黃紅燕 羅玉華 宋楚茵 黃靈 何春榮

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,南寧 530021

分級護理是醫(yī)護人員根據(jù)患者病情及其自理能力，實施的不同級別的護理〔1〕。傳統(tǒng)的分級護理判定主要是醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士對患者實施相應級別的護理〔1-2〕。但是，由于醫(yī)生對患者病情的分級與護理對患病情的分級標準不一致，護理人員對護理分級的劃分存在與醫(yī)生決策不一致的情況〔3-4〕。醫(yī)生實施護理分級的主要依據(jù)是患者的病情，對患者自理能力的考量往往有所欠缺，而護理人員實施護理分級的主要依據(jù)事患者所需要的護理干預，這很可能導致患者所需要的護理級別與實際情況不是很相符，影響護理干預的效果〔5-7〕。分級護理制度是護士工作的基本工作制度和重要依據(jù)，本研究在此基礎上由責任護士對患者心理、自理能力進行評估，結(jié)合患者病情資料與主管醫(yī)生進行共同決策、探討，由醫(yī)生下達護理分級醫(yī)囑，從而提高患者與護理分級匹配的準確度，使患者在住院期間得到更為科學、合理、高效的護理服務，現(xiàn)將結(jié)果報告訴如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月～2015年4月入住該院心胸外科的400例患者為研究對象，納入標準：由外科醫(yī)生診斷需收入心胸外科醫(yī)一病區(qū)住院手術治療的病人，包括門診入院和轉(zhuǎn)入病人；患者具有良好溝通能力；患者愿意配合完成本研究。排除標準： 入院或轉(zhuǎn)入后 3 d內(nèi)出院或轉(zhuǎn)出的病人；年齡在18周歲下的病人(所有入組者均為成年人)；術后在監(jiān)護室直接出院或轉(zhuǎn)科的病人、死亡病例；嚴重溝通障礙者。按照住院號單雙隨機分為實驗組和對照組，各200例。其中實驗組男102例，女98例，年齡26～72歲，平均(58.29±9.73)歲，縱膈疾病35例，食管疾病48例，肺部疾病88例，其他29例；對照組男101例，女99例，年齡25～73歲，平均(57.85±10.13)歲，縱膈疾病34例，食管疾病49例，肺部疾病89例，其他28例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者均知情同意，并簽訂協(xié)議書。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)分級護理模式實施分級護理，由醫(yī)生根據(jù)病人情況及可能發(fā)生的危險因素下達遺囑，護士執(zhí)行。實驗組采取醫(yī)護共同決策護理級別模式實施分級護理，患者入院后6 h內(nèi)，責任護士完成對患者的Barthel指數(shù)〔5〕(Barthel指數(shù)量表的信度和效度良好，分值0～100分，患者自理能力越強，得分越高。)判定，患者自理能力與Barthel指數(shù)得分關系為：60～99分為輕度依賴；41～59分為中度依賴；40分以下為重度依賴〔6〕。管床醫(yī)生和責任護士依據(jù)患者疾病情況及自理能力分值，經(jīng)過討論后，共同決策護理級別，并由醫(yī)生下達醫(yī)囑，護士落實分級護理措施。

1.3 觀察指標

以護理級別分布、護理措施落實情況、護理質(zhì)量及患者滿意度評分為觀察指標。①護理級別按照《心胸外科分級護理標準》〔5〕、和《護理分級》〔1〕中的標準，分為特級、Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級護理；②護理措施落實情況從以下6方面進行考核，主動巡視：護士按照護理級別給予必要的巡視；病情觀察：對患者實施符合護理級別要求和病情需要的病情觀察；責任護士“十知道”：責任護士需記得所管病人的床號、姓名、診斷、職業(yè)、病情、治療、護理、飲食、心理及家庭等；基礎護理落實情況：護士依據(jù)護理級別和醫(yī)囑對患者個人衛(wèi)生、飲食、導管、口腔等進行護理；康復指導：對患者講解康復運動的方法、注意事項等，考核患者掌握的情況。對此六項進行4 級評價，0～4分，分值越高，護理措施落實情況越好；③護理質(zhì)量由課題組同一質(zhì)控小組依據(jù)《醫(yī)院臨床護理質(zhì)量評價標準》〔1〕判定，質(zhì)控指標包括：護理質(zhì)量評分、護理質(zhì)量達標率、醫(yī)囑執(zhí)行情況及健康教育合格率。質(zhì)控周期每兩天一次，當場反饋結(jié)果，提交科室整改；④根據(jù)醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表結(jié)合科室情況設計了《患者滿意度問卷》，并對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓，該問卷Cronbach α信度為0.892，效度為0.894。問卷涉及護士的護理技術、醫(yī)護服務質(zhì)量、工作效率 、是否主動提供服務、病區(qū)環(huán)境、健康指導、人文關懷及護患關系等方面。問卷條目采取5級評分法，1～5分，分值越高，滿意度越高〔8-10〕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組護理級別分布情況

兩組三級護理分布率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組一級護理人數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)，二級護理人數(shù)明顯少于對照組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理級別分布情況對比〔n(%)〕

2.2 對比兩組護理措施落實情況

實驗組除治療措施與對照組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余護理措施落實情況均明顯好于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理措施落實情況對比

2.3 對比兩組護理質(zhì)量

兩組醫(yī)囑執(zhí)行評分對比，差異不明顯(P>0.05)，護理質(zhì)量(評分、達標率)、健康教育合格率對比，實驗組明顯好于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 對比兩組患者滿意度評分

表3 兩組護理質(zhì)量對比

兩組除護理技能、服務質(zhì)量、人文關懷評分對比差異不明顯(P>0.05)外，其余各項實驗組均明顯好于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者滿意度評分對比

3 討論

依據(jù)我國2013版《護理分級》〔7〕衛(wèi)生行業(yè)標準規(guī)定，醫(yī)生對患者病情進行分級，護士對患者自理能力進行分級，由醫(yī)護根據(jù)患者實際狀況共同決策護理分級〔11-12〕。大量實驗表明，這種由醫(yī)護共同決策護理分級的模式，對解決患者病情、自理能力與護理分級不相匹配的矛盾大有裨益〔13-14〕。醫(yī)護共同決策護理級別可以更好地發(fā)揮護士的專業(yè)特征和價值，對護理學科的獨立發(fā)展起到推動作用〔15-16〕。在傳統(tǒng)的護理分級模式中，醫(yī)生會根據(jù)患者病情的輕重緩急實施護理分級，缺乏嚴謹性、可行性及針對性，不能側(cè)重解決患者日常生活能力缺陷的問題，收費標準和勞動產(chǎn)出不相符合，從而浪費人力、時間及醫(yī)療資源〔17-18〕。傳統(tǒng)的分級護理制度由于自身的原因，其運行體系越來越不適宜日益增長的患者需求和現(xiàn)代化醫(yī)院的管理要求，而醫(yī)護共同決策護理級別模式的出現(xiàn)，可以使醫(yī)生和護士在各自的領域?qū)嵤┑燃墑澐郑罱K使護理分級與患者的病情和自理能力更加一致，提高了護理分級的準確性和護理服務質(zhì)量〔19-20〕。

本研究中責任護士對患者通過Barthel指數(shù)量表評定患者自理能力水平，結(jié)果更為客觀真實，符合護士實際工作量，結(jié)合醫(yī)生對患者病情的判定，最終決定護理分級的級別。對比兩組護理分級級別分布情況發(fā)現(xiàn)，在三級護理分布方面，兩組對比差異不明顯，實驗組一級護理明顯多于對照組，二級護理明顯少于對照組，說明醫(yī)護共同決策護理級別和醫(yī)囑護理級別判定存在一定差異，原因可能是醫(yī)生護理分級劃分側(cè)重于病情，護士更側(cè)重于病人的生活能力水平。實驗組護理措施落實情況和護理質(zhì)量整體好于對照組，分析原因可能是醫(yī)護共同決策護理級別，加大了護士的參與度，提高了護士的工作積極性，在制定護理分級的過程中，對患者的病情和自理能力有了更好的了解，在實施過程中更有針對性、主動性和連續(xù)性，并能調(diào)動患者根據(jù)自身情況給予相應的配合，最大程度的規(guī)避護理不安全事件的發(fā)生，護患關系和諧，護理工作靈活有序，因而護理措施落實得當，護理質(zhì)量提高明顯?；颊邼M意度調(diào)查對比發(fā)現(xiàn)，實驗組得分整體高于對照組，在工作效率、主動服務、病區(qū)環(huán)境、健康教育和護患關系方面有更好的體現(xiàn)，分析原因可能是，醫(yī)護共同決策分級護理，護士對患者的病情和康復計劃有更深的了解，對患者提供的服務和指導更有主動性和針對性，護士積極參與患者護理服務的制定，產(chǎn)生了醫(yī)護知識互補的共贏局面，對患者的醫(yī)療服務步調(diào)一致、積極主動、和諧有序，更有助于提高工作效率、規(guī)劃病區(qū)環(huán)境，患者通過護士的講解、護理，對自身情況有更具體的了解，可以更好地發(fā)揮潛能，配合護士工作，促進康復，護患關系和諧融洽。本研究結(jié)果顯示醫(yī)護共同決策促進了護理質(zhì)量的整體好轉(zhuǎn)并提高了患者的滿意度，與其他文獻報道〔4-6〕，相比總體顯示醫(yī)護共同決策更適用于臨床，但數(shù)據(jù)結(jié)果存在差異，原因可能與選擇的患者病情差異較大及護理人員不同等有關，同時本研究以胸外科患者為研究對象，研究報道鮮見，為該科患者獲得更好的護理提供了依據(jù)。本研究由于選取病例數(shù)量有限、研究時間及技術水平的限制等，難免存在一定的不足，為使護理分級標準更人性化，具有可行性，本研究仍需細化系統(tǒng)評價，采取大樣本資料的研究，同時結(jié)合文獻報道及同行交流等及時完善研究相關內(nèi)容。

綜上所述，醫(yī)護共同決策護理級別的程序優(yōu)化，可以使患者得到更加匹配的護理服務，提高護士的參與感和積極性，從而達到提高護理質(zhì)量和患者滿意度的目的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突