劉峰，趙高峰，劉曉飛，蔣華馳，金玉麟，李慧星，黃健，陳靜瑜（.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 無錫 403；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 45005）

肺移植是治療終末期肺病的唯一有效手段［1］。近年來我國肺移植發(fā)展迅速，移植例數(shù)穩(wěn)步增長，并積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展至今臨床肺移植手術(shù)可以常態(tài)化開展［2］。然而就世界范圍而言，每個移植中心每年開展的兒童肺移植數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于成人。根據(jù)聯(lián)合國《兒童權(quán)利公約》中規(guī)定：“兒童系指18歲以下的任何人”，世界范圍內(nèi)肺移植統(tǒng)計數(shù)據(jù)均以18周歲以內(nèi)為兒童肺移植。本文將對南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行的共12例兒童肺移植的適應(yīng)證、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及生存率加以分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料：研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者均出具書面同意書，于2007年12月—2020年8月在無錫市人民醫(yī)院院行兒童肺移植11例、鄭大一附院行兒童肺移植1例。患兒行肺移植時年齡為2～17歲（年齡中位數(shù)為13.5歲），小于12歲5例，占比41.7%（圖1）；其中男性患兒5例，女性患兒7例?；純后w重為15～55 kg（體重中位數(shù)為45 kg）。術(shù)前診斷包括：特發(fā)性肺動脈高壓4例（33.3%），閉塞性細(xì)支氣管炎3例（25%），間質(zhì)性肺病3例 （25%）， 先天性心臟病1例 （8.3%）， 肺囊性纖維化1例（8.3%）。具體見表1。

表1 12例受體的臨床資料

圖1 12例受體年齡分布圖

1.2 供肺獲?。汗w器官均來自國內(nèi)的腦或心死亡患者的愛心捐獻(xiàn)，獲取過程全程有OPO人員監(jiān)督，符合《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定》。獲取方法，經(jīng)前正中切口縱劈胸骨進(jìn)胸，待心臟停跳后，心、肺同步開始順行灌注。將心肺整體取出后，分離心肺，行氣管插管，經(jīng)肺靜脈行逆行灌注。肺中等量膨脹時閉合氣管，將肺臟低溫保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 手術(shù)方式：供肺缺血時間為2.5～10 h（平均為 6.7 h）。手術(shù)時間為4～8 h（平均值為7 h）。10例患者中病例4行序貫式雙肺移植+動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，其余均行序貫式雙肺移植；病例1～7手術(shù)切口選擇雙側(cè)第5肋間后外側(cè)切口，8～12為經(jīng)第四肋間橫斷胸骨“蛤”式切口；6例行供肺右肺中葉切除或肺楔形切除減容術(shù)；8例予以術(shù)前體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助，4例特發(fā)性肺動脈高壓患兒及1例肺動脈導(dǎo)管未閉合并艾森曼格綜合征患兒均行VA ECMO。

1.4 術(shù)后管理：所有病例均用他克莫司（或環(huán)孢素）+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍三聯(lián)免疫抑制方案。術(shù)后使用頭孢哌酮舒巴坦（或美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉）、卡泊芬凈（或伏立康唑）及更昔洛韋預(yù)防細(xì)菌、真菌及病毒感染。術(shù)后72 h內(nèi)盡量保持液體負(fù)平衡。術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)每天兩次纖支鏡檢查、吸痰，根據(jù)呼吸道分泌量情況逐漸過渡到每天1次、兩天1次、1周1次，直至患兒可以自行有效排痰為止。

2 結(jié) 果

術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間為17～620 h（中位數(shù)為65 h），重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）停留時間為2～28 d （中位數(shù)為 5 d），術(shù)后10例患兒出現(xiàn)近期并發(fā)癥，包括肺部感染10例，心功能不全3例，原發(fā)性移植物功能障礙2例，術(shù)后胸腔出血1例。受者住院期間存活率為100%，術(shù)后均康復(fù)出院。10例患兒在住院期間出現(xiàn)感染，最常見的病原體是鮑曼不動桿菌，其次是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，部分合并真菌感染，其中3例患兒因分泌物多，脫機(jī)困難，行氣管切開，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；3例特發(fā)性肺動脈高壓患兒出現(xiàn)急性左心衰，予以強(qiáng)心、利尿、ECMO輔助后逐漸緩解；2例患兒術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生較重的原發(fā)性移植物功能障礙，予以激素沖擊治療后好轉(zhuǎn)；1例ECMO輔助患兒因移植后第1天胸腔出血而進(jìn)行二次開胸止血術(shù)，術(shù)后出血得到控制。院外隨訪時間為6個月至13年2個月，1例患者出院后6個月死亡，死亡原因?yàn)闅獾廓M窄合并感染（表2）。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討 論

迄今為止，肺移植是臨床上治療終末期肺病唯一有效的方法［3］。近年來我國肺移植發(fā)展迅速，移植例數(shù)穩(wěn)步增長，2019年完成肺移植489例［4］。然而就世界范圍而言，每個移植中心每年開展的兒童肺移植數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于成人［5］。

兒童肺移植的適應(yīng)證包括：肺囊性纖維化、特發(fā)性肺動脈高壓、閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征、間質(zhì)性肺疾病、α-l-抗蛋白酶缺乏癥、Eisenmenger 綜合征及結(jié)節(jié)病等［6］。中國目前缺乏大樣本流行性病學(xué)調(diào)查，本研究回顧性分析實(shí)施的12例兒童肺移植中，特發(fā)性肺動脈高壓（33.3%）、閉塞性細(xì)支氣管炎（25%）為主要病因。據(jù)報道，在西方國家兒童肺移植的臨床經(jīng)驗(yàn)中，5歲以上兒童以囊性纖維化為主，1～5歲兒童以肺動脈高壓（50.4%）為主，嬰兒以肺動脈高壓（38.1%）和肺表面活性物質(zhì)功能障礙（20.6%）為主［7］。

兒童肺移植的手術(shù)方式包括：單肺移植、雙肺移植、活體肺葉移植、人工減容肺移植、再次肺移植、心肺聯(lián)合移植等［8］。具體選擇單肺還是雙肺移植取決于移植病因及供者和受者的情況。12歲以上的患兒，其身高、體重、心智發(fā)育水平接近成人，基本可采取成人肺移植的手術(shù)和管理方式；12歲以下的患兒，由于體重輕，胸腔容積小，如果供肺過大可產(chǎn)生肺不張，氣道扭曲，易導(dǎo)致感染；供肺過小則又可能形成胸內(nèi)殘腔以及肺損傷，肺容量下降，最終可能導(dǎo)致慢性移植肺功能障礙的發(fā)生［9］。針對這個問題，有專家提出了人工減體積肺、肺葉移植的概念，由于倫理原因，歐美國家已經(jīng)逐漸減少了肺葉移植，目前日本是肺葉移植數(shù)量較多的國家。近年來中國兒童肺移植快速發(fā)展，其手術(shù)及術(shù)后管理存在難點(diǎn)［10］。研究發(fā)現(xiàn)，與全尺寸肺移植相比，兒童用減體積肺有更長的中位生存期且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險［11］。2019年之后，隨著肺移植技術(shù)的逐漸成熟、管理經(jīng)驗(yàn)的增加，我們低齡患兒移植數(shù)量較前明顯增加，本研究12例病例中，全部為雙肺移植，且6例行供肺右肺中葉切除或肺楔形切除減容術(shù)。

感染是肺移植術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，特別是在兒童肺移植病例中［12］，是導(dǎo)致移植后早期死亡的重要危險因素之一，感染率為69% ～ 90%［13］?？紤]到免疫抑制劑的使用，治療肺移植術(shù)后感染是具有挑戰(zhàn)性的［14］。在我們的研究中，在大部分患者的痰培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)了病原體。CT和支氣管鏡顯示肺部感染的跡象。不動桿菌是我國ICU最常見的致病菌，耐藥率高。術(shù)前感染、重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）停留時間長、機(jī)械通氣、免疫抑制藥物和支氣管鏡檢查可能增加移植后感染的風(fēng)險。10例感染病例均治療成功并順利出院。3例特發(fā)性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary hypertension，IPAH）患兒術(shù)后出現(xiàn)了急性左心衰。IPAH是一種罕見的進(jìn)展性疾病，病因不明，預(yù)后不良［15］。 在重癥IPAH患兒中，肺移植是唯一有效的治愈疾病和延長生存期的方法。在我們的研究中，我們注意到患兒的左心功能在手術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)。IPAH患兒與正常人相比，肺動脈高壓引起的右心增大，導(dǎo)致左室間隔移位和左室收縮功能障礙。術(shù)后早期，由于肺動脈壓力和右心室后負(fù)荷突然下降，左室功能不能立即改善，可能引起血流動力學(xué)功能障礙和急性左心衰竭。 在我們病例中，由于術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，IPAH患兒有較長的機(jī)械通氣時間，IPAH術(shù)后患兒的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非IPAH組。此外，肺動脈高壓是導(dǎo)致PGD的最明顯的易感因素之一［16］。2例患兒術(shù)后發(fā)生PGD，予嚴(yán)格控制容量、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。據(jù)報道，小兒肺移植受者氣道依從性的發(fā)生率與成人肺移植受者相似［17］。 1例患兒在肺移植后發(fā)生左主支氣管合并右上、中葉支氣管狹窄，合并嚴(yán)重真菌和細(xì)菌感染，經(jīng)歷了3次球囊擴(kuò)張后，最終術(shù)后半年死亡。在晚期，主要的嚴(yán)重并發(fā)癥是閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）和移植后淋巴增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）［7］。我們的患兒沒有BOS和PTLD發(fā)生。

隨著手術(shù)操作技術(shù)的提高以及團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)的豐富，兒童肺移植的術(shù)后生存率較過去已有很大的提高。兒童肺移植是一種有效的治療兒童終末期肺部疾病的方法，能夠明顯延長生存時間和改善生活質(zhì)量。雖然在我國，缺乏大小匹配的兒童捐贈者仍然是一個問題，但通過人工減容仍可以達(dá)到類似的治療效果。目前國內(nèi)開展兒童肺移植的中心較少，我們研究的樣本量不多，相信隨著國內(nèi)兒童器官捐獻(xiàn)數(shù)量的增多及兒童肺移植技術(shù)的推廣，更多適合肺移植的患兒能夠獲益。