劉琳 宋丹丹

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 201112

氣管切開術(shù)(tracheostomy)是一種臨床緊急情況下切開氣管，幫助患者解除窒息，恢復(fù)患者通氣，防止腦部缺氧的急救手術(shù)，常用于昏迷、喉梗阻、腦水腫等原因?qū)е碌暮粑拦Ｗ杌颊摺?〕。機(jī)體正常氣道除了呼吸功能以外，還具有對(duì)吸入的空氣進(jìn)行加濕、加溫、過濾以及防止菌群入侵等加工作用，從而防止呼吸道黏膜受損和病原菌感染。氣管切開術(shù)采用的人工氣道不具有對(duì)空氣的加工作用，會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜水分流失，變得干燥，使黏液和纖毛運(yùn)動(dòng)受阻，進(jìn)氣量下降，易引發(fā)肺部感染〔2-3〕。大量研究表明，合理的氣道濕化護(hù)理是提高人工氣道發(fā)揮通氣功能的關(guān)鍵，也是影響患者療效和預(yù)后的關(guān)鍵〔4〕。本研究通過將新型氧驅(qū)氣道濕化方法與傳統(tǒng)持續(xù)氣道濕化方法在氣管切開患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，旨在為患者提供更好地人工氣道濕化方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)外科2019年1月至2019年6月經(jīng)氣管切開術(shù)治療的顱腦損傷患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為顱腦損傷且符合氣管切開的手術(shù)指征〔5〕；②無其他腦病或精神疾??；③使用呼吸機(jī)治療3 d以上；④所有檢查和手術(shù)均獲得患者或家屬知情同意；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)功能損害；②合并肺部感染；③慢性阻塞性肺病(COPD)患者；④GCS評(píng)分≤3分；⑤因各種原因無法完成隨訪者。按照入組的先后順序交替分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各60例。對(duì)照組男33例，女27例；年齡18～71歲，平均(45.3±4.5)歲；顱腦損傷分型：?jiǎn)渭冃?9例，多發(fā)性21例；文化程度：高中以上26例，高中及以下34例。對(duì)照組男34例，女26例；年齡20～70歲，平均(45.7±4.2)歲；顱腦損傷分型：?jiǎn)渭?6例，多發(fā)24例；文化程度：高中以上24例，高中及以下36例。兩組患者性別、年齡、顱腦損傷分型以及學(xué)歷等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在氣道切開后均采用保持氣管套管通暢、妥善固定好氣管套管、氣管套管的清洗和消毒等常規(guī)護(hù)理方式：①保持氣管套管通暢：保持室內(nèi)清潔、空氣新鮮，保持室內(nèi)的濕度和溫度，室溫在22℃～24℃，濕度在70%～80%，可采用加濕器及地面灑水等方法；觀察病情，需要時(shí)及時(shí)吸痰。②妥善固定好氣管套管：每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。③氣管套管的清洗和消毒：取下內(nèi)套管，用雙氧浸泡后再在流動(dòng)水下或生理鹽水沖洗并用刷子清洗套管內(nèi)的痰痂，對(duì)光檢查套管是否清洗干凈，放入戊二醛溶液中浸泡20 min，放入生理鹽水中沖洗無味時(shí)方可安裝套管。濕化氣道對(duì)照組采用持續(xù)滴注氣道濕化，試驗(yàn)組使用氧驅(qū)氣道濕化，具體如下：對(duì)照組將硅膠管頭皮針末端插入人工氣道內(nèi)，固定牢固后，利用0.9%氯化鈉溶液持續(xù)滴入氣道(5～15 ml/h)，具體滴入量根據(jù)患者痰液黏稠度情況進(jìn)行調(diào)整，連續(xù)使用7 d。試驗(yàn)組將硅膠管頭皮針末端插入到氧氣驅(qū)動(dòng)霧化器(型號(hào)：PARILcD，生產(chǎn)廠家：德國(guó)百瑞有限公司)，使用膠帶固定，把配置好的藥液經(jīng)霧化器轉(zhuǎn)變?yōu)殪F化顆粒后，再入患者氣管內(nèi)。霧化器下端與氧氣相連，設(shè)置氧流量為2～5 L/min，具體需根據(jù)患者痰液黏稠度情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，24 h/d，連續(xù)使用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患者濕化護(hù)理后的痰液黏稠度〔6〕(稀痰為Ⅰ級(jí)、中度為Ⅱ級(jí)、重度為Ⅲ級(jí))、平均吸痰量、血?dú)夥治鼋Y(jié)果(SaO2、PaO2、PaCO2)、并發(fā)癥發(fā)生情況(氣道黏膜出血、吸痰不徹底、刺激性咳嗽、痰痂形成等)以及患者護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度分為十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度為十分滿意、滿意、基本滿意總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、顱腦損傷分型、學(xué)歷、血?dú)夥治龅纫话阗Y料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者血?dú)夥治?/h3>

兩組患者SaO2、PaO2、PaCO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)在治療前均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，除PaCO2外，在護(hù)理干預(yù)后兩組SaO2、PaO2水平均有所升高，且試驗(yàn)組的升高幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)

2.3 兩組患者濕化效果

試驗(yàn)組患者濕化適中比例為較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者濕化效果〔n(%)〕

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度

試驗(yàn)組十分滿意人數(shù)較對(duì)照組有明顯的提升，且試驗(yàn)組的總體護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組共有13例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中氣道黏膜出血(4例)、吸痰不徹底(1例)、刺激性咳嗽(1例)、痰痂形成(1例)、肺部感染(6例)等。并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組(P=0.041)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況〔n(%)〕

3 討論

大量研究表明，氣道濕化具有保障氣管表皮纖毛和黏液運(yùn)動(dòng)正常，防止和減少氣管切開患者并發(fā)癥發(fā)生、維持氣道通暢的重要作用〔7-8〕。目前氣道濕化的方法包括套管外口的敷料濕化、氣管內(nèi)直接給藥方式、霧化式濕化法、人工鼻以及氣道沖洗等〔9〕，可選用的濕化液有慶大霉素溶液、氯化鈉溶液、碳酸氫鈉溶液和鹽酸氨溴索等〔10〕。不同的濕化方式和濕化液產(chǎn)生的氣道濕化效果也不同。蔡毅峰等〔6〕通過利用呼吸濕化治療儀對(duì)氣管插管患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組較對(duì)照組可明顯降低患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，減少并發(fā)癥的發(fā)生。孫哲等〔11〕分別利用持續(xù)氣道霧化法和間斷氣道霧化法對(duì)氣管切開患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩種方法均具有一定的療效，且前者在提高患者濕化滿意度和減少并發(fā)癥方面效果更優(yōu)。韓秀華等〔12〕研究也表明，人工鼻在降低吸痰次數(shù)、痰液量方面較微量泵入或定時(shí)濕化效果更優(yōu)。另外，濕化液的溫度、用量及濕度也是影響氣道濕化效果的重要因素。

血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，其在評(píng)價(jià)氣道濕化效果時(shí)敏感性較好，已廣泛運(yùn)用于臨床〔13〕。本研究結(jié)果顯示，兩組患者SaO2、PaO2、PaCO2等血?dú)夥治鲋笜?biāo)在治療前均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除PaCO2外，在護(hù)理干預(yù)后兩組SaO2、PaO2水平均有所升高，且試驗(yàn)組的升高幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示氧驅(qū)氣道濕化可維持PaCO2正常范圍，提高PaO2水平，改善顱腦損傷患者的腦缺氧狀況。機(jī)體呼吸道的適宜濕度為95%～100%，濕度過高或過低都會(huì)影響呼吸道纖毛細(xì)胞的正常功能。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者濕化適中比例較對(duì)照組明顯升高，提示氧驅(qū)氣道濕化可明顯改善患者的氣道濕化環(huán)境。護(hù)理滿意度已經(jīng)成為臨床護(hù)理研究中評(píng)價(jià)護(hù)理效果的常用指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組十分滿意人數(shù)較對(duì)照組有明顯的提升，且試驗(yàn)組的總體護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。

研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷患者的治療除了手術(shù)和藥物以外，并發(fā)癥對(duì)其治療效果也具有重要影響。顱腦損傷患者治療過程中產(chǎn)生的氣道黏膜出血、吸痰不徹底、刺激性咳嗽、痰痂形成、肺部感染等并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者發(fā)生氣道黏膜出血、吸痰不徹底、刺激性咳嗽及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯高于試驗(yàn)組，表明氧驅(qū)氣道濕化護(hù)理干預(yù)能夠明顯降低氣管切開患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，氧驅(qū)氣道濕化護(hù)理干預(yù)對(duì)于降低顱腦損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善腦部缺氧，提高患者滿意度作用明確，值得臨床推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突