陳成勇

（濟南市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟南 250022）

在人口老齡化、飲食習慣和生活節(jié)奏等因素的影響下，高血壓的患病率顯著提升，高血壓腦出血是高血壓較嚴重的一種并發(fā)癥，是因情緒激動或劇烈活動等導(dǎo)致血壓劇烈提升，進而引起腦血管破裂，形成顱內(nèi)血腫[1]。 該病好發(fā)于50~70 歲中老年男性，易發(fā)于冬春兩季。 現(xiàn)階段，高血壓腦出血的治療手段主要包括外科和內(nèi)科兩種，如病情較輕、出血量小一般選擇內(nèi)科保守治療，如病情嚴重、占位效應(yīng)明顯、出血量大則選擇外科手術(shù)治療[2]。但是無論選擇哪種治療手段，患者治療后仍會合并不同程度的神經(jīng)功能障礙，因此， 有效改善高血壓腦出血患者的后遺癥十分關(guān)鍵。早期康復(fù)療法是高血壓腦出血后遺癥的主要干預(yù)手段之一，雖有一定成效，但起效緩慢并需患者長時間堅持。高壓氧療法是近年來促進腦功能康復(fù)的常用手段之一， 可明顯提升腦組織的血氧含量及血氧分壓，并促進受損神經(jīng)修復(fù)，以改善神經(jīng)功能?；诖?，該研究選取2019 年1 月—2021 年3 月在該院就診的62例高血壓腦出血患者為對象，探討早期康復(fù)聯(lián)合高壓氧治療的效果及對神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院就診的62 例高血壓腦出血患者為研究對象。納入標準：符合《中國腦出血診治指南》（2014版）中高血壓腦出血的診斷標準[3]，并通過顱腦CT 或MRI 確診；發(fā)病前無明顯認知障礙，且均屬于首次發(fā)??；發(fā)病24 h 內(nèi)入院診治；患者和家屬全部知曉且同意此次治療和研究。 排除標準：發(fā)病前合并精神意識障礙、認知功能障礙者；血腫進行性擴大者；合并惡性腫瘤者；有嚴重腦血管疾病史者；腦外傷、凝血功能障礙、顱內(nèi)動脈瘤等所致腦出血者；高壓氧治療禁忌證者。按照入院先后順序?qū)⑺谢颊叻殖裳芯拷M和對照組，每組 31 例。 研究組男女患者分別有 18 例、13 例；年齡 51~68 歲，平均（60.89±4.59）歲；腦出血量 10~23 mL，平均（15.96±4.19）mL；出血位置：5 例丘腦，9 例腦葉，15 例基底節(jié)，2 例其他。 對照組男女患者分別有20 例、11 例；年齡 52~69 歲，平均（61.25±4.67）歲；腦出血量為 11~24 mL，平均（16.38±4.06）mL；出血位置：6 例丘腦，10 例腦葉，13 例基底節(jié)，2 例其他。兩組患者的性別、年齡、出血量及出血位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均采用止血、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)對癥治療。 對照組患者在確認無活動性出血，病情控制平穩(wěn)24 h 后進行康復(fù)訓練，具體如下：（1）體位變化：每2 小時協(xié)助患者翻一次身，體位可更換為側(cè)臥位或者半臥位， 保持肢體功能體位，對下肢進行伸展。 （2）軀體活動：對無自主活動肢體進行伸展和屈伸等被動活動，如果肢體能夠適當進行活動，則盡可能地開展主動活動，同時進行挺腰、挺胸等練習。 每次完成運動后適當對全身進行按摩，2次/d，20 min/次。開展擺髖、擺肩、夾腿等簡單的主動運動，由健側(cè)逐漸過渡到患側(cè)，并開展屈肌和伸肌練習，3~4 次/d，30 min/次。 （3）平衡練習：協(xié)助患者更換為坐位，并指導(dǎo)其移至床邊，將健側(cè)腿插入患側(cè)腿下，使患側(cè)腿在健側(cè)腿的影響下活動并移至床邊，患側(cè)腿自然屈膝，胎頭挺胸并將上半身旋轉(zhuǎn)至患側(cè)，用雙手支撐床，健側(cè)腿下床，直到無需手扶就能夠坐穩(wěn)，每次練習時適當延長坐位時間。待患者可以在椅子上完全坐穩(wěn)后可開展站立、坐下練習?；颊呖勺孕姓玖ⅰ⒆禄顒雍笾饾u轉(zhuǎn)至行走練習。（4）行走練習：告知患者先將一足跟抬起，之后將重心轉(zhuǎn)移，另一腳后跟著地，再將重心轉(zhuǎn)至后足進行下一步態(tài)，行走練習中需保持勻速、屈膝伸髖，身旁必須有醫(yī)護人員陪同。 （5）上下樓練習： 醫(yī)護人員攙扶患者進行上下樓練習，1~2 次/d，時間以患者耐受為宜。（6）生活能力練習：指導(dǎo)患者自行開展進食、更衣、洗漱、洗澡、如廁等練習，1 次/d。持續(xù)練習2 個月。

研究組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療，具體如下：采用密閉式醫(yī)用空氣加壓氧艙（煙臺朗格高壓氧艙有限公司，LYC32-16 型，魯藥管械生產(chǎn)許?2009056），加壓20 min，艙內(nèi)壓力達到0.2 MPa 后，穩(wěn)壓后囑患者戴面罩吸純氧30 min，中間吸空氣休息5 min，再戴面罩吸純氧30 min，開始進行25 min 減壓，常規(guī)壓力出艙，每次治療持續(xù) 1 h 50 min，1 次/d，10 d 為 1 個療程，休息2~3 d，再進行下一療程，共治療3 個療程。

1.3 觀察指標

（1）治療前后對患者進行頭顱MRI 檢查，記錄水腫體積、血腫體積、MR 表觀擴散系數(shù)（ADC）值。 相對水腫體積=絕對水腫體積/血腫體積，絕對水腫體積為腦水腫外緣體積與腦血腫體積之差[4]。

（2）治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NIHSS）對患者的神經(jīng)功能進行評估，量表共計11 個項目，總分35 分，得分越高患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。

（3）治療前后采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）對患者預(yù)后進行評估，共計5 個等級，即死亡、植物生存、重殘、中殘以及良好，相對應(yīng)分值為1~5 分，分值越高代表預(yù)后越好，GOS4 分以上表示預(yù)后良好[5]。

（4）治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β 蛋白和神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，用 t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后腦水腫、血腫體積及ADC 值對比

治療前，兩組的相對水腫體積、絕對水腫體積、血腫體積及ADC 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組的相對水腫體積、絕對水腫體積、血腫體積及ADC 值均較治療前降低，且研究組上述指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后腦水腫、血腫體積及ADC 值對比（）

表1 兩組患者治療前后腦水腫、血腫體積及ADC 值對比（）

組別研究組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值相對水腫體積（cm3）治療前 治療后1.80±0.64 1.79±0.66 0.061 0.952 0.83±0.25 1.14±0.32 4.250 0.000絕對水腫體積（cm3）治療前 治療后31.25±4.23 32.07±3.89 0.795 0.430 10.36±2.57 16.54±3.01 8.694 0.000血腫體積（cm3）治療前 治療后17.85±2.87 18.13±3.06 0.372 0.712 11.89±2.12 15.08±2.74 5.127 0.000 ADC（×10-6mm2/s）治療前 治療后1579.87±198.75 1561.14±200.47 0.369 0.713 1107.36±87.96 1325.55±100.69 9.086 0.000

2.2 兩組患者治療前后NIHSS 評分和GOS 評分對比

治療前，兩組的NIHSS 評分和GOS 評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 治療后， 兩組的NIHSS 評分均較治療前降低，GOS 評分均較治療前升高，且研究組NIHSS 評分低于對照組，GOS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS 評分和 GOS 評分對比[（），分]

表2 兩組患者治療前后NIHSS 評分和 GOS 評分對比[（），分]

組別NIHSS 評分治療前 治療后GOS 評分治療前 治療后研究組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值15.36±3.47 14.97±3.59 0.435 0.665 5.01±1.65 7.96±2.28 5.836 0.000 3.40±0.38 3.34±0.41 0.598 0.552 4.56±0.25 3.82±0.34 9.763 0.000

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標水平對比

治療前，兩組的 NSE、S100β、GFAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）； 治療后， 兩組的 NSE、S100β、GFAP 水平均較治療前降低， 且研究組 NSE、S100β、GFAP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標水平對比（）

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標水平對比（）

組別研究組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值NSE(U/mL)治療前 治療后S100β（ng/L）治療前 治療后17.89±2.25 18.63±2.02 1.363 0.178 10.36±1.38 12.87±1.69 6.405 0.000 1.81±0.38 1.75±0.36 0.638 0.526 0.45±0.07 0.71±0.14 9.249 0.000 GFAP（ng/L）治療前 治療后8.12±1.52 8.29±1.46 0.449 0.655 3.24±0.65 5.57±0.98 11.032 0.000

3 討 論

高血壓腦出血是一種非外傷性腦實質(zhì)出血疾病。2019 版中國腦出血診治指南顯示， 中國高血壓腦出血發(fā)病率每年約12~15/10 萬人，其中約有35%~52%的患者在發(fā)病1 個月內(nèi)死亡， 僅有20%左右患者在半年后生活自理能力逐漸恢復(fù)，大部分患者發(fā)病后會出現(xiàn)多種后遺癥，其中神經(jīng)功能障礙占比較高且最為嚴重，對其日常生活造成重大影響[6]。 目前，在恢復(fù)期開展康復(fù)治療是改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的常用方法，通過對患者實施持續(xù)的運動刺激可促使大腦神經(jīng)元突觸再生及樹突發(fā)芽，在病灶周圍形成新的神經(jīng)通路，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)；另外不斷的外界感覺輸入可加強大腦皮層感覺與運動聯(lián)系，改善腦出血所致的功能障礙[7]。 高血壓腦出血患者經(jīng)有效對癥治療后，雖不再出血，但腦水腫也會對腦神經(jīng)元造成損傷，引起認知障礙。有臨床研究證實，腦出血患者早期受損的腦組織神經(jīng)存在可塑性，這就表示通過某些特殊治療手段可修復(fù)受損腦組織[8]。 腦出血會在短時間內(nèi)產(chǎn)生血腫，血腫進一步擴大形成占位效應(yīng)，且血腫本身及其釋放的某些活性物質(zhì)可通過誘發(fā)過氧化反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等，刺激周圍腦組織壞死和腦水腫的產(chǎn)生，對神經(jīng)系統(tǒng)造成破壞，而有效提升腦灌注和腦組織供氧量則是治療重點。高壓氧治療能夠明顯提升血液內(nèi)物理溶解氧以擴大其容積， 促進血氧分壓的提升， 還能夠在一定程度上增加腦組織儲氧量和氧含量，增加組織毛細血管氧彌散間距，進而有效緩解腦組織缺氧情況。 此外高壓氧能夠誘導(dǎo)巨噬細胞激活，促進其清除壞死血腫組織，同時改善局部血管通透性，避免腦血管通透性增加產(chǎn)生腦水腫，而降低顱內(nèi)壓[9]。

有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血后，其血腫周邊組織水腫和預(yù)后有一定關(guān)系，水腫擴展越大其預(yù)后質(zhì)量越差[10]。 可見有效緩解高血壓腦出血后血腫周邊水腫對臨床治療十分關(guān)鍵。 該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后研究組的相對水腫體積、絕對水腫體積、血腫體積及ADC 值均明顯低于對照組。 提示早期康復(fù)聯(lián)合高壓氧治療，能夠明顯減輕出血后腦部血腫與水腫程度。 治療后，研究組的NIHSS 評分明顯低于對照組，GOS 評分明顯高于對照組（P＜0.05）。 說明聯(lián)合治療的效果較佳，可有效改善神經(jīng)功能受損，并提升患者預(yù)后質(zhì)量。 腦出血后的神經(jīng)損傷機制復(fù)雜， 不僅有血腫機械壓迫、血紅蛋白神經(jīng)毒性作用等對腦組織的直接損傷，也有血腫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、補體激活、局部腦組織血流量減少等造成繼發(fā)性神經(jīng)細胞凋亡， 導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損， 同時相關(guān)神經(jīng)損傷因子如 NSE、S100β、GFAP 均可因神經(jīng)受損而被釋放入血液循環(huán)， 患者病情越嚴重，其水平越高[11]。 該次研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的NSE、S100β、GFAP 水平均低于對照組。 提示早期康復(fù)聯(lián)合高壓氧治療能夠改善患者的神經(jīng)功能，進一步提升療效。其可能通過增加血氧飽和度而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，阻斷缺氧-腦水腫這一惡性循環(huán)，使腦組織神經(jīng)細胞功能得到修復(fù)，降低其神經(jīng)功能相關(guān)指標 NSE、S100β、GFAP 水平。

綜上所述，早期康復(fù)聯(lián)合高壓氧用于高血壓腦出血患者治療的效果較好， 可改善患者腦部水腫及血腫，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提升預(yù)后質(zhì)量。