景孟軍,茹正良,黃 群,吳明義

橈骨頸骨折是兒童肘關(guān)節(jié)的常見骨折，可選擇非手術(shù)治療和手術(shù)治療[1]。2014年1月～2018年12月，我科采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定治療20例橈骨頸骨折患兒，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男17例，女3例，年齡8～14歲。橈骨頸骨折Judet分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～4 d。術(shù)前詳細(xì)詢問病史及進(jìn)行必要的體格檢查，行肘關(guān)節(jié)X線及CT+三維重建檢查。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純貉雠P位，患肢置于胸前位，肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前，助手使肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻。C臂機(jī)透視下將? 2.0 mm克氏針從肘外下方經(jīng)皮向內(nèi)上置于橈骨頭處，對(duì)準(zhǔn)并頂住骨折塊，向內(nèi)上頂推，撬回原位。復(fù)位后可直接插入? 2.0～2.5 mm彈性髓內(nèi)釘，用尖刀在橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺線近端2 cm處做1～2 cm切口，C臂機(jī)透視定位，用尖錐在骨皮質(zhì)上開孔，把彈性髓內(nèi)釘裝在插入器上，插入髓腔至骨折部位，然后緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至橈骨頭。將肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻以擴(kuò)大肘關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，C臂機(jī)透視下將彈性髓內(nèi)釘繼續(xù)推進(jìn)直至橈骨頭關(guān)節(jié)面下，與橈骨頭關(guān)節(jié)面呈水平位。確認(rèn)位置滿意后，剪斷彈性髓內(nèi)釘尾部，在骨皮質(zhì)外保留2～3 mm長的針尾，沖洗縫合切口。

1.3 術(shù)后處理屈肘90°位長臂石膏固定，限制患肢旋轉(zhuǎn)和屈伸。1周后拆除石膏即開始功能鍛煉，出院時(shí)盡量達(dá)到主動(dòng)屈曲90°。所有患兒定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線片，待骨折臨床愈合后可取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄肘關(guān)節(jié)伸屈角度、前臂旋轉(zhuǎn)角度。術(shù)后即刻采用Metaizeau標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)——完全解剖復(fù)位；良——傾斜或成角<20°；中——成角20°～40°；差——成角>40°。術(shù)后1年采用Metaizeau標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)功能：優(yōu)——活動(dòng)無受限；良——肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；中——肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；差——肘關(guān)節(jié)屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

2 結(jié)果

患兒均獲得1年隨訪。術(shù)后1例患兒出現(xiàn)釘尾皮膚軟組織刺激癥狀，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即刻根據(jù)Metaizeau標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)18例，良2例。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后2周、4周、2個(gè)月、3個(gè)月患側(cè)與健側(cè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年患側(cè)與健側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后1年根據(jù)Metaizeau標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)功能：20例均為優(yōu)。

表1 患側(cè)與健側(cè)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，女，14歲，橈骨頸骨折JudetⅡ型，采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頸骨折；B.術(shù)后第2天X線片，顯示骨折復(fù)位;C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示復(fù)位未丟失;D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折基本愈合，骨折線模糊；E.拆除內(nèi)固定后X線片，顯示骨折線消失 圖2 患兒，男，13歲，橈骨頸骨折Judet Ⅱ型，采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨頸骨折;B.術(shù)后第2天X線片，顯示骨折復(fù)位;C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示復(fù)位未丟失，骨折線模糊；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折基本愈合，骨折線消失;E.拆除內(nèi)固定后X線片，顯示骨折線消失

3 討論

3.1 治療體會(huì)① 年齡小的兒童因骨化中心未出現(xiàn)，在攝片下不顯影，因此橈骨頸骨折非常容易被漏診。對(duì)于此類患兒如果臨床腫痛明顯，一定要做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，以明確診斷[2-3]。兒童橈骨頸骨折影像學(xué)表現(xiàn)為“歪帶帽”狀[4]。② 橈骨頸骨折不管成角多少都可以優(yōu)先選擇表面無創(chuàng)或者微創(chuàng)的治療方法，嘗試手法復(fù)位，只要不是反復(fù)粗暴的復(fù)位，無需擔(dān)心異位骨化，若復(fù)位失敗可及時(shí)改用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位甚至切開復(fù)位。③ C臂機(jī)輔助復(fù)位可有效提高復(fù)位成功率[5-6]。④ 經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針部位為肘關(guān)節(jié)外后側(cè)，因橈神經(jīng)分支位于橈骨頭前方肌肉間隙內(nèi)，平行橈骨頸方向進(jìn)針可最大可能避免損傷橈神經(jīng)深支，同時(shí)進(jìn)針時(shí)可使用克氏針針尖戳開皮膚后改用克氏針針尾鈍頭處行撬撥復(fù)位，要注意避免損傷肘前側(cè)的橈神經(jīng)，可有效避免尖銳的針尖造成的軟骨及血管組織損傷。如果出現(xiàn)患肢拇指背伸活動(dòng)受限等橈神經(jīng)損傷癥狀，可口服甲鈷胺片等營養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥處理。

3.2 經(jīng)皮克氏針撬撥結(jié)合髓內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)① 創(chuàng)傷小，僅需做1～2 cm彈性髓內(nèi)釘置釘口。② 閉合復(fù)位后未得到可靠的內(nèi)固定是骨折遠(yuǎn)期發(fā)生再錯(cuò)位的重要因素之一，彈性髓內(nèi)釘固定可以有效防止復(fù)位的丟失，且可以更早拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉，防止功能丟失。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童橈骨頸骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可獲得滿意療效。