沈昕，曹莉莉，余璠，楊曉莉

（湖北宜昌市國藥葛洲壩中心醫(yī)院健康管理中心，湖北宜昌 443002）

高血壓性腦出血（hypertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是由于高血壓患者血壓控制不佳，加之情緒激動、過度勞累等致使自身血壓明顯升高，從而引起的血管破裂、出血[1]。 HICH 患者大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙， 若病灶累及吞咽相關神經(jīng)或肌群，則會出現(xiàn)吞咽障礙，增加并發(fā)癥發(fā)生風險。為改善HICH 患者的預后，臨床常通過常規(guī)護理予以生活方式方面的指導，但常規(guī)護理中缺乏吞咽困難相關篩查及干預措施， 難以滿足吞咽功能障礙患者的護理需求。吞咽障礙篩查是指利用吞咽功能評定量表或檢查手段對存在吞咽障礙的高風險人群進行篩查，以此評估患者吞咽障礙的嚴重程度。依據(jù)篩查結果予以康復護理，康復護理可通過應用?？谱o理技術對患者進行訓練，達到減輕與消除功能障礙等效果[2]。 基于此，本研究回顧性選取2018 年1 月—2021 年6 月國藥葛洲壩中心醫(yī)院健康管理中心的260 例HICH 患者的臨床資料，旨在探究吞咽障礙篩查及康復護理應用于HICH 的效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取國藥葛洲壩中心醫(yī)院健康管理中心的260 例HICH 患者的臨床資料，依據(jù)護理模式的不同分為觀察組（n=130）與對照組（n=130）。 納入標準：符合HICH 診斷標準[3]；行頭顱CT 及MRI 檢查發(fā)現(xiàn)存在腦實質內出血；有高血壓病史。排除標準：經(jīng)影像學檢查明確為腦血管急性破裂、腦血管淀粉樣變性所引起的腦出血者；腦出血前患有食道炎、肺炎者；合并精神疾病者。 觀察組男80 例，女50 例；年齡 50~75歲，平均（64.51±4.50）歲；高血壓病程 3~15 年，平均（9.46±1.02）年。 對照組男 78 例，女 52 例；年齡 48~77歲，平均（65.63±4.42）歲；高血壓病程 4~17 年，平均（9.62±0.98）年。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護理。 監(jiān)測患者血壓等生命體征，觀察患者是否出現(xiàn)吞咽障礙的臨床體征，提醒患者注意飲食清淡，適當補充維生素，禁忌辛辣油膩類食物及煙酒等。

觀察組則進行吞咽障礙篩查，依據(jù)篩查結果予以康復護理。

（1）吞咽障礙篩查。①問題篩查：評估患者構音障礙，包括面部、軟腭及伸舌擺放位置，未發(fā)現(xiàn)異常即可進行問題篩查； 采用進食評估問卷調查工具-10（EAT-10）初步評估患者的吞咽功能，EAT-10 包括臨床特征、吞咽障礙癥狀、社交生活影響程度等10 項，每項分值均為0~4 分， 其中0 分為無吞咽障礙，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為重度，4 分為嚴重；由護士將EAT-10 內容與目的告知患者及其家屬，指導患者自行填寫表格。②容積-黏度吞咽測試（V-VST）篩查：EAT-10≥3 分表示可能存在吞咽困難， 針對此類人群，說明吞咽障礙篩查的重要性以及注意事項，征得同意后即可開始；采用V-VST 進行篩查，篩查前準備100 mL 溫水、100 mL 溫水+適量增稠劑、100 mL 溫水+大量增稠劑；指導患者取坐位，頭部居于正中，囑其依次飲用上述3 種液體，觀察其吞咽過程及吞咽后1 min 是否出現(xiàn)安全性、有效性受損指標，其中安全性受損指標為咳嗽、音質改變、血氧飽和度下降，有效性受損指標為唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留。③篩查結果評估：患者吞咽過程中未見安全性、有效性受損指標， 視為無吞咽功能障礙， 即V-VST 陰性；患者吞咽期間出現(xiàn)一項及以上受損指標，視為存在吞咽功能障礙，即V-VST 陽性。

（2）康復護理。①口部肌肉訓練：依次將湯勺置于患者口唇上下、左右側，鼓勵患者伸舌舔勺，20~30 min/次，2 次/d；指導患者張口發(fā)“a”“yi”“wu”等音，或做鼓腮、縮唇吹口哨、吹氣等動作，每個單音節(jié)發(fā)聲或每個動作持續(xù) 5 s/次，5~10 次/組，3 組/d；將壓舌板橫向水平置于雙唇間，并在壓舌板兩側各放一枚一角硬幣，持續(xù)25 s，壓舌板兩側依次增加一枚硬幣，維持25 s，以此類推，直至兩側硬幣各為8 枚即可停止練習；指導患者進行舌肌訓練，首先舌部向外伸出，由左至右擺動，盡可能使舌部觸碰嘴角，其次舌尖由下至上輕舔唇部，再次舌部向上按壓硬腭， 每個動作持續(xù) 5 s/次，5 次/組，3組/d；使用一次性指套包裹患者食指，指導其將食指置于口內，進行吸吮訓練；醫(yī)護人員使用指套包裹食指后，食指用力下壓患者舌前1/3 處，并進行小幅度的水平震動，5 s/次，5~10 次/組，2 組/d。 ②吞咽反射訓練：醫(yī)護人員戴一次性手套，將手指浸泡于冰水混合物1 min，使用手指依次對患者的口唇、頰部及咽顎弓處進行按摩，協(xié)助患者進行空吞咽訓練，5~10 min/次，3 次/d；使用棉棒蘸取少量水或食醋，置于冷藏箱內5 min 后取出，使用冰凍棉棒對患者咽后壁、軟腭、舌根等處進行刺激，觸發(fā)吞咽反射，5~10 min/次，2 次/d；為患者說明人體甲狀軟骨的位置，并鼓勵其使用手指置于甲狀軟骨后開始空吞咽，感受吞咽時甲狀軟骨的位置變化，吞咽 20 下/次，2~3 次/d。 ③進食訓練：依據(jù)患者行動力調整進食體位， 行動力良好尚能下床者，指導其取頸前屈位，身體傾向健側30°，幫助其進食時食物由健側咽部進入食道；臥床患者進食前，醫(yī)護人員需幫助其調高床頭，使其軀干呈30~60°仰臥位；針對偏癱患者，則將枕墊置于偏癱側肩部，使其頭部轉向癱瘓側8°，身體傾向健側30°，喂食者立于健側，將食物置于健側舌后部或健側頰部，上述進食訓練均為45 min/次，3 次/d； 依據(jù)患者吞咽障礙程度調整食物形態(tài)，針對存在嚴重吞咽障礙患者，應以鮮牛奶、蔬菜汁及果汁等流質食物為主；針對輕中度吞咽障礙患者，則為患者提供米糊、雞蛋羹、粥等半流質、易消化食物，逐漸增加水煮的蘿卜塊等固體物，選擇密度均勻，不宜松散、不粘的爽滑食物；依據(jù)患者吞咽障礙程度調整攝食一口量，如患者為嚴重吞咽障礙，其一口量應為3~5 mL；若患者為輕中度吞咽障礙，則可酌情增加一口量為15~20 mL， 喂食時應將勺子置于口腔健側， 使用匙背輕壓舌部以刺激患者的吞咽反射，囑患者反復吞咽，使食物全部通過咽部，進食后飲一口水，避免食物殘留引起誤吸；④屏氣-發(fā)聲訓練：指導患者取站立位，雙手用力推墻并發(fā)聲，或取端坐位，雙手支撐椅面做推壓動作，吸氣后屏氣，此時胸廓固定、聲門緊閉，此后快速呼氣發(fā)聲，聲門打開，以訓練聲門閉鎖功能，強化軟腭肌力。

1.3 觀察指標

（1）分別于干預前、干預 4 周后采用Gugging 吞咽功能評估量表 （Gugging swallowing screen，GUSS）評估患者的吞咽功能，該量表評定內容包括間接吞咽測試、直接吞咽測試，最高分值分別為5 分、15 分，分值越高提示患者的吞咽障礙越嚴重[4]。

（2）分別于干預前、干預 4 周后采用 TU-6000 型胃腸機進行電視熒光透視檢查 （video fluoroscophic swallowing study，VFSS）， 以評估患者的喉動力學，造影前準備4 種食物，1 號食物—60%（w/v）硫酸鋇混懸液100 mL；2 號食物—60%（w/v）硫酸鋇混懸液100 mL+增稠粉 8 g；3 號食物—60%（w/v）硫酸鋇混懸液100 mL+增稠粉 3 g；4 號食物—蘇打餅干， 使用 3 號食物作為夾心。指導患者在側位吞咽造影檢查下分別吞咽 5、10、20 mL 的食物，測量口腔期、咽腔期及食管期評分，評分越低說明喉動力學障礙越嚴重[5]。

（3）記錄并對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再出血、肺部感染、應激性潰瘍、心律失常。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）描述，治療前后組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較行配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后GUSS 評分比較

干預前，兩組的各項GUSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4 周后，兩組的間接吞咽測試、直接吞咽測試評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者干預前后 GUSS 評分比較[（），分]

表1 兩組患者干預前后 GUSS 評分比較[（），分]

注：與同組干預前對比，△P＜0.05

組別 間接吞咽測試干預前 干預4 周直接吞咽測試干預前 干預4 周觀察組（n=130）對照組（n=130）t 值P 值3.38±0.25 3.42±0.22 1.370 0.172（2.93±0.20）△（3.01±0.18）△3.390 0.001 7.45±1.08 7.33±1.10 0.888 0.375（6.36±0.98）△（6.78±1.01）△3.403 0.001

2.2 兩組患者干預前后VFSS 評分比較

干預前，兩組的各項VFSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4 周后，兩組口腔期評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組咽腔期、食管期評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后 VFSS 評分比較[（），分]

表2 兩組患者干預前后 VFSS 評分比較[（），分]

注：與同組干預前相比，△P＜0.05

組別 口腔期干預前 干預4 周咽腔期干預前 干預4 周觀察組（n=130）對照組（n=130）t 值P 值1.88±0.31 1.89±0.29 0.269 0.788 2.04±0.31 1.98±0.35 1.463 0.145 1.42±0.67 1.46±0.66 0.485 0.628（2.30±0.51）△（2.10±0.54）△3.070 0.002食管期干預前 干預4 周1.80±0.81 1.77±0.84 0.293 0.770（3.14±0.82）△（2.86±0.74）△2.890 0.004

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

HICH 是高血壓最為嚴重的并發(fā)癥， 具有起病急、病情進展快、致殘率及致死率高等特點，發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體偏癱等，癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)小時內達到高峰，因此，需要盡早予以治療，限制血腫體積擴大[6]。對于HICH 可通過內科及外科治療止血， 以減少血腫對周圍組織的損傷，促進患者的神經(jīng)功能恢復，但因人體大腦皮層存在不同的功能區(qū)，即使予以積極治療，患者仍存在吞咽功能障礙的風險，影響其進食狀態(tài)，甚至誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，延緩康復周期[7]。 為改善HICH 患者的預后，臨床常對此類患者予以常規(guī)護理，但由于該模式的護理工作側重于吞咽困難癥狀出現(xiàn)后干預，往往忽視篩查，且缺乏功能障礙恢復相關訓練，不利于患者吞咽功能的恢復。由此可見，判斷吞咽困難程度、進行功能障礙恢復訓練等對于改善HICH 患者的預后至關重要。

吞咽是一種由口腔、咽喉及食管功能協(xié)調完成的反射性動作，存在吞咽障礙的患者進食過程中極易出現(xiàn)食物誤吸入氣管等情況，誘發(fā)吸入性肺炎造成肺內感染等。 對HICH 患者進行吞咽障礙篩查，能夠準確評價患者吞咽功能及誤吸風險。吞咽障礙篩查是一種利用評估問卷調查工具、吞咽測試，劃分不同程度的吞咽障礙風險的綜合評估手段。 本研究結果顯示，干預4 周后，觀察組的GUSS 中間接和直接吞咽測試評分均低于對照組 （P＜0.05）， 表明對于 HICH 患者而言，吞咽障礙篩查及康復護理能夠促進其吞咽功能恢復。 吞咽障礙篩查細分為三步驟， 分別為問題篩查、V-VST 篩查、篩查結果評估，首先利用EAT-10 進行問題篩查， 簡單判斷患者吞咽功能是否存在異常，其次使用V-VST 對吞咽功能可能存在異常的患者進行篩查， 依據(jù)V-VST 的陰陽性明確吞咽障礙高風險人群[8]?？祻妥o理則依據(jù)吞咽障礙篩查結果，展開系統(tǒng)的吞咽功能康復訓練，通過口部肌肉訓練、吞咽反射訓練、攝食訓練及屏氣-發(fā)聲訓練，加強唇部、下頜、舌根等吞咽器官的訓練，強化肌群力量、協(xié)調性，一方面能夠避免吞咽相關肌群萎縮廢用，一方面能夠提升吞咽器官的靈活性，以此恢復患者的吞咽功能[8]。 與此同時，本研究結果顯示，干預4 周后，觀察組的VFSS 中咽腔期、食管期評分均高于對照組（P＜0.05），表明吞咽障礙篩查及康復護理在改善HICH 患者的喉動力學方面具有優(yōu)勢，分析原因如下：吞咽功能障礙與吞咽涉及組織結構、吞咽肌群協(xié)調性等相關，通常情況下， 咽腔期吞咽運動階段為舌肌運動-食物到達咽部-軟腭弓上提以封堵鼻咽腔-軟腭上提-咽喉收縮及環(huán)狀軟骨、咽反射，若患者舌肌力量薄弱、或咽反射減弱等則可誘發(fā)或加重吞咽功能障礙[9]。 康復護理中含有口部肌肉訓練，通過發(fā)音、唇部穩(wěn)定壓舌板、舌肌訓練等多組以穩(wěn)定性訓練及力量訓練為基礎的獨立訓練項目， 增強HICH 患者的口部肌肉獨立活動力，逐步提升舌頭后縮能力，強化患者喉部肌肉及唇部外圍肌肉的力量，從而有效改善患者喉動力學[10]。 此外，本研究結果顯示， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）， 表明吞咽障礙篩查與康復護理能夠減少HICH 并發(fā)癥發(fā)生。 針對不同程度的吞咽故障患者予以康復護理，旨在采取不同的訓練方式提高與吞咽相關肌肉的運動協(xié)調性，重建吞咽反射，促使咽肌、咽部括約肌正常完成收縮、舒張運動，推動食物及液體向下并清除食物殘渣，減少誤吸誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[11]。

綜上所述， 吞咽障礙篩查及康復護理應用于HICH，有利于促進患者吞咽功能的恢復，改善其喉動力學障礙，減少并發(fā)癥的發(fā)生。