鄧偉 張英霞

超聲檢查是甲狀腺疾病影像學(xué)檢查的首選方法。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)不斷革新，超聲在甲狀腺疾病的應(yīng)用，不僅局限于二維聲像圖的診斷，如超聲造影、超聲彈性成像等實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像學(xué)，還有超聲引導(dǎo)下細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查、穿刺活檢及超聲引導(dǎo)下熱消融治療等，超聲醫(yī)學(xué)從輔助診斷到提供病理診斷，并參與到臨床治療。目前，傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方式教學(xué)時(shí)長(zhǎng)不足，學(xué)習(xí)內(nèi)容較多，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低，理論知識(shí)無(wú)法與臨床實(shí)踐相接軌，不利于其對(duì)臨床實(shí)際問(wèn)題的解決，已不能滿足超聲教學(xué)的新需求。微課作為網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)模式新方法在超聲診斷學(xué)的運(yùn)用，一定程度上提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，但仍是“講授-接受”的教學(xué)模式，學(xué)生主觀參與性低。為此本次研究在甲狀腺超聲教學(xué)實(shí)踐中開(kāi)展以微課教學(xué)模式為“引導(dǎo)”，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)PICOS 模式，以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，以研究對(duì)象（patients，P）、干預(yù)措施（intervention，I）、對(duì)照措施（comparison，C）、結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）、研究設(shè)計(jì)方案（study design，S）為分析模式[1]，將散在的臨床問(wèn)題進(jìn)行結(jié)構(gòu)化梳理及歸類(lèi)，使思維脈絡(luò)更清晰，證據(jù)收集更具針對(duì)性，在培養(yǎng)學(xué)生的橫向思維和臨床思維能力方面很有成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2017 級(jí)全日制醫(yī)學(xué)影像學(xué)本科階段學(xué)生共40 名，其中男性16 名、女性24 名；年齡22～23 歲，平均（21.28±0.50）歲。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20 例，實(shí)驗(yàn)組中男性9 名、女性11 名；平均年齡（21.25±0.54）歲。對(duì)照組中男性7 名、女性13 名；平均年齡（21.30±0.46）歲。兩組在性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組學(xué)生均授課甲狀腺超聲內(nèi)容，授課教師及授課重點(diǎn)及教學(xué)學(xué)時(shí)均相同。

1.2.1 對(duì)照組學(xué)生授予傳統(tǒng)超聲實(shí)踐教學(xué)模式。授課老師回顧性講述甲狀腺理論教學(xué)內(nèi)容及臨床實(shí)踐中的知識(shí)要點(diǎn)，講解各種甲狀腺疾病的病理、臨床表現(xiàn)及聲像圖改變；甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷等，同時(shí)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)帶領(lǐng)學(xué)生練習(xí)獨(dú)立閱片。學(xué)生有疑問(wèn)及時(shí)給予解答。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)PICOS結(jié)合微課教學(xué)模式。首先根據(jù)甲狀腺超聲實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)和要求，教師確定好實(shí)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)，收集常見(jiàn)甲狀腺疾病超聲診斷及操作演示資料，將疾病分模塊設(shè)計(jì)制作成包括文字、圖片、動(dòng)畫(huà)等多媒體資料的微視頻，每個(gè)視頻在10 min 之內(nèi)，達(dá)到復(fù)習(xí)理論課及預(yù)習(xí)實(shí)習(xí)課的效果。其次，將循證醫(yī)學(xué)PICOS 模式引入微課，針對(duì)理論課中布置的臨床問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生采用PICOS 模式構(gòu)建問(wèn)題，將其系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，并通過(guò)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索的方式尋找證據(jù)。最后，由學(xué)生匯報(bào)其所掌握的證據(jù)，教師針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行講解，并進(jìn)行討論，得出最佳方案。例如針對(duì)甲狀腺癌超聲鑒別診斷的問(wèn)題，查閱包括二維超聲聲像圖（實(shí)性低回聲，邊界欠清，縱橫比大于1，微小鈣化，外形欠規(guī)整，同時(shí)可能伴有同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大）、彩色多普勒（伴穿支血管，微小乳頭狀癌多乏血供）、超聲造影（呈不均勻性低增強(qiáng)）、彈性成像（惡性結(jié)節(jié)較周?chē)＝M織硬度大）等表現(xiàn)，根據(jù)多模態(tài)超聲表現(xiàn)行TI-RADS 分級(jí)，由學(xué)生匯報(bào)其所查閱的證據(jù)，并進(jìn)行討論，教師針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行講解，TI-RADS 分級(jí)1～3 級(jí)考慮良性結(jié)節(jié)，TI-RADS 分級(jí)4～5 級(jí)可疑惡性結(jié)節(jié)，可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針細(xì)胞學(xué)或穿刺活檢術(shù)病理診斷。根據(jù)診斷結(jié)果：部分壓迫癥狀的良性結(jié)節(jié)或T1～T2N0M0甲狀腺微小癌可行超聲引導(dǎo)下熱消融治療，甲狀腺癌多發(fā)或伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議外科手術(shù)。從而有層次有邏輯地解答問(wèn)題，并完整掌握甲狀腺癌從影像到臨床的診治思維。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 課程結(jié)束后，為評(píng)估循證醫(yī)學(xué)PICOS 結(jié)合微課教學(xué)模式的效果設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容主要包括：提高了課程感興趣度、提升了自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)了超聲的診斷思路、有助于理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際、增強(qiáng)了總結(jié)歸納能力、增加了臨床工作的自信度6 個(gè)方面，每個(gè)內(nèi)容設(shè)置非常有用、有用、基本無(wú)用三個(gè)選項(xiàng)，該試卷采用匿名形式，由學(xué)生獨(dú)立填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)描述，等級(jí)資料組間比較，用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷40 份，回收有效問(wèn)卷40 份，回收率100%。評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩種教學(xué)效果的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)/名

由表1 可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)提高了課程感興趣度、提升了自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)了超聲的診斷思路、有助于理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際、增強(qiáng)了總結(jié)歸納能力、增加了臨床工作的自信度6 個(gè)方面教學(xué)效果評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u分別=-6.28、-9.96、-3.39、-6.95、-2.24，P均＜0.05），兩組對(duì)增強(qiáng)了歸納總結(jié)能力的教學(xué)效果評(píng)價(jià)無(wú)明顯差異（u=-1.59，P＞0.05）。

3 討論

目前，全世界的甲狀腺疾病發(fā)病率逐年升高，超聲在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面優(yōu)于CT 和MRI，近年來(lái)多模態(tài)超聲診斷（即多種超聲技術(shù)聯(lián)合使用）的推廣提高了甲狀腺診斷率，超聲引導(dǎo)下介入診治為甲狀腺疾病提供病理診斷及治療方式開(kāi)啟新篇章，因此，甲狀腺超聲教學(xué)尤為重要。而傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方式無(wú)法為學(xué)生提供良好的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[2]，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，不利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，故探索新的教學(xué)模式意義重大。

在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)高速發(fā)展的今天，通過(guò)不同網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等不同終端進(jìn)行學(xué)習(xí)，打破了時(shí)間與空間的限制，正逐漸成為最便捷、高效的學(xué)習(xí)方式。微課教學(xué)視頻短小精煉、重點(diǎn)難點(diǎn)突出，并且可以充分展示超聲的動(dòng)態(tài)圖像，將抽象理論知識(shí)變得直觀生動(dòng)，學(xué)生可以隨時(shí)隨地觀看視頻，并可根據(jù)自身情況反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，真正實(shí)現(xiàn)個(gè)性化學(xué)習(xí)[3]。其次，PICOS 模式構(gòu)建框架體系，將臨床實(shí)踐問(wèn)題分解，結(jié)構(gòu)化處理，使教學(xué)案例問(wèn)題構(gòu)建更加具化合理，從而使教學(xué)過(guò)程規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化[4]。

與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，循證醫(yī)學(xué)PICOS 模式結(jié)合微課教學(xué)不僅能教授學(xué)生如何獲取知識(shí)，汲取最合理及最客觀證據(jù)，而且能培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)以及分析解決問(wèn)題的能力，激發(fā)學(xué)生興趣與專(zhuān)注度，優(yōu)化課堂學(xué)習(xí)效率。本次研究結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合微課教學(xué)在課程感興趣度、自主學(xué)習(xí)能力、超聲診斷思路、理論知識(shí)聯(lián)系臨床實(shí)際及臨床工作自信度5 個(gè)方面的教學(xué)效果評(píng)價(jià)均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式（P均＜0.05），說(shuō)明基于循證醫(yī)學(xué)PICOS的微課教學(xué)模式效果良好。本次研究方法以微課教學(xué)模式為引導(dǎo)，PICOS 模式將微課中提出的臨床問(wèn)題結(jié)構(gòu)化，學(xué)生通過(guò)文獻(xiàn)檢索形式查找所需要的答案，使學(xué)生融入證據(jù)鏈導(dǎo)學(xué)所引導(dǎo)推動(dòng)的教學(xué)過(guò)程中，同時(shí)微課教學(xué)內(nèi)容豐富靈活，能積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，由被動(dòng)接收知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)內(nèi)化知識(shí)。因此，循證醫(yī)學(xué)PICOS 模式結(jié)合微課教學(xué)有利于學(xué)生更加系統(tǒng)、全面地了解甲狀腺超聲的前沿進(jìn)展，有效提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力，提升學(xué)習(xí)體驗(yàn)和教學(xué)效果。

但是本次研究結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)PICOS 模式結(jié)合微課教學(xué)不能有效提高學(xué)生的歸納總結(jié)能力，兩組學(xué)生此項(xiàng)能力普遍不高（P＞0.05）?？紤]學(xué)生歸納總結(jié)能力的提高需要多學(xué)科之間的充分協(xié)調(diào)配合，單一教學(xué)模式的改革尚不能有效改善。超聲診斷是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力非常重要，機(jī)器操作、檢查技巧、不同解剖部位聲像圖標(biāo)準(zhǔn)切面的選取等均在超聲診斷中意義重大。但是當(dāng)前現(xiàn)實(shí)情況很難讓每一名醫(yī)學(xué)生都親自上機(jī)實(shí)踐操作，因此，下一步超聲教學(xué)改革中應(yīng)進(jìn)一步向臨床實(shí)踐操作方面靠攏。