現(xiàn)麗妮，丁云川，王慶慧，焉麗江，陳 劍

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome，MPS)又被稱為肌筋膜痛或肌筋膜炎，是指一系列以疼痛為主要癥狀的肌肉功能失調癥候群。肌筋膜觸發(fā)點（myofascial trigger points，MTrPs）是指位于人體骨骼肌緊繃帶（taut band，TB）內具有高度敏感性的觸痛結節(jié),是引起急性或慢性肌肉骨骼疼痛最常見、最主要的原因。MTrPs是MPS患者的特征性表現(xiàn)[1]。臨床上主要是采用物理療法、注射療法等使MPS患者的MTrPs失活后放松其TB內的觸痛結節(jié)來解除疼痛。識別MTrPs是診治MPS的關鍵環(huán)節(jié)。以往臨床上主要是采用手法觸診來識別MTrPs，但此診斷方法局限于體表可觸及的部位，不僅存在對病灶的空間辨識度低、診斷的主觀性強等缺點，而且無法對MTrPs進行定量評價。超聲剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術是一種基于剪切波速度(Shear velocity，SWV)的成像方法，能夠實時、定量地測得機體局部組織的硬度，并以彈性模量的形式進行顯示。近年來，SWE已被初步應用于檢測人體肌肉和肌腱收縮及松弛狀態(tài)下彈性的研究中[2-3]。本次研究主要是探討超聲SWE技術在診治斜方肌MPS中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2018年至2019年期間昆明市延安醫(yī)院收治的33例斜方肌MPS患者。本次研究對象的納入標準是：1）患者的病情符合斜方肌MPS的臨床診斷標準[4]，并被確診。2）患者存在以下臨床表現(xiàn)：⑴在肌肉觸痛點和痛點的周圍可觸及痛性緊繃的帶狀或條索狀結構。⑵每個痛點均存在特征性的遠處牽涉痛。⑶受累部位肌肉的運動和牽張范圍受限，肌力稍變弱。⑷進行快速觸診和針刺時痛點可引發(fā)局部顫搐反應。⑸對痛點進行壓迫和針刺時可引發(fā)牽涉痛。3）患者知曉本次研究的內容，并簽署了參加本次研究的知情同意書。本次研究對象的排除標準是：1）由纖維肌痛和非典型面神經痛引起肌肉疼痛的患者。2）有肌病史的患者。3）頸肩疾?。òㄉ窠浉春脱静考〔。┗颊?。4）有頸椎或肩部手術史的患者。5）使用心臟起搏器或電子植入物的患者。6）在參加本次研究前的1個月內曾接受過物理治療的MPS患者。7）處于妊娠期的患者。在這33例患者中，有男性10例，女性23例；其年齡為24～68歲，其中男性10例，女性23例。

1.2 研究方法

對這33例患者均使用利多卡因鎮(zhèn)痛液進行局部注射治療，方法是：1）按照1000 μg∶1 mL的甲鈷胺＋5 mL的2%利多卡因＋14 mL的0.9%生理鹽水的比例配制20 mL濃度為0.5%的利多卡因鎮(zhèn)痛液。2）使用3 mL濃度為0.5%的利多卡因鎮(zhèn)痛液對患者的痛點處進行局部注射。治療前后，分別對這33例患者斜方肌MTrPs處的組織、MTrPs周圍相同深度的組織及其健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織進行超聲SWE檢查，方法是：1）本次研究使用的儀器是由法國聲科公司生產的Aixplorer超聲診斷儀器和L15-4 線陣探頭。2）讓患者舒適地坐在可調節(jié)高度的椅子上，讓其將雙腳平放在地板上、屈膝90°并將上肢自然垂在身體的兩側，使其斜方肌處于松弛狀態(tài)。臨床醫(yī)生先觸摸患者的斜方肌確定TB，再沿TB輕柔地擠壓痛點引起疼痛，并借助其反饋的信息精確定位痛點，然后持續(xù)壓迫已被定位的痛點約6 s（視個人的敏感性而定），引起疼痛，以確認其所述疼痛的發(fā)生。3）對斜方肌MTrPs處組織、MTrPs周圍相同深度組織及其健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織進行超聲SWE檢查。4）在獲取SWV和彈性模量的平均值（mean value，Mean）、最 小 值（minimum value，Min）和最大值（maximum value，Max）后，使用3 mL 濃度為0.9%的生理鹽水對患者健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織進行局部注射作為對照。5）在進行注射后的30 min，再次使用超聲SWE技術測量患者斜方肌MTrPs處的組織、MTrPs周圍相同深度的組織及其健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織SWV和彈性模量的Mean、Min和Max。

1.3 觀察指標

比較這些患者MTrPs處組織、MTrPs周圍正常組織及其健側斜方肌相同部位組織彈性模量的各項參數(shù)、SWVd各項參數(shù)及MTrPs處組織視覺模擬評估法(visual analogue scores,VAS)的評分。治療前后，分別使用VAS對患者MTrPs處組織的疼痛度進行評估，方法是：1）評價者先畫一條直線，再將直線分為10等分，用0分表示無痛，用10分表示有難以忍受的劇烈疼痛。2）讓患者在直線上標注出代表自己疼痛程度的位點，再由評價者確認具體數(shù)值。3）判斷標準是：0分為無痛，1～3分為有輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。接受治療后的30 min內，患者VAS的評分若在3分以下則表示治療有效[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，均數(shù)間比較采用單因素方差分析，同組治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，因素間相關性分析用直線相關分析。檢驗水準設定為α=0.05（雙側）。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后這33例患者各部位組織彈性模量參數(shù)和SWV參數(shù)的比較

治療前，患者MTrPs處組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max均高于其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織和MTrPs周圍相同深度組織，P＜0.05；其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織與其MTrPs周圍相同深度組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max相比，P＞0.05。治療后，患者MTrPs處組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max與治療前相比均明顯降低，P＜0.05；其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織和MTrPs周圍相同深度組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max與治療前相比，P＞0.05；其MTrPs處組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max均高于其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織和MTrPs周圍相同深度組織，P＜0.05；其健側斜方肌內與MTrPs相同部位組織與其MTrPs周圍相同深度組織彈性模量的Mean、Min、Max和SWV的Mean、Min、Max相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 治療前后這33例患者各部位組織彈性模量參數(shù)和SWV參數(shù)的比較（±s）

表1 治療前后這33例患者各部位組織彈性模量參數(shù)和SWV參數(shù)的比較（±s）

注：※治療前與健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織和MTrPs周圍相同深度的組織相比，P＜0.05；#MTrPs處的組織治療前后相比，P＜0.05。

項目健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織治療前 治療后MTrPs周圍相同深度的組織MTrPs處的組織健側斜方肌內與MTrPs相同部位的組織MTrPs周圍相同深度的組織MTrPs處的組織F值 P值彈性模量(kPa)Mean 35.56±6.99 41.56±7.23 141.33±29.01※ 36.76±5.89 42.55±7.26 78.31±16.40# 257.06 0.00 Min 29.83±7.29 31.64±8.38 107.12±30.32※ 30.45±6.98 30.99±8.18 60.17±21.62# 226.53 0.00 Max 42.87±7.72 51.87±12.59 167.98±34.40※ 44.23±7.54 52.69±12.19 102.46±22.83# 113.68 0.00 Mean 3.41±0.33 3.70±0.32 6.81±0.68※ 3.55±0.32 3.83±0.34 5.06±0.55# 316.87 0.00 Min 3.12±0.39 3.20±0.50 5.91±0.83※ 3.22±0.41 3.60±0.47 4.31±1.04# 204.64 0.00 Max 3.67±0.61 4.08±0.76 7.45±0.72※ 3.76±0.59 4.29±0.86 5.81±0.67# 101.93 0.00 SWV (m/s)

2.2 MPS患者MTrPs處組織的Q-BOXTM模式

治療前，MPS患者MTrPs處組織的彈性圖顯示，其MTrPs處組織的硬度大于MTrPs的周圍組織（見圖1）。治療后，MPS患者MTrPs處組織的彈性圖顯示，其MTrPs處組織的硬度與治療前相比下降，但其MTrPs處組織的硬度仍高于其MTrPs周圍組織的硬度（見圖2）。

圖1 治療前MPS患者MTrPs處組織與MTrPs周圍組織的彈性圖

圖2 治療后MPS患者MTrPs處組織與MTrPs周圍組織的彈性圖

2.3 治療前后這33例患者MTrPs處組織VAS評分的比較

治療前，這33例患者MTrPs處組織VAS的平均評分為（6.18±0.08）分；治療后，這33例患者MTrPs處組織VAS的平均評分為（2.55±0.51）分。 治療后患者MTrPs處組織VAS的評分明顯低于治療前其MTrPs處組織VAS的評分，P＜0.05。這33例患者MTrPs處組織彈性模量的最大值與VAS的評分相比，r=0.76，P＜0.01；其MTrPs處組織彈性模量的最小值與VAS的評分相比，r=0.72，P＜0.01；其MTrPs處組織彈性模量的平均值與VAS的評分相比，r=0.87，P＜0.01。這說明，MPS患者MTrPs處組織彈性模量的參數(shù)與VAS的評分呈正相關。

3 討論

MPS是指一系列以疼痛為主要癥狀的肌肉功能失調癥候群。有研究表明，運動終板功能障礙可觸發(fā)MTrPs，MPS患者的病變部位在其骨骼肌的運動終板[6]。Stecco等[7]的研究表明，MPS的發(fā)生可能與患者局部肌肉粘度發(fā)生改變有關。MTrPs是MPS患者的特征性表現(xiàn)，故識別與滅活MTrPs是對其病情進行診斷和治療的關鍵環(huán)節(jié)。目前臨床上識別MTrPs的方法仍以手法觸診為主，主要是將觸診時觸痛結節(jié)引起牽涉痛或進行針刺、電刺激時產生的特征性局部抽搐反應作為識別MTrPs的標準。但是，通過觸診識別MTrPs的陽性率及空間辨識度均較低，這與該方法僅局限于體表可觸及的部位且主觀性較強有關。超聲SWE技術是運用SWV的馬赫圓錐效應，通過測量并量化組織的彈性模量來評估組織的硬度，組織的硬度越高彈性模量值也越高[8]。應用超聲SWE技術可實時顯示組織硬度（楊氏模量）的分布圖（二維剪切波速度/組織硬度圖），可將組織的硬度以紅藍彩色編碼的形式與B型灰階圖像相疊加，再以圖像的色彩反映組織的硬度（藍色表示較軟的組織，紅色表示較硬的組織），還可定量測量圖像中任意區(qū)域內的彈性模量值和SWV。目前，國內外主要將超聲SWE技術用于對肝臟、胰腺、乳腺等器官進行檢測中，在將超聲SWE技術用于診斷MPS中的研究相對較少[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療前，患者MTrPs處組織彈性模量的參數(shù)高于MTrPs附近組織及健側對稱部位組織；治療后，其MTrPs組織處彈性模量的參數(shù)較治療前明顯減低，但仍稍高于MTrPs附近組織及健側對稱部位組織。此研究結果與Turo D等[10]的研究結果類似。本次研究還發(fā)現(xiàn)，治療前，患者MTrPs處組織的SWV和彈性模量的參數(shù)越高，其MTrPs處組織的VSA評分也越高；治療后，其MTrPs處組織的SWV和彈性模量的參數(shù)降低，其MTrPs處組織的VAS評分也隨之降低。這說明，患者MTrPs處組織的SWV和彈性模量參數(shù)與VAS的評分呈正相關。因此，可將超聲SWE技術作為對MPS患者的療效進行定量評估的檢查方法。

綜上所述，超聲SWE技術在診治斜方肌MPS中具有較高的應用價值，能夠為臨床醫(yī)生提供更加客觀的影像學定量參數(shù)。