臺 琦,吳大靜

足副舟骨起源于舟骨第二骨化中心，是最常見的副骨，其畸形發(fā)生率為4%～21%[1-2]。足副舟骨綜合征(accessory navicular syndrome，ANS)主要臨床表現(xiàn)為中足內(nèi)側(cè)疼痛，常在運動后或夜間偶發(fā)性疼痛[3-4]。首選非手術(shù)治療，包括支具固定、抗炎藥物使用、定制矯正鞋墊等。當(dāng)非手術(shù)治療3～6個月無效后，可選擇手術(shù)治療，包括Kidner手術(shù)、改良Kidner手術(shù)、單純切除術(shù)、改良切除術(shù)、經(jīng)皮鉆孔術(shù)、融合術(shù)和改良融合術(shù)[5]。本研究回顧性分析2015年9月～2018年8月我科采用改良Kidner術(shù)治療的25例ANS患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 足影像學(xué)檢查提示為ANS;② 非手術(shù)治療超過6個月無明顯改善；③ 采用改良Kidner術(shù)，且術(shù)后至少隨訪1年。排除標準：① 舟骨骨折；② 舟骨缺血性壞死；③ 合并嚴重后足外翻畸形。

1.2 病例資料本組納入25例(32足)，男14例，女11例，年齡14～65(35.7±6.4)歲。病程6～54個月。根據(jù)足負重X線片、CT、MRI影像學(xué)結(jié)果，均為Ⅱ型副舟骨畸形。患者主要表現(xiàn)為足內(nèi)側(cè)疼痛，運動后加劇。查體可見患足內(nèi)側(cè)舟骨處明顯突起，局部皮膚紅腫，壓痛明顯。手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢大腿上氣囊止血帶。以足舟骨粗隆為中心，做長3～4 cm弧形切口，逐層切開顯露足副舟骨和脛后肌腱。仔細剝離足副舟骨，切開其與舟骨的纖維連接后，將其從脛后肌腱上銳性剔除，清理脛后肌腱止點殘端，用骨刀和咬骨鉗清理并修復(fù)殘余在舟骨上的纖維連接和舟骨粗隆，注意保護脛后肌腱足底止點。然后于舟骨體置入帶線錨釘，將脛后肌腱止點與舟骨新鮮骨面縫合。依次縫合切口，無菌敷料加壓包扎，松氣囊止血帶。

1.4 術(shù)后處理抬高患肢，足處于內(nèi)翻位石膏固定6～8周后，拆除石膏，扶拐部分負重行走。術(shù)后3個月攝患足X線片或MRI顯示截骨處愈合良好后才可完全負重行走。

1.5 療效評價指標疼痛VAS評分，AOFAS中足評分，跟骨傾斜角，距骨第1跖骨角，距舟關(guān)節(jié)覆蓋角。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間16～48個月。切口均一期愈合，無皮膚感染。1例(1足)術(shù)后自覺患足提踵無力，經(jīng)3個月提踵和功能鍛煉后癥狀得以改善。2例(2足)術(shù)后1年對側(cè)足出現(xiàn)疼痛，行患側(cè)足相同改良Kidner術(shù)，末次隨訪時疼痛明顯緩解。

末次隨訪時，AOFAS中足評分、VAS評分、跟骨傾斜角、距骨第1跖骨角和距舟關(guān)節(jié)覆蓋角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，見表1。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，45歲，左足Ⅱ型ANS，行改良Kidner術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左足Ⅱ型副舟骨畸形；B.術(shù)中充分暴露左足副舟骨；C.術(shù)后X線片，顯示左足副舟骨畸形已經(jīng)矯正；D.術(shù)后1年X線片，顯示左足副舟骨畸形矯正結(jié)果良好

3 討論

ANS的手術(shù)治療方案多樣，包括Kidner手術(shù)、改良Kidner手術(shù)、單純切除術(shù)、改良的單純切除術(shù)、經(jīng)皮鉆孔術(shù)、融合術(shù)和改良融合術(shù)等。手術(shù)的主要目的均為緩解癥狀和恢復(fù)脛后肌腱的功能。Kidner(1929年)十分強調(diào)足副舟骨與脛后肌腱的關(guān)系，認為足副舟骨的出現(xiàn)改變了該肌腱的止點，干擾了脛后肌腱原本的生物力學(xué)，使維持縱弓的力量減弱，由此產(chǎn)生足部疼痛。為了糾正這個問題，Kidner建議完全切除足副舟骨并將脛后肌腱止點轉(zhuǎn)位至舟骨足底，但傳統(tǒng)Kidner術(shù)要求切除脛后肌腱主要止點，并不利于術(shù)后肌腱功能的保留和恢復(fù)。

改良Kidner術(shù)不僅保留了傳統(tǒng)Kidner術(shù)式的所有優(yōu)點，還保留肌腱在除副舟骨以外其他跗骨上的止點，并向舟骨體內(nèi)置入帶線錨釘，加強脛后肌腱在舟骨體上的止點，有利于術(shù)后早期康復(fù)。丁帥 等(2010年)報道了34例行改良Kidner術(shù)的隨訪結(jié)果，優(yōu)良率達96.4%。祝增奇[6]也對24例行改良Kidner術(shù)的患者進行臨床療效分析，術(shù)后患者癥狀較術(shù)前得到明顯改善。本研究采用改良Kidner術(shù)治療25例(32足)患者，術(shù)后患者癥狀得到明顯改善，與以上研究結(jié)果一致。雖然改良Kidner術(shù)具有以上優(yōu)點，但嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證是患者術(shù)后滿意的前提。改良Kidner術(shù)不適用于Ⅲ型副舟骨畸形患者，并且患者術(shù)后應(yīng)避免過早負重以及做患足外翻動作。

表1 術(shù)前與末次隨訪時療效評價指標比較]

圖2 患者，女，29歲，右足Ⅱ型ANS，行改良Kidner術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右足Ⅱ型副舟骨畸形；B.術(shù)中切除右足副舟骨；C.術(shù)中置入帶線錨釘；D.術(shù)后X線片，顯示右足副舟骨畸形已經(jīng)矯正；E.術(shù)后1年X線片，顯示右足副舟骨畸形矯正結(jié)果良好 圖3 患者，男，36歲，左足Ⅱ型ANS，行改良Kidner術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示左足Ⅱ型副舟骨畸形；B.術(shù)中X線片,顯示帶線錨釘置入位置良好；C術(shù)后X線片，顯示左足副舟骨畸形矯正結(jié)果良好

綜上所述，改良Kidner術(shù)是治療ANS的一種有效方法。但本研究也存在以下局限性：①為回顧性研究，可能存在一些影響手術(shù)結(jié)果的偏倚；② 樣本量較少，不具有臨床概括性；③ 未設(shè)對照組，未來還需要進行大樣本的前瞻、對照研究。