唐 勇，史洪洋，趙天翌，侯 洋，史建剛，賈連順，史國(guó)棟*

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍特色醫(yī)學(xué)中心特勤外一科，上海 200050

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，主要是手術(shù)操作對(duì)硬膜和蛛網(wǎng)膜造成損傷引起，文獻(xiàn)［1］報(bào)道脊柱外科手術(shù)中硬膜損傷的發(fā)生率為1% ～ 16%，椎管內(nèi)腫瘤、硬膜與椎管內(nèi)致壓物粘連、需要打開硬膜的操作及多次脊柱手術(shù)，都是增加腦脊液漏發(fā)生率的重要因素。腦脊液漏處理不當(dāng)可引起切口不愈合、脊髓感染、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生命及健康造成嚴(yán)重威脅［2-3］。腦脊液漏不僅增加了術(shù)后切口感染和椎管內(nèi)逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致與顱內(nèi)壓降低相關(guān)的眩暈、惡心、復(fù)視、畏光、耳鳴及顱內(nèi)感染等臨床癥狀，嚴(yán)重影響預(yù)后［4-6］。

臨床手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有清亮的腦脊液溢出，表明硬膜已經(jīng)發(fā)生破損，一期及時(shí)修補(bǔ)是預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的首選方案［7-8］。臨床上的修補(bǔ)方式有多種，如直接縫合法、自體筋膜或肌肉瓣包裹法、后側(cè)筋膜嚴(yán)密縫合法、生物蛋白膠-明膠海綿復(fù)合修復(fù)法及生物補(bǔ)片修復(fù)法［9］。但在一些情況下，這些處理方式還是不能有效地避免腦脊液漏的發(fā)生，仍需要配合局部加壓包扎和相應(yīng)的體位調(diào)節(jié)、適當(dāng)延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間等，直到傷口最終愈合。脊柱/脊髓術(shù)后腦脊液漏的防治非常重要，如何選擇或選擇何種防治方法尤為需要重視。目前，臨床上對(duì)于脊柱/脊髓術(shù)后如何對(duì)腦脊液漏及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行早期預(yù)防和干預(yù)還未形成共識(shí)。

本研究試驗(yàn)組術(shù)中首先對(duì)患者手術(shù)局部組織進(jìn)行充分止血，然后采用免縫合可吸收人工膠原硬膜覆蓋硬膜囊破口，利用其吸附性強(qiáng)的結(jié)構(gòu)和材料特性獲得與硬膜損傷處緊密貼合，從而對(duì)腦脊液漏進(jìn)行預(yù)防，并于術(shù)后早期拔除引流管，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年12月海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱后路手術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的101例患者臨床資料，所有患者均明確記錄有硬膜破裂及腦脊液漏出，其中男60例、女41例，年齡為26 ～ 63（43.25±8.26）歲。腦脊液漏發(fā)生原因：骨折脫位高能量損傷硬膜33例（32.67%），咬骨鉗直接損傷硬膜16例（15.84%），硬膜粘連減壓時(shí)撕裂38例（37.62%），硬膜切開14例（13.86%）。根據(jù)治療方案分為對(duì)照組（術(shù)中采用明膠海綿覆蓋硬膜囊漏口）和試驗(yàn)組（術(shù)中采用可吸收人工硬膜覆蓋硬膜囊漏口）。對(duì)照組共56例，其中男36例、女20例，年齡為28 ～ 63（42.96±8.05）歲；試驗(yàn)組共45例，其中男24例、女21例，年齡為26 ～ 59（43.6±8.6）歲。

1.2 治療方法

對(duì)照組對(duì)直視下可見的≥3 mm的硬膜破損予以直接縫合。直視下不可見的硬膜非暴露面損傷不縫合，隨后在硬膜創(chuàng)面覆蓋明膠海綿做止血和滲血防控，術(shù)后傷口加壓包扎，采用常壓引流，患者采取頭低腳高位，避免咳嗽、便秘、尿潴留等可能引起腹壓增高導(dǎo)致腦脊液壓力升高的因素，每日記錄引流量及引流液顏色，間斷夾閉引流管，加強(qiáng)補(bǔ)液預(yù)防低顱壓的發(fā)生，給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后5 ～ 9 d切口干燥無滲出并且24 h引流量低于50 mL時(shí)拔除引流管，引流管口全層縫合，傷口加壓包扎。

試驗(yàn)組對(duì)直視下可見的≥3 mm的硬膜破損予以直接縫合。直視下不可見的硬膜非暴露面損傷不縫合，使用無菌生理鹽水充分沖洗傷口，吸引器吸去硬膜暴露面及漏口周圍血液，待創(chuàng)口/創(chuàng)面徹底止血并觀察無滲血后，按照硬膜暴露面大小修剪人工硬膜（天新福醫(yī)療器材股份有限公司，北京），均勻覆蓋于硬膜暴露面上，并適當(dāng)壓迫，觀察表面及周邊無明顯液體漏出時(shí)關(guān)閉切口（圖1）。術(shù)后1 ～ 2 d切口干燥無滲出并且24 h引流量低于50 mL時(shí)拔除引流管，引流管口全層縫合，傷口加壓包扎。繼續(xù)予以口服抗生素預(yù)防感染、加強(qiáng)補(bǔ)液、體位調(diào)節(jié)等常規(guī)處理。

圖1 試驗(yàn)組術(shù)中放置人工硬膜Fig. 1 Placement of artificial dura during operation in experiment group

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組患者術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（低顱壓引起的頭痛、頭暈等神經(jīng)癥狀，傷口不愈合、感染及假性硬膜囊腫形成等）、術(shù)后48 h引流量、引流管留置時(shí)間、切口愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為76.79%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.14%，術(shù)后48 h引流量為（352.55±75.11）mL，引流管留置時(shí)間為（7.55±2.38）d，切口愈合時(shí)間為（15.78±2.36）d。試驗(yàn)組腦脊液漏發(fā)生率為15.56%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，術(shù)后48 h引流量為（160.02±50.05）mL，引流管留置時(shí)間為（1.87±0.69）d，切口愈合時(shí)間為（14.16±1.89）d。試驗(yàn)組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后48 h引流量、引流管留置時(shí)間、切口愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

3 討 論

腦脊液漏形成原因：①高能量損傷導(dǎo)致硬膜撕裂或骨折塊刺破硬膜；②椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)時(shí)，相關(guān)手術(shù)操作（切開/切除硬膜）導(dǎo)致的硬膜損傷；③硬膜囊與周圍組織粘連及嚴(yán)重椎管內(nèi)狹窄手術(shù)減壓時(shí)所造成的硬膜撕裂；④脊柱翻修手術(shù)操作時(shí)造成硬膜損傷；⑤術(shù)者對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉而造成的醫(yī)源性硬膜損傷等。其中醫(yī)源性硬膜損傷是腦脊液漏發(fā)生的主要原因，包括術(shù)前對(duì)腦脊液漏發(fā)生的可能風(fēng)險(xiǎn)沒有做好充分的評(píng)估以及對(duì)手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的困難及其程度沒有做好充分的處理預(yù)案。

對(duì)于腦脊液漏，一旦忽視或處理不當(dāng)，往往會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命［2-3］。針對(duì)不同實(shí)際情況積極采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨福行p少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生對(duì)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、加快患者康復(fù)有著十分重要的意義。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的腦脊液漏，目前臨床上的主要處理方式是降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力［10］、增加硬膜外壓力［11］、延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間［12］等。腦脊液漏不僅會(huì)使患者的顱內(nèi)壓降低，出現(xiàn)頭痛、頭暈等神經(jīng)癥狀，也會(huì)間接增加傷口不愈合和傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間臥床或保持特殊體位易使患者身體甚至精神產(chǎn)生不適。因此，如何早期處理或預(yù)防腦脊液漏，是決定手術(shù)治療效果和患者預(yù)后的關(guān)鍵。常規(guī)治療方案存在一定缺陷，本研究中對(duì)照組引流管留置時(shí)間在1周左右，并且有18例發(fā)生了并發(fā)癥。

近年來，免縫合膠原硬膜因使用便捷在臨床上應(yīng)用廣泛。免縫合膠原硬膜因其材質(zhì)（Ⅰ型膠原蛋白）制作工藝可靠，特別是其獨(dú)有的特殊三維空隙結(jié)構(gòu)具有很強(qiáng)的貼附性，在微觀上更可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的貼附和增殖，直至新的腦膜/脊膜形成，且不易使腦膜/脊膜與周圍組織發(fā)生粘連［13-15］。為了更好地發(fā)揮人工硬膜的生物學(xué)和物理學(xué)特性，達(dá)到對(duì)硬膜的完整修復(fù)，本研究試驗(yàn)組術(shù)中首先采用止血紗來對(duì)周圍組織及術(shù)野進(jìn)行充分止血，以保證手術(shù)創(chuàng)面干燥清潔，隨后將人工硬膜均勻、對(duì)稱地覆蓋在手術(shù)局部硬膜上來預(yù)防術(shù)后腦脊液漏。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后48 h引流量、引流管留置時(shí)間、切口愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

另外，本研究組在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉掌握、精細(xì)的手術(shù)操作及術(shù)后徹底止血等，都可保證可吸收免縫合人工硬膜物理特性的良好發(fā)揮，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效確?；颊哳A(yù)后良好。因此，脊柱/脊髓手術(shù)后，采用免縫合人工膠原硬膜對(duì)硬膜缺損、未能完全進(jìn)行縫合的硬膜或已縫合的硬膜進(jìn)行覆蓋，可有效避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。