謝志明，黃若彬，韓芳龍，陳佳旭

（深圳平樂骨傷科醫(yī)院（深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院）康復科，廣東深圳 518101）

肘關節(jié)僵硬是肘關節(jié)創(chuàng)傷后最常見且較為嚴重的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)病率為3%~20%[1]。上肢功能高度依賴于肘部運動，理論認為，肘關節(jié)運動范圍減少50%可使上肢功能降低80%[2]，因此，創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬會導致上肢運動功能障礙，從而影響患者的日常生活活動。過多的手功能喪失顯然不符合現(xiàn)代人對健康和體態(tài)美的追求，故幫助患者在創(chuàng)傷后盡快恢復肘關節(jié)活動度成為康復治療的關鍵。等長收縮后放松（PIR）和靜態(tài)漸進性牽伸（SPS）都是溫和增加關節(jié)活動度的技術，比較適合肘關節(jié)這樣敏感的關節(jié)。 基于此，該研究選取該院2019 年1 月—2021 年6 月收治的創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬患者40 例為研究對象， 通過分組對照，探討PIR 聯(lián)合SPS 的療效。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40 例創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬患者為研究對象。 納入標準：年齡≥18 歲；肘關節(jié)創(chuàng)傷術后8~ 12 周；符合創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的診斷標準（肘關節(jié)屈曲<120°， 伸直受限>30°），X 線檢查骨折固定穩(wěn)定，斷端有連續(xù)性骨痂生長；經門診治療3 次以上效果不佳收住院。排除標準：骨折斷端不穩(wěn)定者；合并切口感染者；合并遲發(fā)性尺神經炎者；肘部X 線顯示有明顯骨化性肌炎或其他骨性僵硬者；無法耐受或不愿配合康復治療者。 該研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。 按照入組先后順序將所有患者分為對照組和觀察組，每組20 例。兩組患者的各項基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。 見表1。

表1 兩組創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬患者的各項基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)治療聯(lián)合SPS 技術治療。 （1）常規(guī)康復治療[3]。 ①榮肌揉筋手法治療：患者取仰臥位，醫(yī)護人員對其患肢進行揉按以放松肌肉， 時間為2 min，而后以牽伸、拿揉等手法活動患肢關節(jié)，以患者未感受疼痛為宜，以拇指點按其內關、手三里、合谷等穴，每個穴位持續(xù) 5 s，手法治療 20 min/次,1 次/d，5 d/周；②物理因子治療： 采用電腦中頻治療儀 （豫食藥監(jiān)械(準)字2011 第2260226 號）對患者患肘進行持續(xù)的電刺激，設定頻率為 2～100 Hz，電流為 8～12 mA，刺激強度由弱到強，以患者耐受為宜，30 min/次，1 次/d，5 d/周；③運動治療：醫(yī)護人員指導患者進行肘關節(jié)的屈伸肌群徒手抗阻訓練，包括臂屈伸、抓舉啞鈴等，15 min/次，5 d/周。（2）SPS 技術治療。使用 JAS 肘關節(jié)牽伸系統(tǒng)（E1bow 型，滬浦械備 20150076 號）治療，將JAS 佩戴于患側肘關節(jié)上， 通過調節(jié)旋鈕來增加屈曲/伸展牽伸角度， 直至患者感覺有牽伸但自覺無疼痛，并保持該角度5 min；之后再次調節(jié)旋鈕增加牽伸角度，至患者有牽伸感但無疼痛角度，如此反復，共治療30 min，屈曲、伸展每日各1 次，期間應間隔1 h以上。 連續(xù)治療2 周。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上采用PIR 技術治療。PIR 技術治療應在SPS 治療前和治療中交互進行。 行PIR 技術前，醫(yī)務人員上方手握住患者前臂，下方手固定其肱骨遠端靠近肘關節(jié)， 緩慢輕柔地將患者肘關節(jié)屈曲/伸展直到感受到來自肌肉和筋膜的阻力而又未引起疼痛，囑患者將前臂定住作等長收縮，醫(yī)務人員發(fā)出“不要讓我?guī)幽恪钡闹噶?，然后輕輕地嘗試帶動患者肘關節(jié)進一步屈曲/伸展，讓患者對抗阻力5~10 s，接著發(fā)出“放松”指令，持續(xù)數秒直至患者完全放松，然后將其肘關節(jié)屈曲/伸展到新的阻力點。 收縮（抵抗）、放松、拉長的循環(huán)共進行3~5 次。 連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標

（1）肘關節(jié)活動范圍：由主管醫(yī)師在治療前、治療2 周后采用0°法對患者患側的肘關節(jié)主動活動范圍（AROM）進行評定。

（2）疼痛程度：由主管醫(yī)師在治療前、治療2 周后采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛感進行評估。選擇具有10 個刻度的游動標尺，將有刻度的一面背向患者，讓其標出代表自己疼痛程度的位置，由醫(yī)師根據游標位置記錄分數， 總分為10 分，0~2 分為優(yōu)，3~5 分為良，6~8 分為可，＞8 分為差， 即分值與疼痛程度呈正比。

（3）肘關節(jié)功能：由主管醫(yī)師在治療前、治療2 周后采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）肘關節(jié)功能評分對患者上肢功能進行評價，總分100 分，分值越高則代表患者上肢功能越好。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。 性別等為計數資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，AROM、VAS 評分等為計量資料符合正態(tài)分布，用（）表示，采用 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者 AROM 比較

治療前，兩組患者的AROM 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的 AROM 均顯著增加，且觀察組的AROM 大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者 AROM 比較[（），°]

表2 兩組患者 AROM 比較[（），°]

組別 治療前 治療后t 值 P 值對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值56.25±4.82 54.75±3.37 0.250 0.800 81.25±4.37 95.50±4.13 16.599＜0.001-3.842-7.637＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者VAS 評分比較

治療前，兩組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的 VAS 評分均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者 VAS 評分比較[（），分]

表3 兩組患者 VAS 評分比較[（），分]

組別 治療前 治療后t 值 P 值對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值4.55±0.18 4.49±0.14 1.244 0.221 1.65±0.15 1.62±0.13-1.498 0.142 12.192 17.856＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者HSS 評分比較

治療前，兩組患者的HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的 HSS 評分均顯著升高，且觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者 HSS 評分比較[（），分]

表4 兩組患者 HSS 評分比較[（），分]

組別 治療前 治療后t 值 P 值對照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值50.32±2.56 49.98±2.44 0.430 0.670 70.82±2.11 78.91±2.47 11.137＜0.001-6.020-8.903＜0.001＜0.001

3 討 論

肘關節(jié)對上肢功能的發(fā)揮具有重要作用，但由于其復雜的解剖結構和生物力學特點極易出現(xiàn)僵硬，繼而影響上肢功能。 MORREY 等[4]的研究顯示，肘關節(jié)活動度只要達到伸 30°、屈 130°、旋前 50°、旋后 50°，就可滿足90%的功能需求， 這也是康復治療工作的最低目標。 創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬的病因較多，除了骨折畸形愈合或不愈合以及關節(jié)病之外，還可能與肘關節(jié)周圍軟組織攣縮和異位骨形成有關[5]。 既往研究中已有多種肘關節(jié)屈伸障礙的分類方式，其中1 種將其分為單獨系帶攣縮、系帶攣縮與嵌頓阻滯、關節(jié)畸形和骨性強直4 種類型[6]。 該文研究的主要是肘關節(jié)周圍軟組織攣縮，包括肌肉肌腱、瘢痕、關節(jié)囊和韌帶攣縮等，與上述分型中的單獨系帶攣縮相符。 對于軟組織粘連、攣縮的治療主要是以蠟療、超聲波改善軟組織牽伸性能，以手法松解軟組織周圍粘連并牽伸延展攣縮軟組織。 但對于肘關節(jié)這樣高敏感性的關節(jié)，康復治療過程中一旦手法、牽伸等操作力度不當，就容易導致關節(jié)疼痛、腫脹，甚至異位骨化，加重關節(jié)癥狀、減慢康復進程[7]。

PIR 是一種基于自發(fā)抑制原則的肌肉能量技術（MET）， 在不產生疼痛的前提下使用輕柔的等長收縮，通過自發(fā)抑制，放松并拉長肌肉，改善關節(jié)活動度。 與全憑醫(yī)務人員輔助的被動靜態(tài)肌肉拉伸相比，MET 是一種需要患者主動參與的治療技術， 能改善其的本體感覺和運動控制[8]。骨骼肌主動、有意識地等長收縮可使肌腹縮短，松弛肌梭，抑制肌梭的功能，從而達到放松肌肉的作用[9]。 MET 還有助于重排及強化結締組織纖維，伸長短縮的組織，使軟組織形成螺旋和解螺旋， 同時促進機體深層的細胞和體液運動，利于消除多余的組織液，促進組織的重新氧化及清除代謝物，促進新生細胞合成及組織的恢復。在該研究中，觀察組治療后的肘關節(jié)AROM 和HSS 評分明顯高于對照組（P＜0.05），說明PIR 對肘關節(jié)活動度和運動功能的恢復具有促進作用。

SPS 采用小負荷長時間的牽伸力量，能對肘關節(jié)目標組織產生應力松弛效應，抵抗組織松弛后能使關節(jié)活動度增加。 研究表明，受傷后肘關節(jié)活動度的恢復在一定程度上與肘關節(jié)伸展運動時的舒適性、自信、樂觀和自我效能感有關，若肘關節(jié)伸展運動時患者感到不適，通常會引發(fā)保護性反應，阻礙有效拉伸。所以進行SPS 治療時應避免造成患者疼痛，給予其適當的時間和支持，以培養(yǎng)有效伸展的正確心態(tài)[10]。 相關前瞻性研究表明，SPS 支具治療的患者在矯形器治療后，疼痛、僵硬和腫脹均有所減輕[11]。 另外有研究表明，MET 可通過促進體液回流， 減少促炎細胞因子，使外周痛覺感受器脫敏，促進痛覺減退，影響疼痛機制[8]。這也是兩組患者治療后VAS 評分無顯著差異的原因。

綜上所述，PIR 結合SPS 治療創(chuàng)傷后肘關節(jié)僵硬較單獨使用SPS 的效果更佳，可更好地改善患者肘關節(jié)活動度及整體功能。