郭玉珠 黃爽

有研究數(shù)據(jù)顯示[1]，2型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)高出非糖尿病患者30%~50%，而我國(guó)2型糖尿病患病率超過10%，糖尿病患者數(shù)量居全球首位[2]。糖尿病除極易誘發(fā)各種血管疾病外，對(duì)骨骼系統(tǒng)損傷嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2/3糖尿病患者存在骨密度(BMD)下降[3]，而糖尿病與骨質(zhì)疏松(OP)密切相關(guān)，OP是老年T2DM患者常見的慢性并發(fā)癥[4]。此外，修雙玲等Meta分析發(fā)現(xiàn)[5]，T2DM合并OP是臨床并發(fā)、易發(fā)骨折的全身性代謝性骨病，損害骨顯微結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)骨脆性，降低骨量，是導(dǎo)致骨折率與致殘率高發(fā)的重要原因[6]。但T2DM合并OP患者早期常無(wú)任何癥狀，易被忽視，直至病程發(fā)展至中后期，產(chǎn)生骨折、畸形、骨骼疼痛等癥狀[7]，若不盡早治療，待發(fā)生骨質(zhì)疏松，會(huì)產(chǎn)生無(wú)法逆轉(zhuǎn)的危害。鑒于此，本研究探討老年T2DM患者并發(fā)OP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—2019年12月在醫(yī)院接受住院治療的201例老年T2DM患者為研究對(duì)象，男129例，女72例；年齡62~82歲，平均71.52±5.07歲。納入條件：符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[8]內(nèi)有關(guān)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查，且積極配合療護(hù)。排除條件：合并嚴(yán)重器質(zhì)功能不全、腫瘤疾病；合并甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等原發(fā)性疾病、骨代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；近6個(gè)月內(nèi)服用皮質(zhì)類固醇激素、維生素D或鈣劑等；合并糖尿病酮癥酸中毒等相關(guān)并發(fā)癥；非T2DM所致OP。其中85例患者并發(fā)OP作為病例組，未并發(fā)OP患者116例作為對(duì)照組。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

調(diào)查內(nèi)容：①基本資料包括性別、年齡、BMI、吸煙史、是否貧血等；②病情資料包括糖尿病病程、低握力、是否有維生素D代謝異常等；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括糖化血紅蛋白（HbA1C）、血肌酐（SCr）水平、血磷（P）、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)。④指標(biāo)檢測(cè)與評(píng)估包括低握力診斷標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室HbA1C、SCr、P以及ASMI測(cè)定。其中低握力診斷參考亞洲肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，若女性<18 kg，男性<26 kg，則可判定為握力低；使用ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1C）、血肌酐（SCr）水平、血磷（P）；采用雙能X線吸收儀測(cè)定患者骨密度與肌肉質(zhì)量，首先計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)=雙上肢骨骼肌質(zhì)量(kg)+雙下肢骨骼肌質(zhì)量(kg)，接著計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)=ASM(kg)/身高(m)的平方[10]，最終以肌肉含量減少診斷截值為ASMI男性<7.18 ,女性<5.73作為判定依據(jù)；是否貧血評(píng)判[11]：根據(jù)WHO貧血成人判定標(biāo)準(zhǔn)若女性Hb<120 g/L，男性Hb<130 g/L判定為貧血。

1.3 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：存在以下任一狀況可判定為T2DM：隨機(jī)血糖水平≥11.1 mmol/L；FPG≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。

1.4 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[13]：使用雙能X線吸收法(DXA)測(cè)定T值，若>-1代表骨量正常，-1≤T值≤-2.5代表骨量減少，<-2.5判定為骨質(zhì)疏松癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析時(shí)，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年T2DM患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、握力水平、吸煙史、ASMI、血磷濃度、維生素D代謝異常、貧血是影響老年T2DM患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的因素（P<0.05），見表1。

表1 影響老年2型糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的單因素分析

2.2 影響老年2型糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的多因素Logitic回歸分析

多因素Logitic回歸分析顯示，年齡≥75歲、低握力、HbA1c≥7.5%、女性、ASMI、貧血是影響老年T2DM患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的因素（P<0.05），見表2。

表2 影響老年2型糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的多因素Logitic回歸分析

3 討論

有研究表明[14]，T2DM合并OP發(fā)病率超過60%，同時(shí)患多項(xiàng)慢性病會(huì)加速OP的發(fā)展進(jìn)程，增加骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。概括多項(xiàng)指南與證據(jù)，總結(jié)并發(fā)OP機(jī)制，可歸為如下4點(diǎn)[15]：①T2DM患者血糖控制欠佳，骨細(xì)胞活性與骨形成轉(zhuǎn)化降低，骨密度減少；②長(zhǎng)期偏高血糖致使維生素D代謝異常，影響骨代謝；③T2DM后期多飲食或體重異常、合并腎病等增加尿液排出鈣質(zhì)，易誘發(fā)低鈣血癥；④T2DM基因序列特定位點(diǎn)過度表達(dá)使低密度脂蛋白受體活性提升，代謝異常；⑤T2DM與OP復(fù)雜關(guān)系，骨形成與骨微環(huán)境受T2DM影響發(fā)生整體改變，老年T2DM患者骨密度降低50%~75%[15]。在此基礎(chǔ)上，本研究納入201例老年T2DM患者，探討其并發(fā)OP獨(dú)立影響因素為年齡≥75歲、低握力、HbA1c≥7.5%、女性、ASMI偏低、貧血等；BMI≥24為影響OP發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。具體討論如下：

（1）高齡：年齡≥75歲與T2DM并發(fā)OP高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（OR=4.600），原因可能是老年患者隨年齡增長(zhǎng)，生理儲(chǔ)備功能進(jìn)行性降低，穩(wěn)態(tài)維持及機(jī)體適應(yīng)能力顯著不足。

（2）女性：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性為老年T2DM患者OP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.923），考慮原因在于女性經(jīng)歷絕經(jīng)期，雌激素濃度迅猛降低，骨組織喪失雌激素保護(hù)，導(dǎo)致骨吸收多于骨形成，易發(fā)生OP。

（3）糖化血紅蛋白(HbA1C)：HbA1c是臨床反映近3個(gè)月血糖調(diào)控有效指標(biāo)。HbA1c≥7.5%是并發(fā)OP重要危險(xiǎn)因素（OR=3.350），原因?yàn)镠bA1c超過7.5%代表機(jī)體血糖調(diào)控水平低，體內(nèi)長(zhǎng)期高血糖會(huì)破壞破骨細(xì)胞，誘導(dǎo)骨吸收，進(jìn)一步對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)，以及心血管、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響[16]。

（4）低握力：本研究結(jié)果顯示，低握力為老年T2DM患者并發(fā)OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.162），原因在于低握力反映低肌活動(dòng)，會(huì)弱化骨骼負(fù)荷力，抑制骨吸收并促進(jìn)成骨，降低肌力。這與有關(guān)報(bào)道提出[17]握力較高可延緩腰椎或股骨頸骨量流失一致。

（5）四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)：老年T2DM患者低ASMI是OP獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.555)，究其原因，曹宗銳等研究證實(shí)[18]ASMI和骨密度呈正相關(guān)，骨密度會(huì)影響骨骼鈣含量、胰島素分泌等，ASMI數(shù)值越低，OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

（6）貧血：貧血是影響T2DM合并OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=5.275)，分析原因貧血預(yù)示低血紅蛋白水平狀況，血紅蛋白作為運(yùn)輸氧氣蛋白質(zhì)，低氧血癥會(huì)引發(fā)OP，增進(jìn)氧化應(yīng)激與細(xì)胞酸化，嚴(yán)重影響骨形成與重塑。

鑒于上述6項(xiàng)獨(dú)立影響因素，對(duì)高齡、評(píng)估為低握力T2DM患者定期采用骨密度儀、定量CT等體檢并監(jiān)測(cè)骨密度，向患者及親友提供疾病重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)與相關(guān)知識(shí)輔助資料，提升自我保健知識(shí)；指導(dǎo)患者進(jìn)食高鐵、高維生素、高鈣、低淀粉類膳食，監(jiān)測(cè)維生素D或其他微量元素，預(yù)防貧血；鼓勵(lì)患者適當(dāng)戶外活動(dòng)，增加骨密度。

綜上所述，老年T2DM患者并發(fā)OP風(fēng)險(xiǎn)偏高，其獨(dú)立影響因素包括年齡、性別、握力水平、HbA1c含量、ASMI值、貧血等諸多因素，臨床應(yīng)盡早予以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)影響因素予以個(gè)體化干預(yù)，防護(hù)OP及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。