李柱，廖信芳，呂海鈉，向德雨，侯美君

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院普外二科，廣東 佛山 528200)

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高居第3位[1]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的主要方式，因腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)好、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢逐漸成為被廣泛接受，而吻合口瘺是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)3%～9%[2-4]，圍手術(shù)期死亡率高達(dá)6%～22%[5- 6]。結(jié)直腸癌的吻合口瘺的早期診斷，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但早期吻合口瘺的檢測無特異性指標(biāo)，往往診斷困難。本研究通過分析血清CRP、腹腔引流液CRP與腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)性，探索血清CRP、腹腔引流液CRP值對早期診斷吻合口瘺的意義，為吻合口瘺的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月-2019年6月于佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查，病理活檢確診為結(jié)直腸癌；②具備手術(shù)指征并行腹腔鏡根治性手術(shù)，所有患者均由同一手術(shù)組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)；③手術(shù)前不存在感染；④術(shù)后病理證實(shí)無腫瘤殘留。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾病，近期服用免疫抑制劑或激素；②急性全身性感染；③心肝肺腎功能嚴(yán)重不全者；④合并其他惡性腫瘤；⑤結(jié)直腸腫瘤合并局部炎癥(如表面潰瘍等)且術(shù)前CRP升高者；⑥不同意被納入該研究。

根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)吻合口瘺，分成吻合口瘺組、非吻合口瘺組兩組。吻合口瘺組共10例，男6例，女4例，年齡41～86歲，平均年齡(69.9±12.1)歲，其中直腸癌7例，結(jié)腸癌3例。非吻合口瘺組共130例，男73例，女27例，年齡28～89歲，平均年齡(62.5±11.7)歲，其中直腸癌51例，結(jié)腸癌79例。

1.2 方法

記錄患者術(shù)前白蛋白、是否患糖尿病(DM)、是否預(yù)防性造瘺、術(shù)前血紅蛋白(HB)、術(shù)前CRP等指標(biāo)，記錄術(shù)后第1、3、5天血清 CRP及腹腔引流管 CRP質(zhì)量濃度。CRP采用免疫比濁法檢測，檢測系統(tǒng)：美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀，試劑批號：18041；檢測操作需嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]

①術(shù)后體溫正常者再次出現(xiàn)發(fā)熱，甚至高熱不退；②直腸刺激征或急性彌漫性腹膜炎；③引流管見腸液或糞水引出；④消化道造影證實(shí)吻合口瘺；⑤血常規(guī)、PCT、CRP明顯升高；⑥直腸指檢可觸及瘺口；⑦CT提示吻合口周圍炎性滲出、積氣或腸壁不連續(xù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察非吻合口組及吻合口組患者術(shù)前血清CRP質(zhì)量濃度，術(shù)后第1、3、5天血清CRP及腹腔引流管CRP質(zhì)量濃度，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后患者的一般資料比較

選取同一手術(shù)組140例已進(jìn)行腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，其中，吻合口瘺患者共10例，未發(fā)生吻合口瘺患者130例。比較兩組的一般資料，包括性別、年齡、BMI、術(shù)前白蛋白、是否患糖尿病、是否預(yù)防性造瘺、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前CRP，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者血清及腹腔引流液CRP水平比較

兩組患者術(shù)后第1天血清CRP、腹腔引流液CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其中血清CRP均于術(shù)后第1天、第3天呈上升趨勢，非吻合口瘺組于術(shù)后第3天后CRP開始下降趨勢，術(shù)后第5天下降到較低水平(41.2±27.7)mg/L；而吻合口瘺組術(shù)后第1、3、5天血清CRP呈上升趨勢，檢測至術(shù)后第5天達(dá)到高峰(158.1±108.1)mg/L，術(shù)后第5天吻合口瘺組血清CRP明顯高于非吻合口瘺組(P=0.008<0.05)，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非吻合口瘺組腹腔引流液CRP于術(shù)后第1、3、5天數(shù)值均保持較低水平，而吻合口瘺組腹腔引流液CRP術(shù)后呈上升趨勢，其中于第3天(72.0±47.2)mg/L、第5天(147.0±38.0)mg/L到達(dá)巔峰，其中吻合口瘺組腹腔引流液于第3天(P=0.006<0.05)、第5天(P<0.01)明顯高于非吻合口瘺組，見表2。

2.3 血清與腹腔引流液CRP水平判斷腹腔鏡術(shù)后結(jié)腸癌吻合口瘺的ROC曲線變化

ROC曲線進(jìn)一步分析腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后第1、3、5天血清及腹腔引流液CRP水平對吻合口瘺的預(yù)測能力，其中，術(shù)后第5天血清CRP水平、術(shù)后第3、5天腹腔引流液CRP水平對吻合口瘺發(fā)生的預(yù)測具有較高的準(zhǔn)確性，對應(yīng)的AUC值較大，分別為：0.996、0.870、0.984，靈敏度分別為：1.00、0.600、1.00，特異度分別為：0.871、0.992、0.953，術(shù)后第5天血清CRP水平、術(shù)后第3、5天腹腔引流液CRP水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第5天血清CRP水平分別與術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的血清CRP水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后第5天腹腔引流液CRP水平與術(shù)后第1天、第3天的腹腔引流液CRP水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表3。

表1 兩組腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后患者的一般資料比較

組別例數(shù)(例)DM[n(%)]是否預(yù)防性造瘺[n(%)]是否吻合口瘺101(10.00)9(90.00)1(10.00)9(90.00)非吻合口瘺13016(12.31)114(87.69)18(13.85)112(86.15)χ2值―0.0460.117P值―0.830.732

表2 兩組患者血清及腹腔引流液CRP水平比較

1.00.80.60.40.20.0敏感度術(shù)后第1日術(shù)后第3日術(shù)后第5日參考線0.00.20.40.60.81.01-特異性1.00.80.60.40.20.0敏感度術(shù)后第1日術(shù)后第3日術(shù)后第5日參考線0.00.20.40.60.81.01-特異性AB

表3 血清及腹腔引流液CRP水平判斷吻合口瘺的ROC曲線分析

3 討 論

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，以手術(shù)治療為主的綜合療法為其主要治療方式，術(shù)后吻合口瘺仍偶然發(fā)生，給患者帶來了嚴(yán)重后果[9]。吻合口瘺的典型臨床癥狀一般出現(xiàn)在術(shù)后的第5～8天，包括腹脹、腹痛、發(fā)熱、壓痛、反跳痛等[10-11]，可依靠血常規(guī)、體溫、引流情況、體征、影像學(xué)檢查及腹腔穿刺抽吸等方式診斷。但目前臨床上對術(shù)后早期吻合口瘺的預(yù)測及診斷仍缺乏特異手段，早期診斷及治療有利于減輕炎癥反應(yīng)、控制病情，僅根據(jù)病人臨床癥狀難以明確診斷，甚至誤診。因此，尋找新的方法診斷早期吻合口瘺有重要意義。

CRP是由肝細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可在血清、腹水、胸水、關(guān)節(jié)液等檢出，每當(dāng)機(jī)體受到病原體侵入時(shí)，CRP水平會急劇提升，機(jī)體一旦發(fā)生炎癥，CRP水平將馬上升高，對炎癥發(fā)生有較好的敏感性，吻合口瘺必定會引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，這為CRP評估吻合口瘺提供了理論基礎(chǔ)[12-14]。吻合口瘺的發(fā)生，會率先出現(xiàn)吻合口處的組織缺血，引發(fā)早期炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)肝細(xì)胞合成CRP，使CRP血清濃度在吻合口瘺確診前已顯著升高[15-17]。Woeste等[18]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者術(shù)后第4天常規(guī)復(fù)查血清CRP濃度，若結(jié)果超過125 mg/L，考慮已存在炎性并發(fā)癥的發(fā)生可能；Mackay等[19]通過統(tǒng)計(jì)160例結(jié)腸癌患者術(shù)后血清CRP濃度，已證實(shí)術(shù)后第4天CRP濃度超過145 mg/L,考慮已發(fā)生感染性并發(fā)癥；周巖等[20]認(rèn)為，CRP濃度越高，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率越高、病死率越高，這提示CRP對判斷炎癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要意義。Benedetti等[21]指出，CRP在術(shù)后第3～5天高于150 mg/L應(yīng)高度懷疑吻合口瘺，特別是在術(shù)后血清白蛋白持續(xù)下降或者不能恢復(fù)正常的情況下。本研究顯示，非吻合口瘺組血清CRP水平于術(shù)后第1天、第3天呈上升趨勢，而第5天出現(xiàn)明顯下降趨勢，與張正寶等[22]學(xué)者所報(bào)道的一致；而吻合口瘺組血清CRP水平于術(shù)后第1天、第3天與非吻合口瘺組相當(dāng)，而術(shù)后第5天血清CRP明顯高于非吻合口瘺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與前人研究結(jié)果一致[23-24]。綜上，術(shù)后第5天的血清CRP水平的增高對預(yù)判吻合口瘺有一定提示作用。

以往文獻(xiàn)多通過血清CRP水平預(yù)判吻合口瘺的發(fā)生，通過檢測腹腔引流液CRP預(yù)判吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)文獻(xiàn)極少。一般地，結(jié)直腸癌術(shù)后常規(guī)放置引流管，留取樣本較為方便，可連續(xù)監(jiān)測腹腔引流液，通過監(jiān)測腹腔引流液的CRP簡單易行[25]。本研究顯示，非吻合口瘺組腹腔引流液CRP于術(shù)后均處于較低水平，而吻合口瘺組CRP水平持續(xù)上升，并于第5天達(dá)到巔峰，術(shù)后第3天、第5天腹腔引流液CRP水平明顯高于非吻合口組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示了術(shù)后第3、5天的腹腔引流液CRP水平的增高對預(yù)判吻合口瘺有一定作用。

綜上所述，血清CRP和腹腔引流液CRP是預(yù)測腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的可靠指標(biāo)，尤其應(yīng)重視第5天血清及第3、5天腹腔引流液CRP水平，若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)較高水平的CRP，這可能存在吻合口瘺，需盡快干預(yù)、縮短診斷時(shí)間、更改高級抗生素，甚至實(shí)施再次手術(shù)，以降低并發(fā)癥及死亡率。期望可作為制定結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn)的有效指標(biāo)，值得在臨床上推廣。