陳海鶯，黃蓉蓉，魏開鵬

0 引 言

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，肌層浸潤性膀胱癌是其中相對嚴重的類別，標(biāo)準(zhǔn)治療方式是實施根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合回腸代膀胱術(shù)進行腹壁造口[1-2]。排尿方式的改變、經(jīng)濟方面的負擔(dān)，導(dǎo)致患者的身心及社會功能發(fā)生一系列改變，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。延續(xù)性護理是通過一系列行動設(shè)計用以確保患者在不同的健康照顧場所受到協(xié)作性與連續(xù)性的照護[4]，屬于患者出院后的延伸性護理手段，對于膀胱癌尿路造口患者顯得尤為重要，但常規(guī)的延續(xù)護理方式常常形式單一且收效甚微。為提高該類患者的護理質(zhì)量，我院對收治的60例膀胱癌尿路造口患者實施改良式延續(xù)性護理，整合微信、電話、家訪、造口門診、造口沙龍、心理干預(yù)、營養(yǎng)指導(dǎo)等多種方式，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年6月至2019年6月期間在我院泌尿外科治療的膀胱癌腹壁造口患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行全膀胱切除術(shù)并作腹壁造口的膀胱癌患者;②意識清楚，有良好的語言溝通能力;③自愿參與研究;④年齡50～70歲;⑤家庭住址位于本市，便于后續(xù)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴重器質(zhì)性疾病;②不配合者;③不能堅持，主動提出退出者。按信封法隨機分為對照組(n=28)與改良組(n=32)，2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：院醫(yī)倫[2017]第9號)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法對照組實施常規(guī)延續(xù)護理，患者給與傳統(tǒng)的健康宣教及出院電話隨訪。出院前1天進行常規(guī)宣教和注意事項告知，出院后3個月內(nèi)每月電話隨訪1次。改良組實施改良式延續(xù)護理，具體措施如下。

1.2.1 構(gòu)建改良式延續(xù)護理團隊改良式延續(xù)護理團隊由單純的泌尿外科醫(yī)護人員擴充為多學(xué)科人員，由泌尿外科護士長組織和協(xié)調(diào)，包含泌尿外科專科醫(yī)師和護士各1名，以及營養(yǎng)師、造口治療師和心理醫(yī)師各1名。

1.2.2 出院前干預(yù)全面評估造口患者的配合程度、生活習(xí)慣、康復(fù)需求、造口情況、營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)，建立患者檔案，以“多對一”形式對患者和家屬實施?？平逃贫▊€性化的延續(xù)護理方案。

1.2.3 出院后干預(yù)整合多種方式對患者進行隨訪，使護理得以延續(xù)至出院后，主要包括以下措施：①微信隨防，每周二、四下午進行微信視頻、語音隨訪，微信群逐步發(fā)送WHO推薦的泌尿造口患者護理教育內(nèi)容，1個月內(nèi)將必要知識推送完畢，下個月循環(huán)發(fā)送，反復(fù)強化；②電話隨訪，出院后48小時內(nèi)進行第1次電話隨訪，出院后第1個月每周1次，第2-3個月每2周1次；③家庭訪視，于患者術(shù)后第1、3個月進行家庭訪視，更加側(cè)重直接觀察和面對面溝通；④造口門診，每周一、三下午開設(shè)造口?？崎T診，解決造口維護和并發(fā)癥的治療，存在相應(yīng)問題的患者可前往得到專業(yè)及時的處理；⑤造口沙龍，每隔1周的周三下午舉辦，邀請住院、出院后的患者及家屬參加，由護士長主持，現(xiàn)場指導(dǎo)患者改良自身衣褲，方便存放造口集尿袋，綜合評估患者該時期的基本情況，鼓勵患者之間的交流；⑥心理干預(yù)，患者出院后1.5個月和3個月時至心理科參加回訪，心理醫(yī)師通過面對面交談了解患者心理狀態(tài)，并酌情給予相應(yīng)疏導(dǎo)；⑦營養(yǎng)指導(dǎo)，營養(yǎng)醫(yī)師采用“自評-主觀全面評定(PG-SGA)”量表[5]，通過微信平臺每月對患者進行1次營養(yǎng)狀況評估并給與膳食建議，使得每日非蛋白熱量不低于42 kJ/kg。

1.3 觀察指標(biāo)以出院后3個月時的數(shù)據(jù)作為評價指標(biāo)，詳細記錄2組患者并發(fā)癥情況。生活質(zhì)量評分采用生活質(zhì)量核心量表QLQ-C30 V3.0聯(lián)合膀胱癌生活質(zhì)量特異量表QLQ-BLM30進行評估[6]。自護知識掌握情況采用自制問卷，包括造口袋更換、并發(fā)癥預(yù)防、自我監(jiān)測、飲食知識、活動知識等，滿分100分?；颊邼M意度調(diào)查采用中國醫(yī)院住院患者體驗和滿意監(jiān)測量表[7]，運用Likert五級評分法從很不滿意到非常滿意(1～5分)。本研究共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率為100%。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組患者出院后3個月，改良組患者發(fā)生尿路感染、造口滲透、造口皮膚炎癥、造口皮膚黏膜分離等造口不良反應(yīng)的比例均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 入組患者出院后3個月造口不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.2 問卷調(diào)查評估比較2組患者出院后3個月，改良組患者的自護知識掌握程度、滿意度和生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 入組患者出院后3個月問卷調(diào)查評估比較分)

3 討 論

常規(guī)的延續(xù)護理模式僅由?？漆t(yī)護人員實施，以電話和家訪為主，形式相對單一，信息量小且時效性差。近來隨著移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的成熟普及，一些以微信、健康應(yīng)用APP為載體的網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護理模式應(yīng)運而生，雖然打破時間空間限制提高了信息溝通效率，但是在面對面交流及需求綜合響應(yīng)方面仍存在不足[8-9]。本研究實施的改良式延續(xù)護理，不僅采用了“線上”和“線下”相結(jié)合的模式，而且在泌尿外科醫(yī)護人員的基礎(chǔ)上引入了造口師、營養(yǎng)師和心理師形成多學(xué)科團隊，精準(zhǔn)對接患者及家屬多樣化、多層次的需求。

3.1 改良式延續(xù)護理降低膀胱癌術(shù)后尿路造口相關(guān)的并發(fā)癥膀胱癌手術(shù)后的腹壁造口對患者造成了生理和心理的雙重影響，如果管理不當(dāng)，易發(fā)生各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，尿路感染、造口滲漏、造口皮膚炎癥、造口皮膚黏膜分離是腹壁造口患者最常見的幾種并發(fā)癥[10]?？焖倏祻?fù)外科模式在泌尿外科的推行，對患者出院后的康復(fù)治療與護理提出了更高的要求[11]。本研究結(jié)果顯示，該改良式延續(xù)護理方案通過整合微信、電話、家訪、沙龍及門診等多種方式，加強多學(xué)科醫(yī)學(xué)支持，讓患者得到專業(yè)的指導(dǎo)，如造口護理、并發(fā)癥預(yù)防和處理、心理支持、營養(yǎng)指導(dǎo)等，督導(dǎo)促進康復(fù)訓(xùn)練，出院3個月時患者的以上指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)延續(xù)護理組。

3.2 改良式延續(xù)護理促進膀胱癌術(shù)后尿路造口患者掌握相關(guān)知識造口的術(shù)后維護是一個漫長的過程，隨著時間推移患者的依從性逐漸降低，院內(nèi)獲得的相關(guān)康復(fù)知識逐漸遺忘[12]。改良式延續(xù)護理的引入，整合多種形式，尤其是微信等移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，促進了患者必要技能的習(xí)得[13-14]。強化造口自我管理的培訓(xùn)，督導(dǎo)患者學(xué)習(xí)造口相關(guān)知識，了解造口袋和皮膚保護劑的使用方法及注意事項，根據(jù)不同并發(fā)癥發(fā)生情況選擇合適的護理用品；掌握必需的護理操作及技術(shù)技能，如怎樣更換造口袋、清洗周圍皮膚、引流液的觀察及注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施。出院后3個月時的評測結(jié)果表明，采用改良式延續(xù)護理的改良組造口管理能力得到了強化，評測分數(shù)明顯高于采用常規(guī)延續(xù)護理的對照組。

3.3 改良式延續(xù)護理提高患者的住院滿意度和生活質(zhì)量腹壁造口導(dǎo)致排尿方式改變，需佩戴集尿袋，造口的存在影響患者自身形象改變以及難聞的異味等，各種壓力集于一身，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。采用滿意監(jiān)測量表可以覆蓋六個維度18項內(nèi)容，全面反映了患者的住院滿意度。生活質(zhì)量核心量表QLQ-C30與膀胱癌生活質(zhì)量特異量表QLQ-BLM30專門用于肌層浸潤性膀胱癌患者生存質(zhì)量的評價[15]。出院后3個月時的評測結(jié)果顯示，改良組評測分數(shù)明顯高于對照組。我們引導(dǎo)患者運用一些簡單實用的手段，如修改造口留置功能衣存放集尿袋、用薰衣草精油中和異味等，可讓患者更接近正常人的生活質(zhì)量，更易融入社會生活。改良式延續(xù)護理的引入，為出院后患者持續(xù)提供健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)和心理關(guān)懷，形成醫(yī)院、家庭一體化的全程護理支持，更好地促進患者實現(xiàn)有效的自我管理。

綜上所述，對膀胱癌腹壁造口患者開展改良性延續(xù)性護理，可進一步降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高自護知識掌握情況、診療滿意度和生活質(zhì)量，值得在泌尿外科推廣應(yīng)用。下一步應(yīng)積極探索延續(xù)護理的新模式，尤其是與社區(qū)延續(xù)護理對接的服務(wù)模式，構(gòu)建更高質(zhì)量的延續(xù)護理體系。