汪群力,程翰林

肩峰下撞擊綜合征(SAIS)可導(dǎo)致患者肩功能障礙、疼痛、活動(dòng)受限，其中Ⅱ型是較為常見(jiàn)且病情較嚴(yán)重的類(lèi)型。目前，常采用肩關(guān)節(jié)鏡下前肩峰成形術(shù)治療SAIS，因其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但如何更有效地改善患者肩關(guān)節(jié)功能及疼痛仍然是臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)。2018年1月～2019年12月,我科采用肩關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)和改良前肩峰成形術(shù)治療60例Ⅱ型SAIS患者，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為Ⅱ型SAIS；② 年齡>18歲；③ 經(jīng)消炎止痛藥、物理治療、肌力鍛煉等非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有精神病史；② 有血液、免疫、神經(jīng)等系統(tǒng)的嚴(yán)重疾??；③ 孕、產(chǎn)婦或有惡性腫瘤；④ 有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病史、盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。本研究共納入60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為改良組(肩關(guān)節(jié)鏡下采用改良前肩峰成形術(shù)治療，30例)和常規(guī)組(肩關(guān)節(jié)鏡下采用常規(guī)前肩峰成形術(shù)治療，30例)。① 改良組：男14例，女16例，年齡23～77歲；左側(cè)15例，右側(cè)15例；病程12～29(16.6±2.7)個(gè)月。② 常規(guī)組：男18例，女12例，年齡26～76歲；左側(cè)12例，右側(cè)18例；病程12～26(15.9±2.7)個(gè)月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，患肢行外展?fàn)恳?。?改良組：經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，置入肩關(guān)節(jié)鏡并探查盂肱關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨、肩袖、盂唇、韌帶等情況，清理盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜和剝脫關(guān)節(jié)軟骨(見(jiàn)圖1A)后，經(jīng)前外側(cè)入路分離三角肌下間隙，肩峰下滑囊處注射20～30 ml關(guān)節(jié)灌注液(3 000 ml生理鹽水+11.5 mg腎上腺素)以減少術(shù)中出血，松解喙肩韌帶至顯露前方三角肌止點(diǎn)但不松解三角肌(見(jiàn)圖1B)，經(jīng)肩峰外側(cè)入路置入磨鉆，自肩峰前外側(cè)緣采用3.5 mm打磨頭逐層打磨彎曲肩峰至平坦，再行前肩峰下表面精細(xì)磨平(見(jiàn)圖1C)。后行改良前肩峰減壓處理，即經(jīng)前外側(cè)入路置入射頻和刨刀行肩峰下滑囊、喙肩韌帶、肩峰前下外側(cè)部分及增生骨贅切除(見(jiàn)圖1D)，擴(kuò)大肩峰下間隙并行修復(fù)處理。② 常規(guī)組：除不給予改良前肩峰減壓處理外，其余操作同改良組。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下改良組的操作 A.清理盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜和剝脫關(guān)節(jié)軟骨；B.松解喙肩韌帶；C.打磨前肩峰；D.改良前肩峰減壓處理

1.3 術(shù)后處理術(shù)后1 d患者行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉并緩慢增加角度，術(shù)后2周內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)達(dá)90°。術(shù)后1周患者行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，3周后可緩慢開(kāi)展肌肉抗阻鍛煉，6周可嘗試開(kāi)展非接觸性運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月后逐漸開(kāi)展不受限主動(dòng)活動(dòng)及肌肉抗阻練習(xí),術(shù)后6個(gè)月嘗試正常肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 記錄肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；② 采用UCLA評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能情況；③ 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛緩解情況。

2 結(jié)果

患者均獲得3個(gè)月隨訪。

2.1 兩組UCLA評(píng)分、VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。UCLA評(píng)分、VAS評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月兩組均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，且改良組均明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.01)。

表1 兩組UCLA評(píng)分、VAS評(píng)分比較[n=30,分,

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見(jiàn)表2。前屈、外展、外旋活動(dòng)度：術(shù)后3個(gè)月兩組均明顯大于術(shù)前(P<0.01)，且改良組均明顯大于常規(guī)組(P<0.01)。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后均無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生皮下血腫、發(fā)熱并發(fā)癥情況：常規(guī)組各有1例，并發(fā)癥發(fā)生率2/30；改良組分別有2例、1例，并發(fā)癥發(fā)生率3/30；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖2～5。

圖2 患者，男，50歲，右側(cè) Ⅱ 型SAIS，肩關(guān)節(jié)鏡下采用常規(guī)前肩峰成形術(shù)治療 A、B.術(shù)前X線(xiàn)片及MRI，顯示 Ⅱ 型肩峰，肩峰呈弧狀，肩峰與肱骨頭距離變窄，肱骨大結(jié)節(jié)密度增高；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示受損肩峰基本修復(fù) 圖3 患者，男，67歲，右側(cè) Ⅱ 型SAIS，肩關(guān)節(jié)鏡下采用常規(guī)前肩峰成形術(shù)治療 A.術(shù)前MRI，顯示 Ⅱ 型肩峰,肩峰呈弧狀，肩峰下通道變窄，岡上肌肌腱局部信號(hào)稍增高；B.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示受損肩峰基本修復(fù) 圖4 患者，女，65歲，左側(cè) Ⅱ 型SAIS，肩關(guān)節(jié)鏡下采用改良前肩峰成形術(shù)治療 A、B.術(shù)前X線(xiàn)片及MRI，顯示 Ⅱ 型肩峰，肩峰呈弧狀，肩峰與肱骨頭距離變窄，肱骨大結(jié)節(jié)密度增高;C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示受損肩峰修復(fù)良好 圖5 患者，女，52歲，右側(cè) Ⅱ 型SAIS，肩關(guān)節(jié)鏡下采用改良前肩峰成形術(shù)治療 A、B.術(shù)前X線(xiàn)片及MRI，顯示 Ⅱ 型肩峰，肩峰呈弧狀，肩峰與肱骨頭距離變窄，肱骨大結(jié)節(jié)密度增高；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示受損肩峰修復(fù)良好

3 討論

SAIS是導(dǎo)致肩功能障礙及疼痛的常見(jiàn)病因之一，肩峰分類(lèi)如下：① Ⅰ 型——平坦型，肩峰前外側(cè)緣平坦，對(duì)肩峰下間隙的影響較小，肩活動(dòng)時(shí)不易引起肩袖與肩峰撞擊；② Ⅱ 型——彎曲型，肩峰前外側(cè)緣彎曲，肩峰下間隙輕微縮窄，抬臂過(guò)肩活動(dòng)時(shí)易引起肩袖與肩峰撞擊；③ Ⅲ型——鉤型，肩峰前外側(cè)緣末端向下彎曲且肩峰下間隙窄小，肩活動(dòng)時(shí)易引起劇烈的肩袖與肩峰撞擊。Ⅰ、Ⅱ 型較為常見(jiàn)，Ⅰ 型SAIS患者經(jīng)非手術(shù)治療或肩峰下清理術(shù)多可獲得良好預(yù)后，Ⅲ 型并不常見(jiàn)[1-2]，故本研究選擇 Ⅱ 型SAIS患者作為研究對(duì)象。

本研究中，術(shù)后3個(gè)月兩組UCLA評(píng)分、VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，且改良組明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明肩關(guān)節(jié)鏡下改良前肩峰成形術(shù)可明顯改善 Ⅱ 型SAIS患者肩關(guān)節(jié)功能及緩解疼痛。這可能由于肩關(guān)節(jié)鏡下前肩峰成形術(shù)通過(guò)實(shí)施前肩峰前外1/3形態(tài)糾正、擴(kuò)大肩峰下間隙容量等處理，有效糾正了肩袖與肩峰的撞擊，從而達(dá)到良好的治療效果[3]。相關(guān)研究[4]顯示，SAIS主要是由關(guān)節(jié)盂唇增生、岡上肌肌腱鈣化、肩峰下滑囊增生、喙肩韌帶異常牽拉、肩峰前突骨贅形成等肩峰下關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)病變或動(dòng)力作用發(fā)生病理改變所致，常規(guī)前肩峰成形術(shù)并不能完全消除撞擊因素的影響，術(shù)后仍發(fā)生肩袖與肩峰撞擊而引起局部炎癥反應(yīng)損傷，從而導(dǎo)致療效欠佳。肩峰下滑囊是處于肩峰與肩袖肌腱之間的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，其易在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受摩擦發(fā)生局部炎癥反應(yīng)[5-6]；肩峰前下外側(cè)部分及增生骨贅及喙肩韌帶則易影響肩袖與肩峰之間的生理結(jié)構(gòu)而造成兩者產(chǎn)生撞擊作用[7]。因此，本研究在肩關(guān)節(jié)鏡下改良前肩峰成形術(shù)中，不僅行肩關(guān)節(jié)鏡前肩峰成形術(shù)糾正前肩峰，還增加了肩峰下滑囊、肩峰前下外側(cè)部分及增生骨贅及喙肩韌帶的切除，以達(dá)到進(jìn)一步消除 Ⅱ 型SAIS患者肩袖與肩峰之間撞擊因素的目的，能有效減少撞擊因素所導(dǎo)致的局部炎癥反應(yīng)及對(duì)肩袖與肩峰撞擊的促進(jìn)作用；同時(shí)，本研究術(shù)中擴(kuò)大了肩峰下間隙并行修復(fù)處理，恢復(fù)了肩袖與肩峰之間的生理結(jié)構(gòu)關(guān)系，進(jìn)一步減少了肩袖與肩峰之間的撞擊作用。本研究中，前屈、外展、外旋活動(dòng)度術(shù)后3個(gè)月兩組均明顯大于術(shù)前(P<0.01)，且改良組均明顯大于常規(guī)組(P<0.01)，說(shuō)明肩關(guān)節(jié)鏡下改良前肩峰成形術(shù)可提高 Ⅱ 型SAIS的治療療效。兩組術(shù)后均無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；發(fā)生皮下血腫、發(fā)熱常規(guī)組共有2例，改良組共有3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明肩關(guān)節(jié)鏡下改良前肩峰成形術(shù)治療 Ⅱ 型SAIS的安全性較好。其原因可能是肩關(guān)節(jié)鏡下改良前肩峰成形術(shù)雖增加了肩峰下滑囊、肩峰前下外側(cè)部分及增生骨贅及喙肩韌帶的切除操作，一定程度上增大了對(duì)肩內(nèi)組織的損傷，但術(shù)中注射了含腎上腺素的關(guān)節(jié)灌注液，可對(duì)肩內(nèi)組織產(chǎn)生良好的止血、消炎作用，且術(shù)中采用的是肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)，故并不會(huì)顯著增加皮下血腫、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下改良前肩峰成形術(shù)可有效改善 Ⅱ 型SAIS患者肩關(guān)節(jié)功能及緩解疼痛，有利于提高患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且安全性較好。