呂 超 袁 鵬 朱 峰 馬 治 李慧慧 齊 新

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津市人民醫(yī)院心臟科，天津 300121）

近年來糖尿病患病率逐年上升，流行病學調查顯示目前全球約有4.25億糖尿病患者，預計到2045年這一數(shù)字將達到7億[1]。糖尿病最大的危害在于可導致多個器官慢性進行性損害，糖尿病并發(fā)心血管疾病為臨床常見并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因[2]。糖尿病性心肌?。╠iabeticcardiomyopathy，DCM）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為是以糖尿病引起的糖脂代謝紊亂為發(fā)病基礎，導致氧化應激增強，炎癥通路被激活后損傷心肌細胞，造成病理性心肌重構，心臟舒張及收縮功能障礙。DCM主要病理改變?yōu)樾募〖毎蚀?、間質纖維化及心肌脂質蓄積，病變過程經(jīng)歷由早期舒張功能障礙逐漸到收縮功能障礙，最終形成臨床心力衰竭[3]。國內(nèi)外流行病學調查證實，糖尿病患者在排除其他危險因素影響的情況下，心力衰竭的發(fā)生風險增加2～5倍[2，4]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學認識DCM有近50年，但其特異性治療方法仍處于探索階段，多種傳統(tǒng)降糖藥在降低血糖的同時并未能降低心血管事件的發(fā)生率，如磺酰脲類及噻唑烷二酮類等[5-6]。中醫(yī)學在以整體觀念防治糖尿病并發(fā)癥方面擁有較為豐富的經(jīng)驗。

“心合小腸”源于中醫(yī)藏象基礎理論，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》便有記載：“心合小腸，小腸者，脈其應?！焙嫌邢嗪现猓赋隽诵呐c小腸互為表里的內(nèi)在聯(lián)系。近年來研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群與DCM的發(fā)生密切相關[7-8]，一方面是對“心合小腸”中醫(yī)經(jīng)典理論的重要科學闡釋，另一方面提示從調節(jié)腸道菌群論治DCM的可能。筆者立足于“心合小腸”理論，探索腸道菌群與DCM的關系，為調節(jié)腸道菌群論治DCM提供理論依據(jù)。

1 心合小腸的理論依據(jù)

“心合小腸”指心與小腸互為表里，二者關系主要體現(xiàn)在經(jīng)絡循行、生理功能及病理狀態(tài)。在經(jīng)絡上，小腸與心存在絡屬關系，手太陽小腸經(jīng)屬小腸絡心，手少陰心經(jīng)屬心絡小腸。在生理功能上，心主血脈，心臟不停跳動，通過經(jīng)脈將血液運輸至小腸，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用，以維持小腸的正常生命活動；小腸泌清別濁，吸收水谷精微和津液，通過脾的運化功能，上輸營養(yǎng)物質至心臟以維持其功能。因此，二者相互為用，心為小腸行濡養(yǎng)之功，小腸為心司化氣之權。在病理上，心經(jīng)實火，可移熱于小腸，小腸有熱又可上熏于心，此外，小腸有恙，化物失職，水谷精微不生，日久可出現(xiàn)心脈不通及心血不足之癥。

2 “心合小腸”理論為治療DCM提供新思路

2.1 “心合小腸”功能正常是氣血調和的重要條件 心與小腸經(jīng)絡相連，互為表里，生理上相互依賴，病理上相互影響?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“小腸中所受盛者，只是食物，乃陰質也。飲主化氣，食主化血，食物在小腸，皆化為液以出于連網(wǎng)遂上奉心而生血，所以小腸為心之腑，乃心所取材處也?！毙∧c居于胃之下，受盛胃中水谷而分清別濁，所化之清者在小腸氣化作用下可被吸收為人體可利用的精微物質，濁者可由此滲于前流入膀胱，濁之糟粕可歸于后轉入大腸。就飲食物進入體內(nèi)后消化吸收過程而言，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”（《素問·經(jīng)脈別論》），胃主受納腐熟水谷，小腸與胃相連，承胃之下，水谷精微及津液有賴于小腸的消化吸收，小腸屬腑，上接幽門與胃相連，下接闌門與大腸相連，受盛化物是其基本生理功能。只有小腸化物的功能正常，才可將食物化生為水谷精微，上輸于脾，小腸與脾胃相互配合，完成升清降濁，構成機體升降之樞，將精微物質經(jīng)脾氣上輸于心，心化血以養(yǎng)心脈。

《諸病源候論·心痛病諸候》記載“心痛而多唾者，停飲乘心之絡故也。停飲者，水液之所為也。……小腸，心之腑也，其水氣下行于小腸，為溲便，則心絡無有停飲也?！衾錈嵯喑?，致臟腑不調，津液水飲停積，上迫于心，令心氣不宣暢，故痛而多唾也。”若小腸失去泌別清濁之功，則會出現(xiàn)清者不升，濁者不降，精微不生，心失所養(yǎng)；糟粕不降，濁者入血則生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，心脈不通。這與DCM病機相似。中醫(yī)雖無DCM這一病名，但根據(jù)其臨床證候表現(xiàn)，可認為其辨證屬虛實夾雜、消渴日久：一者耗氣傷陰，心脈不足，氣血生化乏源；二者病久入絡，血脈瘀滯，影響氣血運行。病機示意圖見圖1。

2.2 腸道菌群失衡與DCM相關性探討 腸道菌群是微生物與人體共同進化、相互依存的產(chǎn)物，其構成受到遺傳、地域和飲食等多方面因素影響。飲食物進入消化道后，在小腸里停留時間最長，在功能上可幫助宿主消化吸收食物的營養(yǎng)物質，代謝產(chǎn)生有毒廢物排出體外。部分營養(yǎng)物質吸收過程，腸道菌群的參與甚至是不可或缺的，如膳食纖維有賴于腸道菌群中擬桿菌等分解后吸收，短鏈脂肪酸、維生素及部分無機鹽離子的吸收也需要腸道菌群參與?？梢娔c道菌群對飲食物代謝過程與中醫(yī)學小腸主化物的生理功能相契合。

人體腸道寄居著大量以細菌為主的微生物，正常情況下，菌群組成及其代謝產(chǎn)物之間維持著復雜的動態(tài)平衡[9]。當宿主環(huán)境改變時可影響到腸道菌群組成，引起腸道內(nèi)環(huán)境失衡，條件致病菌增多，通過多種途徑形成或加重疾病。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群失調在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[10-12]。腸道菌群與DCM發(fā)生發(fā)展存在緊密而又復雜的聯(lián)系：首先，腸道菌群全程調控游離脂肪酸代謝，促進氧化應激反應[13]；再者，菌群代謝形成的短鏈脂肪酸降低可顯著增加胰島素抵抗[14]；同時，長期菌群結構紊亂必然造成大量有害代謝產(chǎn)物增多，炎癥因子透過受損的腸壁進入血液，形成內(nèi)毒素血癥[15]。這些都是DCM的加速發(fā)展因素。研究表明在DCM小鼠體內(nèi)，腸道屏障功能及菌群的組成發(fā)生較大改變，其中有益菌羅伊氏乳桿菌及異桿菌屬豐度降低，而致病菌瘤胃球菌屬、狄氏副擬桿菌、多爾氏菌及梭狀桿菌數(shù)量增加[16]。病理示意圖見圖1。

圖1 “心合小腸”理論闡釋DCM與腸道菌群的關系

2.3 基于“心合小腸”調節(jié)腸道菌群治療DCM 腸道菌群和DCM的關系與“心合小腸”理論有諸多相通之處。小腸主液，中醫(yī)認為液在人體內(nèi)流動性小，濁而稠，灌注于臟腑（心）、骨節(jié)、腦、髓等器官，起濡養(yǎng)作用。津液以水為主體，富含豐富的營養(yǎng)物質，對滋養(yǎng)機體、化生血液、調節(jié)陰陽平衡、排泄廢物等功能具有重要影響。小腸有恙，則不能濡養(yǎng)心脈，心之氣血生化乏源；小腸不能主液，則易生病理有形之痰飲水濕，阻滯心脈。腸道菌群不僅能調節(jié)營養(yǎng)物質的吸收，在病理狀態(tài)下，可產(chǎn)生多個損害心血管系統(tǒng)的產(chǎn)物，如氧化三甲胺、內(nèi)毒素等。氧化三甲胺是由腸道菌群代謝膳食中膽堿和L-肉堿產(chǎn)生的，研究發(fā)現(xiàn)較高濃度的血漿氧化三甲胺為糖尿病患者心血管不良事件的獨立危險因素[17]。腸道菌群主要由革蘭氏陰性菌組成，因此腸道菌群的失衡常伴隨著細菌內(nèi)毒素及促炎因子進入循環(huán)系統(tǒng)。DCM以慢性心肌炎癥為特征，血液循環(huán)中促炎因子的增加可導致心肌細胞凋亡及間質纖維化，從而影響心臟功能[18]。

腸道菌群恒動性、整體性的特點是中醫(yī)理論平衡觀、整體觀的重要體現(xiàn)。腸道菌群動態(tài)平衡在維持人體健康中起著至關重要的作用，也是中醫(yī)學陰陽平衡觀念的重要體現(xiàn)?！瓣幤疥柮?，精神乃至”，而一旦這種平衡被打破，則導致陰陽失調，出現(xiàn)病態(tài)。在DCM患者體內(nèi)，腸道菌群組成及數(shù)量在疾病早期便已出現(xiàn)較大改變，導致菌群代謝產(chǎn)物進入血液引發(fā)一系列免疫炎癥反應，出現(xiàn)心肌損傷；同時，心力衰竭的不斷加重又可進一步惡化腸道菌群豐度，形成惡性循環(huán)。這是對心與小腸經(jīng)絡相連、血氣相通的重要科學闡釋，若是以調節(jié)腸道菌群為切入點治療DCM，便可打破這種惡性循環(huán)，為治療DCM提供了有效手段。

中藥湯劑多以口服方式進入人體，離不開腸道菌群的代謝轉化作用。腸道菌群與中藥成分之間存在相互作用，一方面腸道菌群可對中藥成分進行分解代謝形成活性物質，另一方面中藥成分可調節(jié)腸道菌群恢復其穩(wěn)態(tài)。近年來，針對DCM與腸道菌群的研究日益增多，為通過調節(jié)腸道菌群防治DCM提供了新思路[19]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥治療DCM的優(yōu)勢逐漸凸顯，中藥進入腸道后與腸道菌群之間的作用可能是認識效應機制的突破口。

3 結語

心與小腸在經(jīng)絡上相互聯(lián)系，生理上相互為用，病理上相互影響。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群與DCM存在密切聯(lián)系，豐富了中醫(yī)“心合小腸”這一經(jīng)典理論的科學依據(jù)，同時提示調節(jié)腸道菌群是防治DCM的有效手段。中藥與腸道菌群的相互作用可打破DCM與腸道微生態(tài)之間的惡性循環(huán)，為DCM的防治提供了新思路。