黃崢，白井雙，蔡立柏,王穎，申泱泱

2019年中國心血管病報(bào)告顯示,心血管病現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)3.3億，其中冠心病人數(shù)達(dá)1 100萬，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.91%，城市為43.56%[1]。冠心病作為一種常見的心血管疾病，具有高發(fā)病率、高致死率與高致殘率的特點(diǎn)[2]。冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)是冠心病治療的主要方法之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、精準(zhǔn)度高的優(yōu)勢。美國每年約有100萬例患者接受PCI治療[3-4]，目前我國每年接受PCI治療患者已超過90萬例[1]。我院每年P(guān)CI手術(shù)量達(dá)4萬余例，其中農(nóng)村轉(zhuǎn)診患者占較大比例。目前縣級醫(yī)院能熟練開展PCI,但日常手術(shù)中會遇到各種復(fù)雜情況，需要專家指導(dǎo)解決疑難問題。傳統(tǒng)的救治流程是基層醫(yī)院有會診需求時(shí)，通過微信或電話描述患者病情，上級醫(yī)院僅通過描述不能全面掌握患者狀況，易造成病情判斷延遲，當(dāng)病情需要轉(zhuǎn)診治療時(shí)，上級醫(yī)院聯(lián)系急診科安排車輛，臨時(shí)調(diào)配科室醫(yī)生和護(hù)士(非院前急救人員)前往基層醫(yī)院，跨區(qū)域會診和轉(zhuǎn)診存在病情交接不完整、多部門銜接不暢等問題，往往造成治療延遲。國務(wù)院出臺的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)文件中明確指出，建立?？漆t(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程協(xié)作平臺，發(fā)揮?？坡?lián)盟作用，促進(jìn)各級醫(yī)療資源的整合協(xié)同，助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉[5]。落實(shí)分級診療政策，使農(nóng)村患者留在基層醫(yī)院治療，實(shí)現(xiàn)大病不出縣，是目前研究的熱點(diǎn)問題。針對基層醫(yī)院會診需求高、農(nóng)村患者轉(zhuǎn)診不順暢等問題，我院開發(fā)心血管介入遠(yuǎn)程支持平臺，經(jīng)過1年多的運(yùn)行，目前已取得階段性成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月首次就診于基層心血管聯(lián)盟醫(yī)院，后轉(zhuǎn)診至我院行PCI的農(nóng)村患者118例為研究對象。2019年1～12月收治的59例為A組，2020年1～12月收治的59例為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCI指征[3]；②首診基層醫(yī)院的農(nóng)村患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或認(rèn)知障礙；②因患者或家屬原因延遲PCI。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2實(shí)施方法

A組的救治流程是基層醫(yī)院有會診需求時(shí)，通過微信或電話敘述患者病情，我院專家進(jìn)行指導(dǎo)；當(dāng)病情需要轉(zhuǎn)診治療時(shí)，由我院聯(lián)系急診科安排車輛，調(diào)配醫(yī)生和護(hù)士前往基層醫(yī)院。B組實(shí)施基于遠(yuǎn)程平臺的區(qū)域協(xié)同管理，具體如下。

1.2.1構(gòu)建心血管介入遠(yuǎn)程支持平臺

1.2.1.1平臺的設(shè)計(jì)及開發(fā) 參考有關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，以區(qū)域協(xié)同、資源共享為原則，深入調(diào)研醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生、患者對平臺功能的需求，制訂基層醫(yī)院PCI患者管理指標(biāo)體系。邀請心血管內(nèi)科、急診科專家各5名，進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢，形成最終平臺框架。信息工程師核定并進(jìn)行軟件開發(fā)。平臺設(shè)置8大模塊，包括數(shù)據(jù)抓取模塊、網(wǎng)絡(luò)心電模塊、結(jié)構(gòu)化病歷模塊、基層醫(yī)院5G轉(zhuǎn)運(yùn)模塊、高風(fēng)險(xiǎn)事件救治路徑模塊、智能觸發(fā)知識庫模塊、心血管病臨床質(zhì)量控制模塊、院外心血管病患者隨訪模塊。平臺終端支持完整的視頻業(yè)務(wù)，包括預(yù)約或?qū)崟r(shí)會診、院前轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)測、導(dǎo)管室激活準(zhǔn)備、手術(shù)視頻轉(zhuǎn)播等。

1.2.1.2平臺的軟硬件配置 系統(tǒng)部署環(huán)境使用云服務(wù)器；基本配置包括硬件配置(英特爾酷睿 i7-6700處理器、64 G內(nèi)存、1TB SSD云盤)；軟件配置為Windows、Linux(x64)，可支持開啟多達(dá)1 000交互用戶同時(shí)上線。采用標(biāo)準(zhǔn)的ODBC數(shù)據(jù)庫接口，支持MySQL數(shù)據(jù)庫。平臺終端包括導(dǎo)管室遠(yuǎn)程平臺終端、示教遠(yuǎn)程平臺終端和移動(dòng)終端，用戶端支持Windows、IOS、Android等。

1.2.1.3成立多學(xué)科平臺管理團(tuán)隊(duì) 平臺管理團(tuán)隊(duì)由1名心血管內(nèi)科主任、3名心血管介入醫(yī)生、2名心血管內(nèi)科護(hù)士長、3名心血管?？谱o(hù)士、3名院前轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士、2名康復(fù)治療師、2名信息工程師組成。心血管內(nèi)科主任、護(hù)士長擔(dān)任管理層。主任負(fù)責(zé)專家?guī)斓慕ㄔO(shè)、維護(hù)及更新，遴選副主任醫(yī)師以上的專家，最終組建由59名專家組成的遠(yuǎn)程支持平臺專家?guī)欤瑢＜?4 h無空窗值班，保障遠(yuǎn)程會診順利進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)調(diào)配人力資源，與各部門對接；根據(jù)各病區(qū)專家值班情況，分配1名病區(qū)護(hù)士、1名導(dǎo)管室護(hù)士、2名院前急救護(hù)士對接線上會診；負(fù)責(zé)平臺運(yùn)行中突發(fā)事件的緊急協(xié)調(diào)，組織專家制定轉(zhuǎn)運(yùn)流程及會診流程；監(jiān)督護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)途中心電監(jiān)測質(zhì)量；每周開展高危心電圖的識別、惡性心律失常事件處理的相關(guān)培訓(xùn)；每月整理會診病例，分析基層會診和轉(zhuǎn)診各環(huán)節(jié)花費(fèi)時(shí)間，針對突出問題及時(shí)整改，每季度組織轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案的演練。介入科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師擔(dān)任實(shí)施層。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)平臺的日常管理，包括線上安排床位、根據(jù)指南更新知識庫模塊內(nèi)容、做好基層轉(zhuǎn)診患者的病情交接及術(shù)后護(hù)理；組織患者參與早期康復(fù)鍛煉，通過平臺隨訪追蹤患者的鍛煉效果。院前急救護(hù)士負(fù)責(zé)一次性物品、備用藥品、急救藥品的準(zhǔn)備，保證轉(zhuǎn)運(yùn)中急救設(shè)備的功能完好，完成轉(zhuǎn)運(yùn)中的急救護(hù)理，與病區(qū)護(hù)士、導(dǎo)管室護(hù)士做好病情交接。介入專家負(fù)責(zé)會診，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，填寫會診記錄，追蹤患者治療情況?？祻?fù)師負(fù)責(zé)與醫(yī)生共同制訂院內(nèi)、基層醫(yī)院康復(fù)方案并給予早期康復(fù)指導(dǎo)。平臺于2020年1月上線運(yùn)行，由信息工程師對平臺使用進(jìn)行培訓(xùn)，在會診開始前將視訊設(shè)備開機(jī)并測試。心內(nèi)科病房、心內(nèi)介入導(dǎo)管室、院前急救、信息處擔(dān)任保障層，負(fù)責(zé)院前急救人員的調(diào)配、設(shè)備的檢測及維護(hù)、物品準(zhǔn)備等。

1.2.2平臺的管理

1.2.2.1區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程救治流程 我院于2017年12月正式成立心血管?？坡?lián)盟，并與周邊的多家基層醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體。建立心血管介入遠(yuǎn)程支持平臺后，心血管聯(lián)盟內(nèi)各家醫(yī)院均上線使用該平臺。基層醫(yī)院需尋求上級醫(yī)院幫助時(shí)，一鍵啟動(dòng)會診請求，與平臺線上專家取得聯(lián)系，啟動(dòng)面對面遠(yuǎn)程會診。平臺除了基本的視頻實(shí)時(shí)通話功能，可以直接連接導(dǎo)管室的介入手術(shù)畫面和病例資料，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地呈現(xiàn)在專家眼前，不需要通過拍照片上傳等繁瑣操作，專家可同步、清晰地看到手術(shù)過程，查閱結(jié)構(gòu)化病歷模塊，專家線上給予支持性的治療策略，填寫會診記錄并存檔。護(hù)士導(dǎo)入檢查檢驗(yàn)結(jié)果、生命體征，專科護(hù)士在HIS系統(tǒng)記錄目前存在的主要護(hù)理問題，方便追蹤病情變化。會診后，基層醫(yī)院無法按照專家指導(dǎo)完成手術(shù)時(shí)，平臺會診專家立即提出轉(zhuǎn)診治療建議，平臺管理人員啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案。我院護(hù)士提前預(yù)留床位，院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士準(zhǔn)備用物，攜帶藥品及采血物品，啟動(dòng)配備5G通訊設(shè)備的長途轉(zhuǎn)運(yùn)。5G轉(zhuǎn)運(yùn)模塊為患者虛擬建卡，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)事件救治路徑模塊，護(hù)士按照提示利用PDA采集患者的心電圖、生命體征、病情評估等信息，專家線上給予指導(dǎo)。啟動(dòng)網(wǎng)絡(luò)心電模塊，高危心電圖會發(fā)出預(yù)警提醒，自動(dòng)觸發(fā)智能知識庫模塊，院前急救護(hù)士可參考知識庫的提示早期處理室顫、心律失常等高危事件。醫(yī)生動(dòng)態(tài)評估患者病情后，通知急診行PCI手術(shù)。護(hù)士采集血標(biāo)本、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑給予患者口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg等，同時(shí)給予備皮、碘過敏試驗(yàn)、術(shù)前應(yīng)用抗生素等術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)生線上完成術(shù)前談話，錄音資料自動(dòng)儲存于結(jié)構(gòu)化病歷模塊，利用5G網(wǎng)絡(luò)的高帶寬，以音頻、視頻等形式實(shí)時(shí)傳輸，提前激活導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療。PDA記錄患者轉(zhuǎn)診各環(huán)節(jié)操作時(shí)間節(jié)點(diǎn)，傳輸至數(shù)據(jù)抓取模塊。轉(zhuǎn)入醫(yī)院后，進(jìn)入導(dǎo)管室治療，通過平臺實(shí)時(shí)直播介入手術(shù)，基層醫(yī)院同步觀看，實(shí)現(xiàn)介入手術(shù)現(xiàn)場教學(xué)。每月由心內(nèi)科主任、護(hù)士長、?？谱o(hù)士組成質(zhì)控組，在心血管病臨床質(zhì)量控制模塊記錄各指標(biāo)分?jǐn)?shù)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)對策，優(yōu)化救治流程，同時(shí)利用院外心血管病患者隨訪模塊定期對遠(yuǎn)程會診患者治療效果、基層會診醫(yī)師的需求開展隨訪。

1.2.2.2區(qū)域協(xié)同術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案 依托心血管介入遠(yuǎn)程支持平臺，組建由醫(yī)生、康復(fù)治療師、心血管?？谱o(hù)士組建的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生評估冠心病危險(xiǎn)分級、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和體力測驗(yàn)，用處方的形式制訂運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、時(shí)間及頻率。康復(fù)治療師按其體力和心血管功能，制訂個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)方案的實(shí)施。住院期間以護(hù)士為主導(dǎo)，護(hù)士在術(shù)后第1天組織患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，地點(diǎn)選擇在安靜的康復(fù)治療室。運(yùn)動(dòng)前評估患者的病情及康復(fù)需求，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)意愿分組管理，循序漸進(jìn)。開始時(shí)以放松訓(xùn)練為主，關(guān)注患者的運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)應(yīng)對早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)?？祻?fù)治療室備齊搶救藥品，運(yùn)動(dòng)過程中護(hù)士評估患者的西雅圖心絞痛評分及主觀感受疲勞程度[8]，隨時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)康復(fù)頻率及時(shí)間?；颊卟∏榉€(wěn)定轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院后，利用智能觸發(fā)知識庫模塊，評估目前現(xiàn)存和潛在風(fēng)險(xiǎn)，同質(zhì)化管理護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等，與基層醫(yī)院共同實(shí)施心臟介入術(shù)后康復(fù)。利用平臺隨訪模塊智能化監(jiān)督患者院外運(yùn)動(dòng)康復(fù)情況，定期評估其鍛煉依從性。

1.3評價(jià)方法 ①救治相關(guān)時(shí)間節(jié)點(diǎn)[9]：轉(zhuǎn)診決策時(shí)間，為首次接觸醫(yī)療至轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間(FMC-to-Transfer),即患者首診基層醫(yī)院到轉(zhuǎn)出的時(shí)間。PCI治療決策時(shí)間，為進(jìn)入PCI醫(yī)院的大門到造影開始的時(shí)間(D-to-CAG)，即轉(zhuǎn)入我院至開始介入治療的時(shí)間。②PCI術(shù)后臥床及住院時(shí)間:護(hù)士督促患者早期下床活動(dòng)并記錄患者臥床時(shí)間。護(hù)士負(fù)責(zé)從病案系統(tǒng)中采集患者的住院時(shí)間。③鍛煉依從性：采用院外功能鍛煉依從性量表，該量表由蘆鳳娟[10]編制，適用于慢性病人群院外功能鍛煉的評估，問卷包括身體鍛煉依從(9條)、術(shù)后注意事項(xiàng)依從(6條)、主動(dòng)尋求建議依從(3條)3個(gè)維度。采用4級計(jì)分法，根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，依次計(jì)1～4分。得分越高，鍛煉依從性越好。該量表具有較好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.853。平臺建立前采用手術(shù)交接電子表單記錄各環(huán)節(jié)時(shí)間點(diǎn)，平臺建立后研究者追溯PDA在數(shù)據(jù)抓取模塊記錄的數(shù)據(jù)，將兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)包括救治時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間的數(shù)據(jù)導(dǎo)出，雙人核對，保證數(shù)據(jù)真實(shí)有效。術(shù)后1個(gè)月平臺管理人員對患者通過電話隨訪，應(yīng)用統(tǒng)一指導(dǎo)語告知院外功能鍛煉依從性問卷填寫的注意事項(xiàng)，針對填寫問題進(jìn)行一對一解答，雙人核對問卷填寫完整性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組救治時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組救治時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3兩組院外鍛煉依從性比較 見表4。

表4 兩組院外鍛煉依從性比較 分，

3 討論

3.1心血管介入遠(yuǎn)程支持平臺的建立可減少治療決策延遲 本研究結(jié)果顯示，利用心血管介入遠(yuǎn)程支持平臺管理農(nóng)村急診PCI患者，轉(zhuǎn)診決策時(shí)間、PCI治療決策時(shí)間顯著短于平臺應(yīng)用前(均P<0.01)。分析原因可能是研究團(tuán)隊(duì)將專家診療團(tuán)隊(duì)、急救轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、院前急救人員整合，傳統(tǒng)需要分別聯(lián)系各部門配合救治患者，現(xiàn)在通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，人員無空窗24 h值班，設(shè)備及物品處于備用狀態(tài)，導(dǎo)管室提前激活，平臺會診后可及時(shí)響應(yīng)轉(zhuǎn)診需求，縮短了患者轉(zhuǎn)診決策延遲和PCI治療延遲時(shí)間。由于PCI手術(shù)難度的增加、農(nóng)村患者癥狀識別延遲、基層醫(yī)院評估不全面、家屬對病情決策延遲等因素[11]，往往延誤患者的治療。2019年更新版“急性冠脈綜合征急診快速診治指南”[12]提出要盡早評估患者風(fēng)險(xiǎn)，減少急診室的繞行，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)高風(fēng)險(xiǎn)患者并分流低風(fēng)險(xiǎn)患者。本研究通過區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程平臺的構(gòu)建，建立24 h無空窗的會診機(jī)制，上級醫(yī)院專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)手術(shù)，早期識別高風(fēng)險(xiǎn)患者，組建的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)改進(jìn)了轉(zhuǎn)診流程，搭建了實(shí)時(shí)交流平臺，病情評估、術(shù)前談話轉(zhuǎn)運(yùn)中進(jìn)行，錄音、影像、檢驗(yàn)結(jié)果同步上傳，高速的數(shù)據(jù)傳輸無縫隙銜接基層醫(yī)院和上級醫(yī)院，上級醫(yī)院通過平臺輔助指導(dǎo)首診醫(yī)院的急救輸送，使農(nóng)村PCI患者轉(zhuǎn)診更加順暢，在患者到達(dá)醫(yī)院前激活導(dǎo)管室，做好醫(yī)療人員及再灌注物資準(zhǔn)備，盡可能地縮短患者缺血時(shí)間，提高了患者的救治效率，這與童蘭等[13]研究結(jié)果一致。

3.2心血管介入遠(yuǎn)程支持平臺的建立可促進(jìn)患者早期康復(fù) 本研究結(jié)果顯示，依托平臺管理患者的院外鍛煉依從性顯著優(yōu)于平臺應(yīng)用前(均P<0.01)。本研究?？谱o(hù)士依托平臺對農(nóng)村PCI患者的護(hù)理全程化，從住院期間的圍手術(shù)期護(hù)理擴(kuò)展至院前急救護(hù)理、心臟康復(fù)護(hù)理等?；谄脚_優(yōu)化基層醫(yī)院會診、轉(zhuǎn)診的路徑，縮短了患者病情變化等待治療的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)途中5G的高速傳輸數(shù)據(jù)，會診專家及院前急救護(hù)士的及時(shí)處理，轉(zhuǎn)運(yùn)后的早期介入治療促進(jìn)了患者的心臟早期康復(fù)。住院期間針對運(yùn)動(dòng)康復(fù)前早期評估冠脈造影結(jié)果、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、血清學(xué)檢查結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整早期康復(fù)方案，促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短了患者的臥床及住院時(shí)間，與宛云英等[14]研究結(jié)果一致。患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，平臺自動(dòng)生成個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)，制訂患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，基層醫(yī)院護(hù)士根據(jù)平臺上傳的分階段視頻指導(dǎo)患者，通過同質(zhì)化的管理，定期反饋康復(fù)鍛煉中的問題，記錄鍛煉進(jìn)展和康復(fù)效果，必要時(shí)尋求上級醫(yī)院康復(fù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)，有效提高了患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性。

4 小結(jié)

以滿足醫(yī)聯(lián)體內(nèi)臨床需求為出發(fā)點(diǎn)，建立心血管介入遠(yuǎn)程支持平臺，使農(nóng)村冠心病患者在基層醫(yī)院得到上級醫(yī)院專家的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，優(yōu)化向上轉(zhuǎn)診流程，促進(jìn)醫(yī)療資源共享，提高農(nóng)村患者PCI救治效率。由于平臺應(yīng)用時(shí)間較短，對基層醫(yī)院護(hù)士的需求隨訪不全面，下一步將充分調(diào)研基層醫(yī)院護(hù)士的培訓(xùn)需求，開發(fā)平臺培訓(xùn)模塊，構(gòu)建基層護(hù)士同質(zhì)化培訓(xùn)模式，提升聯(lián)盟醫(yī)院心血管護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)。