陳 彤 陳國芳 陳政宇 馬冬嬌 劉薇薇 平 蕾 劉雷婧 徐 輝 王 磊

血管周圍間隙(perivascular spaces, PVS)是指包繞在穿通動脈和流出靜脈沿著血管走行的間隙[1]。目前認為，MRI上可被觀察到的PVS即為擴大的血管周圍間隙(enlarged perivascular spaces, EPVS)。EPVS可見于基底節(jié)區(qū)、室周和幕上大腦皮質(zhì)下區(qū)及腦干等部位,其中以基底節(jié)區(qū)EPVS(BG-EPVS)和半卵圓中心EPVS(CSO-EPVS)最為常見[2]。既往觀點認為，PVS的出現(xiàn)無明顯臨床意義,即使異常擴大患者也可無明顯的臨床表現(xiàn),但是近年來相關研究發(fā)現(xiàn)，EPVS與腦卒中、癡呆、認知能力下降等方面有關[3～5]。國內(nèi)外有文獻報道稱腦小血管病影像學標志物如腦白質(zhì)高信號、腦微出血等可能會增加靜脈溶栓出血轉化風險并影響臨床預后,但是關于EPVS對AIS靜脈溶栓患者臨床預后的影響目前文獻報道甚少[6，7]。為此筆者收集了408例前循環(huán)AIS靜脈溶栓患者的基線資料及臨床資料,旨在探討B(tài)G-EPVS和CSO-EPVS對靜脈溶栓患者臨床預后的影響。

對象與方法

1.研究對象:回顧性連續(xù)納入2015年2月～2020年2月就診于徐州醫(yī)科大學徐州臨床學院發(fā)病4.5h以內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療的前循環(huán)AIS靜脈溶栓患者408例。其中男性272例,女性136例，患者年齡31～92歲,平均年齡為65.3±11.5歲。既往病史:吸煙史107例,高血壓病247例,糖尿病72例,高脂血癥87例,心房顫動39例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病40例,腦卒中史79例。納入標準:①符合急性缺血性腦卒中診斷標準[8];②發(fā)病<4.5h并接受rt-PA靜脈溶栓治療;③溶栓后24h復查顱腦CT,24～72h內(nèi)完成顱腦MRI和MRA(或CTA);④DWI像提示此次為前循環(huán)新發(fā)缺血性腦卒中;⑤基線NHISS評分范圍為4～16分;⑥患者或家屬簽署溶栓治療知情同意書。排除標準:①有靜脈溶栓禁忌證或發(fā)病<4.5h拒絕接受靜脈溶栓者;②既往腦卒中遺留有嚴重的神經(jīng)功能缺損癥狀,mRS評分≥2分;③溶栓后因各種原因沒有復查顱腦CT或完善顱腦MRI檢查者;④DWI像提示此次新發(fā)缺血性腦卒中前后循環(huán)同時累及;⑤行動脈溶栓或接受血管內(nèi)介入治療者;⑥因各種原因沒有按時完成隨訪者。

2.資料收集:由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生收集患者的基線資料及臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史、既往病史(腦卒中史、高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、高脂血癥)、溶栓前血糖、基線NHISS評分、發(fā)病至溶栓開始時間(onset to treatment time, OTT)、到院至溶栓開始時間(door to needle time, DNT)、急性腦卒中Org10172治療試驗(trial of org10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型、相關影像學檢查、出血轉化、腦卒中復發(fā)及死亡等情況[9]。

3.評判標準:(1)EPVS嚴重程度分級方法:EPVS在MRI的T1WI、T2WI和FLAIR序列上與腦脊液信號相同(表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號、FLAIR序列低信號),無對比劑增強效應和占位效應[10](圖1、圖2)。嚴重程度分級目前尚無統(tǒng)一標準,最常用的方法為視覺量化評分。由兩名臨床經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采用雙盲法讀取患者入院后的顱腦MRI影像,計數(shù)選取BG-EPVS單側數(shù)量最多的層面。分級標準:0級:無EPVS;1級:≤10個EPVS;2級:11～20個EPVS;3級:21～40個EPVS;4級:>40個EPVS或無法計數(shù)。選取CSO-EPVS單側數(shù)量最多的層面進行計數(shù),參考BG-EPVS嚴重程度分級方法進行分級[10]。BG-EPVS或CSO-EPVS嚴重程度分組:0～2級為無或輕度組,3～4級為中重度組。(2)TOAST分型:前循環(huán)AIS靜脈溶栓患者病因分型依據(jù)TOAST分型標準,分為小動脈閉塞型(221例)、大動脈粥樣硬化型(122例)、心源性栓塞型(17例)、其他原因和不明原因型(48例)[9]。(3)出血轉化:依據(jù)歐洲協(xié)作性急性腦卒中研究Ⅱ標準(ECASSⅡ)對患者溶栓后24h復查的顱腦CT進行出血轉化情況評估[11]。(4)早期神經(jīng)功能惡化:溶栓后24h內(nèi)復評的NIHSS評分較基線NHISS評分增加≥4分或導致死亡[12]。(5)腦卒中復發(fā):在90天隨訪期間患者原神經(jīng)功能缺損癥狀好轉或消失后再次出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損,且不是由其他全身性或神經(jīng)性疾病引發(fā),并經(jīng)顱腦CT或MRI證實[13]。(6)預后評定:根據(jù)mRS評分評估患者90天預后(0～2分為預后良好組,3～6分為預后不良組),所有患者均采用電話隨訪的方式。

結 果

1.靜脈溶栓患者90天預后不良的單因素分析:408例患者中預后不良者94例(23.0%)。預后良好組與預后不良組在年齡、心房顫動、糖尿病、溶栓前血糖水平方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。預后不良組較預后良好組的基線NIHSS評分更高(P<0.05)。預后良好組與預后不良組在TOAST分型分布、BG-EPVS嚴重程度、出血轉化、早期神經(jīng)功能惡化、90天腦卒中復發(fā)方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。兩組在男性、吸煙史、高血壓病、高脂血癥、冠狀動脈硬化性心臟病、腦卒中病史、OTT、DNT、CSO-EPVS嚴重程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),詳見表1。

2.靜脈溶栓患者90天預后不良的多因素Logistic分析:年齡(OR=1.029,P=0.047)、基線NHISS評分(OR=1.261,P=0.000)、大動脈粥樣硬化型(以小動脈閉塞型作為參照:OR=2.572,P=0.004)、出血轉化(OR=4.570,P=0.004)、早期神經(jīng)功能惡化(OR=4.642,P=0.002)、90天腦卒中復發(fā)(OR=2.906,P=0.012)、中重度BG-EPVS(以無或輕度BG-EPVS作為參照:OR=2.168,P=0.045)是前循環(huán)AIS靜脈溶栓患者90天預后不良的獨立危險因素,詳見圖3。

討 論

神經(jīng)影像技術的進步使得人們對腦小血管病的研究逐步深入,近年來研究發(fā)現(xiàn)EPVS與腦卒中密切相關。Liang等[14]研究指出，EPVS與輕、中度AIS患者較低的健康相關生活質(zhì)量有關,早期發(fā)現(xiàn)和干預EPVS可改善腦卒中患者的健康生活質(zhì)量。Arba等[1]研究顯示，BG-EPVS與AIS和短暫性腦缺血發(fā)作后1年的認知功能損害有關。本研究發(fā)現(xiàn)，CSO-EPVS與前循環(huán)AIS靜脈溶栓患者90天預后不良無明顯的相關性,中重度BG-EPVS是前循環(huán)AIS靜脈溶栓患者90天預后不良的獨立危險因素。

高血壓病與BG-EPVS密切相關,BG-EPVS可作為判斷顱內(nèi)動脈粥樣硬化嚴重程度的替代指標[15，16]?；坠?jié)區(qū)穿支動脈因多呈直角發(fā)出而更易受到血壓波動的影響,長期血壓升高會引起動脈管壁重構,細胞間緊密連接被破壞后血-腦脊液屏障通透性增加,血管內(nèi)物質(zhì)漏出并在PVS內(nèi)積聚。這在導致PVS擴大的同時,大量有害物質(zhì)蓄積也會使神經(jīng)細胞極性發(fā)生改變和轉運機制發(fā)生紊亂,血管壁通透性進一步增加,引起神經(jīng)功能惡化,導致預后不良[17]。同時外源性rt-PA應用后會引起緩激肽大量釋放,促使炎性介質(zhì)產(chǎn)生及小膠質(zhì)細胞活化,加重腦損傷[18]。其次EPVS主要是累及終末血管,基底節(jié)區(qū)動脈終末支較半卵圓中心更為集中,側支循環(huán)更差,一旦血流動力學發(fā)生改變,基底節(jié)區(qū)較半卵圓中心更容易發(fā)生低灌注或者缺血性損傷。此外,基底節(jié)區(qū)錐體束分布較卵圓中心來說更為集中, BG-EPVS隨穿支動脈向上發(fā)展的同時多與錐體束交錯[19]。因此合并有中重度BG-EPVS的前循環(huán)AIS患者錐體束更容易受到EPVS的壓迫,更容易發(fā)生預后不良。

圖3 前循環(huán)AIS靜脈溶栓患者90天預后不良的多因素回歸分析

本研究通過多因素Logistic回歸分析還發(fā)現(xiàn)，年齡、基線NIHSS評分、TOAST分型中大動脈粥樣硬化型相對于小動脈閉塞型、出血轉化、早期神經(jīng)功能惡化、腦卒中復發(fā)是前循環(huán)AIS靜脈溶栓患者90天預后不良的獨立危險因素,這在既往研究中也得到證實[20，21]。

本研究也存在一定的不足,研究未將海馬區(qū)、中腦等部位EPVS納入討論去評估其對靜脈溶栓患者臨床預后的影響。同時部分癥狀性顱內(nèi)出血患者及死亡患者因缺乏相關影像學資料而未納入本研究,這可能會對研究結果產(chǎn)生影響。今后可通過擴大樣本量,采用多中心的方法予以進一步驗證。