王 璠

（天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液透析室，天津 300020）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis）是終末期腎臟病的主要治療手段之一[1]。目前，關(guān)于血液透析患者長期生存狀況的研究存在較大差異[2]。雖然隨著醫(yī)學水平的提高，維持性血液透析患者長期生存率已有了明顯的提高，但是與正常人群，甚至與腎移植后的人群相比還是存在較大差距[3]。造成維持性血液透析患者死亡的原因較多，不能從根本上進行有效預防[4]。近年來，中醫(yī)學在臨床廣泛應(yīng)用，中醫(yī)學從整體觀念出發(fā)，以辨證論治為基礎(chǔ)，注重患者情志和整體狀態(tài)，符合當前醫(yī)學的觀念[5]。不同血液透析患者中醫(yī)證型陰陽盛衰、表里虛實、臟腑氣血等各有差異，故其生存狀況也存在差異[6]。為此，本研究選擇2000 年1 月～2020 年1 月在北京市東方醫(yī)院及天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液透析中心接受血液透析治療死亡及同期維持性血液透析存活患者的臨床資料，分析血液透析患者中醫(yī)證型分布特點，以期為提高血液透析患者生存質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2000 年1 月～2020 年1月在北京市東方醫(yī)院及天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液透析中心接受血液透析治療死亡（n=55）及同期維持性血液透析存活（n=55）的患者的臨床資料，分別作為死亡組和存活組，死亡組中男性34 例，女性21例；年齡42～83 歲，平均年齡（60.91±3.10）歲；透析時間1～5 年，平均透析時間（2.87±1.02）年。存活組中男性35 例，女性20 例；年齡44～85 歲，平均年齡（60.10±2.98）歲；透析時間1～5 年，平均透析時間（2.90±0.80）年。兩組年齡、性別、透析時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均為終末期腎功能不全；②透析時間均大于1 年，每周治療3 次。排除標準：①合并肝、心、腦血管等嚴重系統(tǒng)疾病者；②認知障礙、精神異常；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]標準，對兩組患者進行中醫(yī)辨證分型，分為本虛證和標實證，虛證分為：脾腎氣虛證（腰膝酸軟，倦怠乏力，舌淡，脈沉細）、肝腎陰虛證（頭暈耳鳴，五心燥熱，少氣乏力，脈沉細無力，舌暗淡少苔）、脾腎陽虛證（畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，脈沉細或沉弱）、氣陰兩虛證（倦怠乏力，口干咽燥，舌淡，脈細弱）、陰陽兩虛證（畏寒肢冷，五心煩熱，腰膝酸痛，面色無華）。實證包括：濕濁（惡心嘔吐，口干口苦，納呆腹脹）、濕熱（小便赤黃，小腹脹滿）、水氣（水腫，胸水，腹水）、血瘀（唇甲紫暗,肌膚甲錯）、風動（手指搐搦，抽搐痙厥，神昏譫語）。

1.4 評價方法 觀察死亡組中醫(yī)辨證分型情況、比較兩組不同證型分布情況及死亡率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組中醫(yī)證型分布情況 死亡組中虛實夾雜證候發(fā)生率為72.72%（40/51），單純虛證為21.57%（11/51）、單純實證為7.27%（4/51），虛證中脾腎氣虛最高，實證中濕濁最高，見表1。

表1 死亡組中醫(yī)證型分布情況（n，%）

2.2 兩組虛證證型分布比較 兩組證型分布比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），各證型中死亡率最高者為陰陽兩虛型，其余從高到低依次為氣陰兩虛、脾腎陽虛、脾腎氣虛，見表2。

表2 兩組虛證證型分布比較（n，%）

2.3 兩組實證證型分布比較 兩組各證型分布比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），各證型中死亡率最高者為血瘀，其余從高到低依次為濕濁、濕熱，見表3。

表3 兩組實證證型分布比較（n，%）

3 討論

慢性腎功能衰竭是因為多種原因引起的腎單位嚴重損傷，導致體內(nèi)代謝產(chǎn)物滯留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌功能紊亂的一種臨床綜合征[8]。慢性腎功能衰竭、尿毒癥在中醫(yī)學中屬于“關(guān)格”范疇，是由于各種疾病發(fā)展到腎氣衰憊，氣化無能，關(guān)門不利，以致濕濁毒邪內(nèi)蘊，損傷脾胃，中州運化失司，升降失常而導致的[9]。因此，脾腎陽衰是關(guān)格之本；濁邪內(nèi)聚成毒，三焦不行，累及心、肝等，是關(guān)格之標[10-12]。慢性腎功能衰竭的中醫(yī)發(fā)病機制錯綜復雜，在腎功能不全的病程進展中，早期慢性腎衰竭患者中醫(yī)辨證分型多以氣虛或陰虛證為主，晚期或重癥患者多為陽氣虛衰證為主[11]。隨著病情的不斷進展，腎衰加重，逐漸出現(xiàn)陽虛轉(zhuǎn)化加重的趨勢，并呈現(xiàn)出陰陽兩虛型[13]。而血液透析治療可以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、多余的水分，糾正水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡，使患者中醫(yī)證候發(fā)生變化。因此，研究維持性血液透析患者的中醫(yī)證型分布特點，并給予針對性的中醫(yī)干預，可促進維持性血液透析患者生存質(zhì)量的改善，預防和降低死亡的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，死亡組55 例患者中大部分為虛實夾雜證候（72.72%），單純虛證與單純實證的占比分別為21.57%和7.27%，表明血液透析死亡患者的證型以虛實夾雜及單純虛證為主，單純邪實者較為少見。因為血液透析治療可清除體內(nèi)多余代謝產(chǎn)物和水分，糾正機體紊亂和不平衡，實現(xiàn)去除邪實的目的。但是隨著透析時間的延長，體內(nèi)氨基酸、水溶性維生素、微量元素等也會大量丟失，造成正氣損傷，加之久病未愈，機體失養(yǎng)，臟腑精進虧損嚴重，津而虛證會更明顯。方建等[14]的研究結(jié)果也提示維持性血液透析患者陰虛證數(shù)量明顯多于透析前，且癥狀更為突出。本研究還顯示，死亡組患者的虛證證型分布為：脾腎氣虛（43.13%）＞氣陰兩虛（27.45%）＞脾腎陽虛（17.64%）＞陰陽兩虛（11.76%），且死亡組與存活組證型分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各證型中死亡率最高者為陰陽兩虛型占75.00%，其余為氣陰兩虛＞脾腎陽虛＞脾腎氣虛。被動“祛除”體內(nèi)水濕、濁毒等實邪，即體內(nèi)毒素及多余水分可以得到很好地清除，酸中毒得到糾正，但也可能激活體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，進一步伐傷正氣。所以，血透患者開始以氣虛或陰虛為主要表現(xiàn)，其后逐漸表現(xiàn)為氣陰兩虛及至陰陽兩虛，陰陽兩虛是正氣衰敗的最終結(jié)果，因而也是死亡率最高的證型。因此，臨床對于維持性血液透析中陰陽兩虛型患者，可給予適當?shù)闹兴幐深A，以避免惡性循，提高透析治療的生存質(zhì)量。同時本研究顯示，死亡組患者邪實證型分布為：濕濁＞血瘀＞濕熱，存活組實證證型分布為：濕濁＞血瘀=濕熱，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組證型分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；各證型死亡率比較中血瘀型最高，占62.50%，與孫明繼等[15]的報道基本相似。因為肌酐、尿素氮是體內(nèi)小分子毒素，這些毒素長期停留于體內(nèi)，損傷人體正氣，耗傷氣血，正氣虧虛，血液運行不暢，導致氣虛血瘀。由此可見，血瘀是慢性腎衰發(fā)生、發(fā)展及死亡過程中的重要病理因素。故，盡管患者進行血液透析治療后，對水濕、濁毒之邪可不斷清除，臨床癥狀會有所改善，但“氣虛血瘀”的根本病機仍然持續(xù)存在并發(fā)展。該結(jié)論提示在臨床中對于維持性血液透析患者，應(yīng)重視對中醫(yī)辨證血瘀型患者的干預，給予益氣或益氣化瘀為主的中藥治療具有重要的臨床價值。

綜上所述，維持性血液透析患者中醫(yī)證型以虛實夾雜、單純虛證為主，虛證中醫(yī)脾腎氣虛為主，實證中以濕濁為主，且陰陽兩虛型患者死亡率最高。臨床在血液透析治療的同時，依據(jù)患者的中醫(yī)證候分型，辨證給予相應(yīng)的中醫(yī)藥治療，以促進維持性血液透析患者的治療。同時臨床可依據(jù)維持性血液透析患者中醫(yī)證型，對高危人群進行篩查，及時給予活血化瘀、補腎益氣等治療，預防或減少維持性血液透析患者的死亡的發(fā)生。