[摘 要]分級診療制度的實(shí)施有利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置，對引導(dǎo)基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求具有一定的作用。以Grossman健康需求模型為分析框架，采用安徽省16個地市1672個樣本數(shù)據(jù)，運(yùn)用二元選擇模型分析分級診療制度背景下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，家庭人均收入、地區(qū)環(huán)境變量以及分級診療特征變量對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求有顯著性影響。增加基層群眾收入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，深化醫(yī)保支付方式改革，以及健全分級診療制度有利于提升基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求，形成公平、合理、有序的醫(yī)療服務(wù)秩序。

[關(guān)鍵詞]分級診療;醫(yī)療服務(wù)需求;Grossman健康需求模型

[中圖分類號]F224[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1671-8372（2021）02-0053-07

Analysis on the influencing factors of grassroots medical service demand under the background of hierarchical diagnosis and treatment

—a study based on Grossman health demand model

TAO Qun-shan

（Economics and Management School of Medicine， Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230012， China）

Abstract：The implementation of hierarchical diagnosis and treatment system is conducive to the effective allocation of medical service resources and plays a certain role in guiding the grassroots medical service needs of the people. Based on the Grossman health demand model， 1672 sample data from 16 prefectures and cities in Anhui Province were used to analyze the influencing factors of grassroots medical service demand under the background of hierarchical diagnosis and treatment system by the binary choice model. It is found that per capita household income， regional environment variables and hierarchical diagnosis and treatment characteristic variables have significant impact on the demand for grassroots medical services. Increasing the income of people， strengthening the construction of grassroots medical institutions， improving the reform of medical insurance payment mode， and perfecting the hierarchical diagnosis and treatment system are conducive to promoting the demand of grassroots medical services and forming a fair， reasonable and orderly medical service order.

Key words：hierarchical diagnosis and treatment; medical service demand; Grossman health demand model

一、引言

健康需求是人民群眾的基本生活需求，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人們對高質(zhì)量健康需求的欲望越來越強(qiáng)烈。然而，在人口老齡化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快以及高血壓、糖尿病等慢性病高發(fā)等諸多因素的影響下，社會疾病譜正發(fā)生明顯變化，基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求更加復(fù)雜化。當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)仍然是三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊。優(yōu)質(zhì)資源集聚在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源供給結(jié)構(gòu)與基層群眾的多層次醫(yī)療需求匹配度低，衛(wèi)生服務(wù)資源的不平衡不充分制約著基層群眾的多層次多樣化的健康需求。實(shí)施分級診療制度有利于醫(yī)療服務(wù)資源的優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求的合理分流，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源的供求平衡。2015年國務(wù)院頒布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出了分級診療的目標(biāo)任務(wù)，安徽省也出臺了分級診療工作的實(shí)施意見，要求建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。安徽省在推進(jìn)分級診療制度時采取了一系列行之有效的措施：在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)勢病種和適宜技術(shù)推廣方面給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持，提升其服務(wù)能力;運(yùn)用醫(yī)保支付杠桿作用，實(shí)施按病種付費(fèi)制度，引導(dǎo)群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。安徽省實(shí)施分級診療制度能否有效地引導(dǎo)基層群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的有效分流？基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素是什么？為回答這些問題，本文擬在健康需求模型的基礎(chǔ)上，建立計量模型對分級診療制度下基層群眾的醫(yī)療服務(wù)需求狀況進(jìn)行分析評價。

二、文獻(xiàn)回顧

健康需求的概念。Mushkin首次將健康作為人力資本提出，認(rèn)為健康是由勞動者的健康、知識、技能和工作經(jīng)驗(yàn)等要素構(gòu)成[1]。Grossman在健康需求模型中將個人健康視為隨著年齡增長而折舊的資本存量[2]。聯(lián)合國世衛(wèi)組織在1989年對健康作了界定，即“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康”。劉國恩從人體測量變量、存活率和死亡率變量、發(fā)病率變量、總體健康和功能狀態(tài)變量四個方面評價健康[3]。

健康需求模型。有的學(xué)者建立健康需求模型研究健康需求的影響因素。Becker提出了健康需求模型，以醫(yī)療服務(wù)的購買量表示健康需求，并認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)需求是醫(yī)療服務(wù)價格、非薪資收入、就醫(yī)時間、工資率的函數(shù)。Becker模型是靜態(tài)的[4]。而Grossman在Becker模型的基礎(chǔ)上考慮了健康投資對健康需求的影響，建立了醫(yī)療服務(wù)需求模型，是一個動態(tài)的模型。Milne、Molana和Sahn在Grossman健康需求模型的基礎(chǔ)上，將影響健康需求的其他影響變量如醫(yī)療投入和醫(yī)療保險等納入研究模型[5-6]。

醫(yī)療服務(wù)需求影響因素的實(shí)證分析。Sahn以坦桑尼亞為例研究了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格及其可獲性對農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)類型選擇的影響[6]。Mocan根據(jù)中國10省6407戶城鎮(zhèn)居民數(shù)據(jù)分析認(rèn)為家庭特征和工作狀況是影響健康需求的因素[7]。趙忠在Grossman健康需求模型的基礎(chǔ)上估算了性別、教育和收入對健康需求的影響[8]。鄭旭輝和寧滿秀、馬霞和蒲紅霞研究了醫(yī)療保險制度對醫(yī)療服務(wù)需求的影響[9-10]。呂美曄和王翌秋運(yùn)用四部模型法分析中國農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求影響因素[11]。朱鳳梅建立雙重差分模型實(shí)證評價了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合對農(nóng)村居民醫(yī)療需求的影響[12]。

本研究將在相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，以Grossman健康需求模型為理論框架，以安徽省16個地市1672個樣本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，選取個體與家庭特征變量、地區(qū)特征變量和分級診療特征變量，運(yùn)用二元選擇模型研究分級診療制度下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素，在此基礎(chǔ)上探討分級診療制度對于基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響機(jī)制及效果。

三、理論分析與研究假設(shè)

（一）理論分析

醫(yī)療服務(wù)需求是最基本的健康需求。鑒于醫(yī)療服務(wù)需求的多層次和復(fù)雜性，醫(yī)療服務(wù)需求受到個體特征、家庭特征、社會經(jīng)濟(jì)條件以及醫(yī)療服務(wù)價格等多種因素的影響。Grossman通過建立健康生產(chǎn)函數(shù)研究了健康需求的影響因素，他將健康看成一種投入資本，消費(fèi)者為生產(chǎn)健康資本投入的生產(chǎn)要素包括時間以及食品、醫(yī)療服務(wù)等從市場所購買的生產(chǎn)要素，同時還受到諸如受教育程度等特定環(huán)境變量的影響。

Grossman認(rèn)為消費(fèi)者選擇健康的原因體現(xiàn)在兩個方面：一是將健康看成是消費(fèi)品，它能為消費(fèi)者提供效用，相反生病會給消費(fèi)者帶來負(fù)效用;二是將健康看成是投資品，這將決定著消費(fèi)者投入各種市場活動的時間。Grossman把健康看成是年齡、性別、婚姻狀況、種族、經(jīng)濟(jì)收入、教育程度、醫(yī)療服務(wù)價格、環(huán)境污染和個人行為的函數(shù)。Grossman模型的具體形式是：

（1）

在（1）式中， 是指消費(fèi)者初始時期的健康存量， 是第i時期消費(fèi)者的健康存量， 是指消費(fèi)者每個單位健康存量所產(chǎn)生的健康天數(shù)。 ?表示第i時期消費(fèi)者所消費(fèi)的其他消費(fèi)品的數(shù)量，n代表的是壽命的年數(shù)。在Grossman健康需求模型中，消費(fèi)者效用取決于兩個因素：消費(fèi)者各時期的健康天數(shù)和消費(fèi)者各期所消費(fèi)的消費(fèi)品的數(shù)量。

（二）研究假設(shè)

1. 個體與家庭特征對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響。年齡是表征身體機(jī)能的重要變量，對于成年人而言，年齡越大，患病的概率也隨著增加，對醫(yī)療服務(wù)的需求也隨之增加?；橐鰻顩r也是影響基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的重要變量，已婚人群承擔(dān)著家庭責(zé)任，更加關(guān)注身體健康，因而醫(yī)療服務(wù)需求會增加。受教育程度越高，對健康關(guān)注度就越高，健康狀況往往就越好，醫(yī)療服務(wù)需求就越低。家庭收入、家庭人均收入越高，醫(yī)療服務(wù)的支付能力就越高，醫(yī)療服務(wù)的有效需求就越高。因此，提出以下假設(shè)：

H1a.年齡越大，基層醫(yī)療服務(wù)需求越高。

H1b.已婚群體較未婚群體的基層醫(yī)療服務(wù)需求高。

H1c.受教育程度越高，基層醫(yī)療服務(wù)需求越低。

H1d.家庭人均收入越高，基層醫(yī)療服務(wù)需求就越高。

2. 地區(qū)就醫(yī)環(huán)境對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響。農(nóng)村居民收入低，對醫(yī)療服務(wù)需求就相應(yīng)低。離縣城越遠(yuǎn)，交通費(fèi)、誤工費(fèi)以及陪護(hù)費(fèi)就越高，就醫(yī)成本就越高，醫(yī)療服務(wù)需求就越低。家庭距醫(yī)療機(jī)構(gòu)越近，就醫(yī)看病就越方便，醫(yī)療服務(wù)需求就越高?；鶎俞t(yī)院就醫(yī)環(huán)境好、服務(wù)質(zhì)量好，醫(yī)療服務(wù)需求也就越高[13]。因此，提出以下假設(shè)：

H2a.農(nóng)村居民的基層醫(yī)療服務(wù)需求較城市居民低。

H2b.離縣城越遠(yuǎn)，基層醫(yī)療服務(wù)需求越低。家庭離醫(yī)療機(jī)構(gòu)越近，基層醫(yī)療服務(wù)需求越高。

H2c.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境越好，醫(yī)療服務(wù)需求越高。

3. 分級診療對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響。消費(fèi)者對分級診療政策越了解，對于基層首診、雙向診療政策以及報銷政策了解越多，基層醫(yī)療服務(wù)需求就越高。醫(yī)療支付方式有利于誘導(dǎo)患者醫(yī)療服務(wù)需求分流，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例越高，患者負(fù)擔(dān)越低，患者選擇在基層就醫(yī)。大醫(yī)院設(shè)施完善、醫(yī)療水平高、能夠看疑難雜癥，患者愿意選擇在大醫(yī)院治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)需求就會減少。因此，提出以下假設(shè)：

H3a.分級診療政策知曉的群眾愿意在基層接受醫(yī)療服務(wù)。

H3b.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比越高，越愿意在基層接受醫(yī)療服務(wù)。

H3c.大醫(yī)院就診服務(wù)質(zhì)量好，技術(shù)水平越高，患者愿意選擇在大醫(yī)院就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)需求越低。

四、數(shù)據(jù)來源、變量選取及模型設(shè)計

（一）數(shù)據(jù)來源

2018年安徽省總?cè)丝?083萬，新農(nóng)合參保人數(shù)4687萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保人數(shù)1615萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)855萬人。安徽省是醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)省份，近年來強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體建設(shè)，推行按病種付費(fèi)改革等醫(yī)保支付方式改革，在分級診療制度實(shí)施中做了積極的嘗試。以安徽省為例分析分級診療制度背景下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素，具有一定的代表性。本研究選取安徽省16個地市作為調(diào)查范圍，從2019年7月到2019年12月份課題組共采集數(shù)據(jù)樣本2021份，對數(shù)據(jù)樣本經(jīng)過篩選、剔除缺失項(xiàng)，最終獲取有效樣本1672項(xiàng)。

（二）變量選擇

根據(jù)Grossman健康需求模型和安徽省調(diào)研實(shí)際，對影響基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素進(jìn)行分類，將影響因素分為個人和家庭特征變量、就醫(yī)環(huán)境特征變量和分級診療特征變量三類（見表1）。

（三）變量的描述性統(tǒng)計分析

1. 調(diào)查對象的基本特征。調(diào)研有效樣本中，調(diào)查對象的基本特征如下：農(nóng)村地區(qū)869人，占52%;城市地區(qū)803人，占48%。調(diào)查對象家庭年人均收入5000元以下的171人，占總數(shù)的10.2%;5000元～10000元的447人，占26.7%;10000元～20000元的444人，占26.5%;20000元以上的609人，占36.4%。調(diào)查樣本中享受政府醫(yī)療救助政策支持的190人，占11.4%。調(diào)查者的健康狀況，患病較為嚴(yán)重的33人，占1.9%;經(jīng)?；疾〉?81人，占10.8%;偶爾患病的1258人，占75.2%;從不患病的202人，占12.1%。

2. 基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的現(xiàn)狀。對選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為進(jìn)行調(diào)查，選擇在基層就醫(yī)的756人，占38.3%。熟悉分級診療政策的578人，占35.6%;不熟悉分級診療政策的人數(shù)1094人，占65.6%。政策的宣傳不到位是導(dǎo)致群眾選擇大醫(yī)院就診的原因。在報銷政策的作用調(diào)研中，認(rèn)為基層報銷比例高要選擇在基層就醫(yī)的754人，占45.1%;不選擇在基層就醫(yī)的人918人，占54.9%。可見醫(yī)療服務(wù)價格對就醫(yī)具有一定導(dǎo)向作用，但作用效果并不是非常明顯。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境評價調(diào)研中，142人對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境不滿意，占8.4%;889人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境一般，占53.1%;562人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境較好，占33.6%;僅78人對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意，占4.9%?？梢娀鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)環(huán)境對選擇在基層就醫(yī)影響較大。在對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意情況調(diào)查中，95人對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不滿意，占5.6%;820人認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療效果一般，占49.0%;625人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療效果較好，占37.3%;132人對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療效果非常滿意，占8.1%?？梢钥闯鋈罕妼鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境有著密切的聯(lián)系，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)十分重要。

（四）模型的設(shè)計

在Grossman健康需求模型的基礎(chǔ)上選擇二元選擇模型分析分級診療背景下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素。二元選擇模型是分析定性變量與影響因素之間相關(guān)關(guān)系的一種有效手段。具體模型設(shè)置如下：

假設(shè) ? ?是一個未被觀測到的潛在變量，與自變量 ? ? ?之間存在一定線性關(guān)系，即

（2）

（2）式中 ? ? ?是隨機(jī)擾動項(xiàng)，并且 ? ? ?與 ? ? ?具有以下關(guān)系

則有

（3）

在（3）式中，F(xiàn)是 ? ?的分布函數(shù)，并且必須是單調(diào)遞增的連續(xù)函數(shù)。因此，二元選擇模型可以寫成

（4）

考察分級診療條件下基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素，模型的因變量是群眾對基層醫(yī)療服務(wù)的需求，因此，這里用群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的選擇意向作為研究對象，因變量的選擇只有兩種情形（選擇在基層接受醫(yī)療服務(wù)=1，否則=0），經(jīng)過模型擬合，這里選用logistics回歸模型進(jìn)行實(shí)證分析。模型設(shè)定如下：

假設(shè) ? ? ? ? ? 的概率計算公式是

（5）

則運(yùn)用極大似然估計法進(jìn)行估計的函數(shù)模型是

（6）

（6）式中， ?是群眾選擇在基層接受醫(yī)療服務(wù)的概率，i是每個消費(fèi)個體的編號， ?是第i個自變量的回歸系數(shù)，m是模型中自變量的個數(shù)， ?是第i個消費(fèi)個體的第j個影響因子， ?是常數(shù)項(xiàng)，表示模型的回歸截距， ?是回歸模型的隨機(jī)擾動項(xiàng)。

設(shè) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ，則研究模型可用以下函數(shù)表示：

（7）

（7）式中， ? ?是由個人和家庭特征向量、地區(qū)特征向量和分級診療特征向量構(gòu)成的自變量，

是殘差項(xiàng)。

五、實(shí)證分析

（一）模型的估計

研究在選取1672份有效調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上，搜集整理出分析數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS20. 0統(tǒng)計軟件進(jìn)行了二元選擇logistics模型估計，在實(shí)證分析中，選擇后退篩選法即Backward：Wald選項(xiàng)。具體做法為：首先對所有解釋變量進(jìn)行回歸分析，將Wald統(tǒng)計量最小值的解釋變量進(jìn)行刪除，再進(jìn)行回歸分析，直到模型中每個解釋變量的系數(shù)均顯著為止。根據(jù)實(shí)際情況，模型一共進(jìn)行了8次計量估計?，F(xiàn)僅選用模型一（步驟1）和模型二（步驟8）進(jìn)行比較分析。實(shí)證分析結(jié)果見表2。

（二）實(shí)證模型估計結(jié)果

由分析結(jié)果可以看出，模型一和模型二的預(yù)測準(zhǔn)確率較高，顯著性較好。在分級診療背景下，基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求受到家庭人均收入等家庭特征變量，所處地區(qū)、離縣城距離和離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求等地區(qū)特征變量，以及是否知曉分級診療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)滿意度、基層就醫(yī)報銷比、大醫(yī)院就醫(yī)質(zhì)量等分級診療特征變量的影響。其余變量的顯著性檢驗(yàn)顯示p>0.5，可見這些變量對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響是不顯著的，因此相關(guān)假設(shè)不成立。

1. 家庭人均收入對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求有正向的影響作用。由表2可以看出，家庭人均收入變量的系數(shù)是0.000，系數(shù)的顯著性是0.008，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差是0.000，檢驗(yàn)效果非常明顯。表明家庭人均收入增加，基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求也會隨之增加，但影響不是很明。不同收入群體對醫(yī)療服務(wù)的需求是不同的，高收入者的醫(yī)療服務(wù)需求高于低收入者，城市群眾的醫(yī)療服務(wù)需求高于農(nóng)村群眾。低收入者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求較高收入者多，高收入者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注高于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)需求量相對較少。在這種情形下，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)化，有利于引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求向基層分流。

2. 地區(qū)特征變量對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)需求有著積極的影響。由表2可以看出，群眾所處地區(qū)變量的系數(shù)是-0.516，系數(shù)是負(fù)值，也即地區(qū)變量對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響為負(fù)，顯著性水平是0.000，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差0.115，顯著性較強(qiáng)，說明農(nóng)村地區(qū)居民對基層醫(yī)療服務(wù)需求高于城市居民，農(nóng)民的收入水平較低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)可及性強(qiáng)，農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)需求數(shù)量高于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此對于常見病而言，農(nóng)民傾向于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診。離縣城距離這個變量對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求影響系數(shù)為-0.003，系數(shù)為負(fù)，顯著性水平是0.045，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差0.001，顯著性明顯。離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離變量對基層群眾醫(yī)療服務(wù)的需求影響系數(shù)為-0.002，顯著性水平是0.041，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差0.001，顯著性較好，說明醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的便利性對群眾的醫(yī)療服務(wù)需求有著一定的影響。群眾離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)越近，獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會也就越多，醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量就越多，因此構(gòu)建密布各地的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)就顯得非常必要。

3. 分級診療變量是影響群眾基層就醫(yī)的重要影響因素。從實(shí)證分析結(jié)果可以看出，群眾是否熟悉分級診療政策，對于群眾在基層就醫(yī)非常重要。該變量的系數(shù)是0.236，系數(shù)為正，顯著性水平是0.038，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差是0.113，這表明群眾對分級診療政策越了解，在基層就醫(yī)的可能性就越大，群眾對三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制以及不同級別醫(yī)院的起付線，報銷比例等政策越熟悉，就能更多地根據(jù)自身病情、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)和醫(yī)保支付政策選擇就診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)滿意度對群眾在基層就醫(yī)具有重要的激勵作用，系數(shù)是0.181，顯著性水平是0.007，小于0.05，顯著性明顯。群眾對基層醫(yī)療服務(wù)越滿意，選擇在基層就醫(yī)的可能性就越大。由此可見改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力，是保障群眾基層就醫(yī)的根本，也是實(shí)施分級診療的關(guān)鍵所在。報銷比例也是引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)的重要價格變量，系數(shù)是1.321，系數(shù)為正，顯著性水平0.000，小于0.005，標(biāo)準(zhǔn)差是0.109，系數(shù)的顯著性較好。這說明在醫(yī)保支付政策中，對于群眾在基層就醫(yī)設(shè)置較高的醫(yī)保報銷比例，有利于引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。大醫(yī)院就醫(yī)情況對于群眾基層就醫(yī)有著重要的影響，大醫(yī)院就醫(yī)情況變量系數(shù)是-0.338，為負(fù)，顯著性水平是0.002，小于0.05，標(biāo)準(zhǔn)差是0.113，顯著性較好。這表明大醫(yī)院就醫(yī)質(zhì)量好，醫(yī)師技術(shù)水平高，會導(dǎo)致群眾舍近就遠(yuǎn)，去三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而不考慮價格等因素，致使群眾對基層醫(yī)療服務(wù)需求數(shù)量減少。因此明確不同級別醫(yī)院功能，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制對于群眾合理就醫(yī)，緩解三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)壓力，放大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求量意義重大。

六、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

本文在安徽省16個地市1672個調(diào)查數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過建立二元選擇模型分析了分級診療政策背景下，基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素。研究表明，家庭人均收入對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求有正向的影響作用，但作用效果不明顯。地區(qū)特征變量中，地區(qū)差別對基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求有著重要影響，農(nóng)村居民的基層醫(yī)療服務(wù)需求相比城市居民要高，這是受到收入水平、醫(yī)療服務(wù)的可及性和就醫(yī)偏好等多種因素決定的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的便捷性也是影響基層群眾服務(wù)的重要因素，離醫(yī)療機(jī)構(gòu)越近，獲取醫(yī)療服務(wù)就越容易，基層醫(yī)療服務(wù)需求也就越多。分級診療特征變量是影響基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的重要政策因素，群眾越熟悉分級診療政策，基層醫(yī)療服務(wù)需求就越多?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例越高，基層醫(yī)療服務(wù)需求就越多，因而可以通過醫(yī)保價格機(jī)制引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)。大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越高，技術(shù)水平越好，基層群眾醫(yī)療服務(wù)的需求就越低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)明確，分工協(xié)作有利于形成公平、合理、有序的醫(yī)療服務(wù)秩序。

（二）政策建議

收入水平是影響基層群眾醫(yī)療服務(wù)需求的重要因素。要采取多種形式提高基層群眾特別是困難群眾，包括城鄉(xiāng)最低生活保障對象、低收入群體、農(nóng)村五保戶等的收入。通過產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，增加產(chǎn)業(yè)附加值，多渠道增加基層群眾收入。通過社會福利保障制度，加大對低收入群體政府轉(zhuǎn)移支付，增加社會福利和社會救濟(jì)提升他們的收入水平。通過醫(yī)療救助制度，對低收入群體進(jìn)行門診救助和住院救助，降低醫(yī)院就醫(yī)起付線，提升報銷比例，緩解他們的醫(yī)療費(fèi)用，滿足他們的基本醫(yī)療服務(wù)需求[14]。

加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)[15]。通過政府財政支持加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持力度，增加檢驗(yàn)檢測設(shè)備的投入，提升醫(yī)療服務(wù)能力。完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才保障機(jī)制，通過優(yōu)惠政策吸引優(yōu)秀人才扎根基層醫(yī)療事業(yè)，提升基層醫(yī)療人才發(fā)展空間。簡化人才引進(jìn)手續(xù)，通過“綠色通道”積極鼓勵高層次人才到基層從事醫(yī)療服務(wù)工作。建立健全基層醫(yī)療人才繼續(xù)教育制度，積極爭取省市醫(yī)院的幫扶政策支持，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度。積極完善全科人才培養(yǎng)模式，加大全科醫(yī)生的人才培養(yǎng)，充實(shí)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍。健全醫(yī)聯(lián)體工作機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源向基層傾斜。

深化醫(yī)保支付方式改革。合理的醫(yī)保支付方式有利于提升基層醫(yī)療服務(wù)的需求。對不同層級和級別醫(yī)院實(shí)行不同的醫(yī)保報銷政策，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線明顯低于三級醫(yī)院，報銷補(bǔ)償比例明顯高于三級醫(yī)院，實(shí)施差別化的醫(yī)保報銷制度，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。通過醫(yī)療、醫(yī)保以及價格杠桿引導(dǎo)群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，形成合理有序的醫(yī)療服務(wù)秩序。

健全分級診療制度。完善各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)疑難雜癥和危重患者的診療服務(wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病和慢性病的治療服務(wù)。實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度，發(fā)揮基層醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)上的“守門人”作用。實(shí)施雙向診療制度，完善轉(zhuǎn)診程序，實(shí)施疑難雜癥和重大疾病向上轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)強(qiáng)化慢性期、恢復(fù)期病人的基層轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)不同類型和層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，積極強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求[15]。

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[責(zé)任編輯 張桂霞]