù)不退，說(shuō)明機(jī)體炎癥反應(yīng)沒(méi)有較好控制，通常提示預(yù)后不佳。對(duì)于發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≥7 d的MPP患兒，要進(jìn)行混合感染的相關(guān)檢查，且對(duì)發(fā)熱采取必要的退熱治療和護(hù)理。護(hù)理人員可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫措施對(duì)患兒逐漸降溫，防止虛脫，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應(yīng)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖；若患兒大量出汗，要及時(shí)更換衣物，防止受涼；指導(dǎo)患兒起床后、飯后、睡前及時(shí)漱口，防止繼發(fā)感染；由于體溫升高會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生大量消耗，要指導(dǎo)患兒多臥床休息，及時(shí)補(bǔ)充水分；若發(fā)燒嚴(yán)重，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)服用退燒藥物。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，能快速、及時(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)機(jī)體感染的發(fā)生，其水平是判斷機(jī)體是否發(fā)生感染的重要指標(biāo)之一[11]。正常人群體內(nèi)CRP水平較低，但在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)其明顯升高。疾病緩解或控制后，CRP會(huì)迅速下降，且下降幅度與組織損傷修復(fù)程度呈正相關(guān)。因此，臨床上通常使用 CRP 作為診斷感染性疾病，并作為判斷治療效果重要指標(biāo)。已有研究表明，CRP在MPP患兒診療和判斷預(yù)后方面的重要作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組CRP≥40 mg/L頻率明顯高于預(yù)后良好組，CRP是混合感染MPP患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，部分研究將CRP≥40 mg/L作為判斷難治性肺炎支原體肺炎的指標(biāo)之一[13]，這一點(diǎn)也與混合感染是導(dǎo)致難治性肺炎支原體肺炎的因素之一觀點(diǎn)相呼應(yīng)。PCT是一種糖蛋白，作為判斷細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，正常血液中幾乎檢測(cè)不到PCT，細(xì)菌感染時(shí)PCT水平明顯上升且PCT含量與感染嚴(yán)重程度及預(yù)后都有相關(guān)性[11,14]。研究發(fā)現(xiàn)，單純MPP患兒與正常健康兒童相比PCT濃度無(wú)明顯差異，但混合感染MPP患兒PCT濃度明顯上升，難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一為PCT≥0.13 ng/ml[10]。秦海燕[15]研究顯示患兒血清PCT水平聯(lián)合CRP、IgM、IgG檢測(cè)結(jié)果可以早期判斷感染類型及炎癥反應(yīng)情況，且可以通過(guò)PCT水平判斷患兒預(yù)后情況。因而在臨床上要加強(qiáng)對(duì)MPP患兒的CRP、PCT檢測(cè)，若出現(xiàn)CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L，要高度懷疑發(fā)生混合感染。

混合感染MPP患兒因?yàn)槎嘀夭≡w入侵，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，對(duì)肺內(nèi)外組織均造成損害，可引起循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身多臟器受損[3]。糖皮質(zhì)激素能夠調(diào)劑免疫、抑制炎癥，因此能減輕肺損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征[16]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)及時(shí)、適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能改善MPP患兒發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，改善氣道高反應(yīng)性，促進(jìn)肺部滲出病灶吸收，減少全身炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生。有研究表明[17]，阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能夠降低相關(guān)炎癥因子水平（IL-6、hs-CRP 、TNF-α ），并且能提高機(jī)體免疫球蛋白水平（IgG、IgA、IgM）。肺炎支原體對(duì)支氣管上皮細(xì)胞、纖毛造成損傷，致使分泌物排出受阻，而纖毛受損又對(duì)局部毒素清理造成不利影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致支氣管黏膜糜爛、分泌物受阻、塑形性痰栓形成等，可能導(dǎo)致肺不張、閉塞性氣管炎發(fā)生[14,16,18]。護(hù)理人員要指導(dǎo)患兒有效咳嗽，及時(shí)更換體位，協(xié)助拍背、翻身等，遵醫(yī)囑采用霧化吸入等措施稀釋痰液或用吸痰器將痰液吸出，密切觀察病情變化，觀察是否出現(xiàn)呼吸急促、口周發(fā)紺等癥狀，若有異常，及時(shí)告知醫(yī)生處理。

綜上所述，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≥7 d、CRP≥40 mg/L、PCT≥10 μg/L、未早期使用糖皮質(zhì)激素是發(fā)生混合感染MPP患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐中應(yīng)及時(shí)關(guān)注肺炎支原體患兒病情演變，施展相應(yīng)臨床決策。