林舉達(dá)，戴 準(zhǔn)，熊素素，張文戈，楊志江，羅旭東，林志雄

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神心理科 廣東 湛江 524001）

精神分裂癥是一組病因及其發(fā)病機(jī)制未明的疾病。本文作者林舉達(dá)經(jīng)過長期臨床觀察和分析，得出結(jié)論認(rèn)為，精神分裂癥是由體表皮膚黏膜隱性細(xì)菌感染作為始發(fā)原因引起，其釋放的毒素形成復(fù)合性毒血癥，經(jīng)血液運(yùn)輸進(jìn)入大腦，產(chǎn)生了以毒素?fù)p害為主同時(shí)合并了炎癥免疫性損害的病理性腦病，形成了精神分裂癥[1-2]?，F(xiàn)對1 例案例進(jìn)行全程分析。

1.臨床案例

患 者 女，23 歲，未 婚，于2019 年11 月28 日 入院?；颊呙舾卸嘁伞y語3 月余。于3 個(gè)月前參加美容培訓(xùn)班后出現(xiàn)敏感多疑，疑有人害，被人監(jiān)視，不敢在家中獨(dú)自居住，常自言自語，像與人對話，伴性格改變，不愿出門，不愿與人交流，訴說能感應(yīng)到家里的床下、窗簾后有人在監(jiān)視，并要害自己，因此不敢睡覺，伴情緒不穩(wěn)，揚(yáng)言要與“壞人”同歸于盡；覺得上班時(shí)同事在背后議論，議論她穿著打扮太過耀眼，因此嫉妒她，說她“上班穿這么好看有什么用，又沒有老公”。為求診治，家屬帶其來我院就診。患者此次發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往史、個(gè)人史和家族史無特殊，無精神活性物質(zhì)使用史。體查：體溫：36.6℃，脈搏：96 次／min，呼吸：20 次／min，血壓：123/80 mmHg，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，有白色膿性分泌物，如圖1 所示。雙肺呼吸音清，未聞及干性濕性啰音。心前區(qū)無隆起，各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未捫及，雙下肢無浮腫。?？茩z查：意識(shí)蒙眬，定向力不完整，年貌相當(dāng)，衣冠整潔，表情緊張，接觸不配合，檢查欠合作，生活需家人照顧，食納差，夜間休息差，可引出幻聽；語句凌亂，思維散漫，可獲被害妄想、被監(jiān)視感；注意力渙散；記憶力、智能檢查不配合；情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)，易波動(dòng)，易激惹，緊張、恐懼，有焦慮情緒、抑郁情緒；意志減弱；行為易沖動(dòng)，嚴(yán)重影響日常生活及工作。自知力不完整。輔助檢查：血液分析：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.56×109/L；中性粒細(xì)胞比例（NE）77.30%，淋巴細(xì)胞比例（LY）14.00%，中性粒細(xì)胞絕對值（NE#）10.47×109/L，單核細(xì)胞絕對值計(jì)數(shù)（MO.#）1.02×109/L；紅細(xì)胞沉降率（ESR）34 mm/h；血液抗鏈球菌溶血素O（ASO）131.00 IU/mL, C 反應(yīng)蛋白（CRP）20.80 mg/L；血液內(nèi)毒素鱟定量測定：革蘭氏陰性桿菌脂多糖（LPS）0.011 EU/mL。凝血四項(xiàng)、生化36 項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、免疫五項(xiàng)均未見明顯異常。尿常規(guī)分析：尿蛋白（PR0）+-，酮體（KET）弱陽性（±）。腦脊液常規(guī)生化正常，腦脊液內(nèi)毒素鱟定量測定：LPS0.044 EU/mL，腦脊液中未檢測到細(xì)菌等微生物，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長。DR 胸相正側(cè)位：心肺未見異常。常規(guī)心電圖檢查（十二通道）：竇性心動(dòng)過速。腦電圖：正常范圍腦電圖。頭顱MR 未見異常。簡明精神病量表總分40 分。參照ICD-11 診斷為：（1）精神分裂癥；（2）慢性扁桃體炎急性發(fā)作。

圖1 扁桃體腫大Ⅱ°

2.治療經(jīng)過

（1）抗感染：抗生素抗細(xì)菌感染治療，患者在2019 年11 月—2020 年1 月住院期間，先后給予了2 個(gè)療程的抗生素抗感染治療，第1 個(gè)療程為靜脈注射抗生素10 d，給予了頭孢呋辛鈉6 g/d 5 d，哌拉西林鈉舒巴坦鈉6 g/d 5 d。第2 個(gè)療程是口服抗生素10 d，給予西力欣0.5 g/d 10 d 和甲硝唑0.4 g/日10 d。（2）精神病性癥狀對癥治療：患者入院有豐富幻覺妄想和興奮躁動(dòng)，給予靜脈推注安定，靜脈滴注復(fù)方冬眠靈，同時(shí)口服再普樂、奧卡西平、思瑞康等對癥治療。（3）非特異性腦營養(yǎng)治療：靜滴胞磷膽堿、腦苷肌肽、腺苷鈷胺、維生素B6、奧拉西坦，各10 d。吸氧12 d 和高壓氧治療2 次。（4）抗炎治療：地塞米松10 mg/日10 d。（5）促醒：靜脈注射納洛酮注射液0.4 mg/日2 d。（6）其他：水、電解質(zhì)。

3.治療結(jié)果

經(jīng)過以上治療，患者行為舉止正常，有禮，理性，二便飲食正常，無幻覺妄想，基本恢復(fù)正常生活。于2020 年1 月14 日基本痊愈出院。出院后繼續(xù)服用了1 個(gè)月的再普樂5 mg/日和奧卡西平2 片/日，在2 個(gè)月內(nèi)服用了西力欣0.5 g/日4 周，甲硝唑0.4 g/日4 周。此后停用所有藥物，在家?guī)妥黾覄?wù)，接送小孩上學(xué)，言談舉止無異常，二便飲食正常。已完全停藥1 年。

4.分析與討論

這一案例診療過程中，可獲得一個(gè)關(guān)于精神分裂癥病因及其發(fā)病機(jī)制的清晰脈絡(luò)；如圖2 所示。

圖2 一種普遍存在的致病模式

病因上，咽扁桃體感染可能是該病的病因所在[3]。顯然這是一個(gè)慢性的包括存在鏈球菌感染在內(nèi)的復(fù)合性細(xì)菌侵襲性感染，表現(xiàn)為慢性扁桃體炎急性發(fā)作。血液中ASO 的增高，預(yù)示存在活動(dòng)性鏈球菌感染。在該病例中，可能是作為該病的優(yōu)勢感染菌。作為一個(gè)對外開放的感染灶，必然還存在著大量其他菌，鏈球菌僅是其中感染菌之一，只因臨床實(shí)驗(yàn)方法上未能有效檢查到其他菌而已，一旦選擇有效的檢查方法，必將會(huì)在感染灶中找到更多種類的感染菌。而血液和腦脊液中檢測到內(nèi)毒素（血LPS：0.011 EU/mL，腦脊液LPS：0.044 EU/mL）[4-5]，預(yù)示著感染灶中的細(xì)菌感染所釋放的毒素進(jìn)入了血液，穿過血腦屏障進(jìn)入了大腦。作為毒素，作用于身體，有兩方面的毒性作用，一是細(xì)胞毒作用，二是炎性損害作用——也就是說，之于大腦來說，一方面是毒素性細(xì)胞毒性損傷，另一方面是炎癥免疫性損傷，但終歸為毒素性損傷，因此，可以歸結(jié)為大腦經(jīng)受了毒素介導(dǎo)的毒素中毒性腦?。划a(chǎn)生精神癥狀也就不足為奇了，于是形成了精神分裂癥。

該患者入院的治療，從下面幾方面著手。（1）病因治療，細(xì)菌感染作為原因的理解，入院后給予了頭孢呋辛鈉，阿莫西林鈉舒巴坦鈉，西力欣和甲硝唑抗感染治療。（2）針對精神病性癥狀的對癥治療，住院期間給予再普樂、奧卡西平、思瑞康等。因入院后患者極度煩躁，還給予了靜脈推注安定及靜脈滴注復(fù)方冬眠靈控制約束患者。出院后僅口服再普樂5 mg/日及奧卡西平2 片/日，共1 月。（3）納洛酮促醒治療，于入院治療的第6 d，根據(jù)觀察，預(yù)估患者病情已進(jìn)入了恢復(fù)期時(shí)間窗，雖然言行還很紊亂，意識(shí)欠清，為了促醒，給予納洛酮0.4 mg/日2 d；患者意識(shí)迅速轉(zhuǎn)清，思維條理有理性；飲食二便等基本個(gè)人行為可自理，可與人交流，無紊亂行為及幻覺妄想。（4）抗炎治療，精神分裂癥等精神病是存在炎癥免疫過程的，基于此，該患者給予了地塞米松，這樣可以保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)康復(fù)。（5）腦神經(jīng)非特異性營養(yǎng)治療，給予胞磷膽堿、腦苷肌肽、腺苷鈷胺、VitB6、奧拉西坦及吸氧和高壓氧治療。（6）其他治療，根據(jù)病情需要而為，比如營養(yǎng)、支持、補(bǔ)液等。經(jīng)上述治療，患者恢復(fù)迅速，恢復(fù)理性，行為條理，表情自然，無幻覺妄想，自知力恢復(fù)，基本痊愈出院。出院后繼續(xù)服用西力欣和甲硝唑一段時(shí)間，是為了更深度抗感染及防感染復(fù)燃。至今已1 年無服用任何藥物，曾去工作2 月，因報(bào)酬太低而放棄?，F(xiàn)生活如常，在家參與家務(wù)，幫帶小孩，接送小孩上學(xué)。

綜觀以上整個(gè)病案過程，可以清晰地看到，咽扁桃體鏈球菌感染是作為病因?qū)W存在，血液中ASO 的增高，是鏈球菌活動(dòng)性感染存在的證據(jù)，而這種感染之于整個(gè)身體而言是局部局限性感染，是侵襲性感染，在咽扁桃體發(fā)生了炎癥、化膿性壞死（suppurative necrosis），破壞了體表皮膚黏膜下的人體第一道天然屏障，讓有毒物得以進(jìn)入血液、淋巴液和其他體液，流遍全身。并且這些感染菌釋放著眾多的毒素入血，形成復(fù)合性毒血癥（LPS僅是其中的一種）。

毒素，在這里不要狹窄地理解為某一種特異性毒素，而是從感染灶中逸出的進(jìn)入身體的有害物質(zhì)，包括細(xì)菌特異性毒素（如LPS）和細(xì)菌崩解、軀體組織細(xì)胞崩解進(jìn)入了體內(nèi)的有毒性作用的崩解物（如細(xì)菌碎片、細(xì)胞碎片）。細(xì)菌在感染灶中與體內(nèi)前去戰(zhàn)斗的炎癥細(xì)胞、炎性物質(zhì)進(jìn)行應(yīng)激性戰(zhàn)斗時(shí)，細(xì)菌一方面會(huì)釋放毒素，另一方面必然會(huì)被破壞崩解，這些崩解破碎的細(xì)菌崩解物（碎片）隨血流進(jìn)入體內(nèi)（比如在血液或腦脊液中檢測出破碎的細(xì)菌基因片段等），作為一種異體組織，必然有害于身體，因此，也就成為了有害物，亦即毒素；同理，在感染灶中崩解的自體組織，由于結(jié)構(gòu)的改變和破壞，之于機(jī)體來說也是有害的，于是也構(gòu)成了毒素的一部分。于是，在這樣的病例體內(nèi)，流動(dòng)著眾多這樣的有害物，構(gòu)成了復(fù)合性毒血癥，流遍全身。所以，這些毒物不僅進(jìn)入大腦損傷腦組織，還進(jìn)入其他組織器官產(chǎn)生損害，故此，這是一個(gè)全身性疾病，除腦損害外，還有更多其他組織器官損害如心、肝、腎、甲狀腺、胰腺等，隨著時(shí)間的延長，伴隨著更多的其他疾病產(chǎn)生如腎炎、甲亢、甲低、橋本氏炎、糖尿病、高血壓、肝功能不全，甚至SLE 等免疫性疾病。亦就是說，臨床上同一個(gè)患者身上同時(shí)存在的精神病如精神分裂癥和軀體性疾病如糖尿病，甲亢，橋本氏炎，SLE，高血壓等，它們是在細(xì)菌感染這一共同病因作用下所致的結(jié)果，它們之間是并列平衡關(guān)系[6]。

毒素所致的遠(yuǎn)距離組織器官損傷，是形成精神疾病的關(guān)鍵，在該病例中，腦脊液中檢測到LPS 的存在，這就是鐵證，證明在腦外的細(xì)菌感染，其毒素經(jīng)過血液運(yùn)輸（毒血癥）將毒素運(yùn)抵大腦，從而產(chǎn)生毒素性腦損害，并且這一毒素是經(jīng)典的致炎劑，因此，腦組織及腦脊液中可檢測到高水平炎癥性細(xì)胞因子也就理所當(dāng)然了。這種損傷，一方面是毒素性細(xì)胞損傷，另一方面是炎癥免疫性損傷，于是作為一種病理性損害，就會(huì)產(chǎn)生各種精神癥狀。因此，精神分裂癥等精神病實(shí)際是一種腦器質(zhì)性疾病，而非所謂的功能性疾病。作為臨床上的癥狀學(xué)常見綜合征，由于契合了太多的因素，如年齡，損害部位，損害的深度、廣度，急性，慢性，文化，經(jīng)驗(yàn)，人格，毒素的毒力，親嗜性等等，因而表現(xiàn)出眾多癥狀迥異的綜合征。本文作者林舉達(dá)對這一類精神性疾病暫且定名為細(xì)菌感染所致的毒素中毒性腦病。

在年齡這一條時(shí)間軸上，從幼兒時(shí)期的精神發(fā)育遲滯，孤獨(dú)癥，多動(dòng)癥到青壯年的抑郁癥，情感性障礙的雙相障礙和精神分裂癥，再到老年的老年性精神病、老年性癡呆或阿茲海默氏病，都可以說是一個(gè)軸上的疾病連續(xù)譜。

孤獨(dú)癥系列是毒素對一個(gè)正在發(fā)育的大腦的損害，使大腦不能發(fā)育成熟，并且不能有效學(xué)會(huì)社會(huì)適應(yīng)的能力，因而表現(xiàn)出了孤獨(dú)，社交及適應(yīng)能力缺乏。多動(dòng)癥是一個(gè)相對輕微的毒素性腦損害致患者處于一種激惹性狀態(tài)的表現(xiàn)。到了青春壯年時(shí)期，一個(gè)相對或完全發(fā)育成熟或已健全了社會(huì)認(rèn)知能力的大腦，在毒素的破壞下產(chǎn)生了情緒、行為、認(rèn)知的障礙，產(chǎn)生幻覺，妄想，情緒焦慮抑郁或躁狂等，形成了抑郁癥，雙相障礙及精神分裂癥；而進(jìn)入老年期，大腦自然的衰退，腦細(xì)胞的程序性死亡，疊加了毒素對腦細(xì)胞的傷害引起了腦細(xì)胞焦亡，于是加速了腦組織和功能的損害，產(chǎn)生了以智力損害為突出的精神障礙，簡而言之，老年性癡呆或阿茲海默病，是自然的腦衰老疊加了毒素性腦損害的結(jié)果，即腦細(xì)胞的自然程序性死亡的凋亡（apoptosis）疊加了細(xì)菌毒素性損害的腦細(xì)胞死亡的焦亡（pyroptosis），其結(jié)果就是腦細(xì)胞的變性、萎縮、死亡；而且這種衰老不是僅限于大腦的衰老，而是全身各種組織器官的一同衰老，功能下降，是整個(gè)軀體的衰老。還有一些邊緣性精神障礙如應(yīng)激性精神障礙、產(chǎn)后精神障礙、NMDA 免疫性腦炎所致的精神障礙，亦遵循著這一致病模式。婦女在產(chǎn)后，陰道子宮開放，子宮破損以及大量血性液體流出，成為了細(xì)菌滋生并感染的有利場所；乳房，乳汁的營養(yǎng)作用和腺管堵塞等因素，形成了乳瘡（乳腺細(xì)菌感染）。因此，陰道子宮感染、上行盆腔感染和乳腺感染形成的感染灶，以及產(chǎn)前機(jī)體原有的感染灶，共同成為了產(chǎn)后精神障礙和產(chǎn)后焦慮、抑郁的原因。應(yīng)激性精神障礙，實(shí)際上是作為患者早已在身體內(nèi)部具備了成為精神病的狀態(tài)或條件，在心理應(yīng)激的作用下緊接著患病而已，這時(shí)心理刺激是誘因，而不是病因。并且這類患者的體內(nèi)存在著更高的炎性狀態(tài)，如血WBC，NE，致炎性因子白介素等明顯高，抗感染治療獲得更為顯著有效的療效；因?yàn)榛颊咄鶝]有經(jīng)歷過一個(gè)漫長而被忽視的過程。所謂的自身免疫性腦炎如NMDA 免疫性腦炎，究其原因仍然是體表皮膚黏膜處的細(xì)菌感染所導(dǎo)致的毒素性腦炎；是毒素?fù)p害了軀體組織、腦組織，讓自體組織蛋白暴露，成為了抗原，并刺激身體產(chǎn)生了抗體，于是在體內(nèi)血液或腦脊液中查到了自體組織成分的抗體；這是一個(gè)繼發(fā)性過程，而非原發(fā)過程。在這類患者中，在其血液和腦脊液中既有毒素，又有自體組織抗體。但作為一個(gè)疾病的原因，仍然是細(xì)菌感染所致，并且炎癥和免疫是繼發(fā)性過程。

在治療上，從下面7 個(gè)方面著手。一是抗細(xì)菌感染或清除細(xì)菌感染灶[7-8]。這些感染灶通常表現(xiàn)為咽扁桃體炎，鼻竇炎，牙齦炎，牙周炎，牙根炎，牙髓炎，乳突炎，膽囊炎，膽道炎，支氣管肺炎，肺炎性肉芽腫，胸膜炎，闌尾炎，腸炎，腸潰瘍，痔瘡，肛周膿腫，肛瘺并感染，尿道炎，陰道炎，盆腔炎，毛囊炎，癤腫，痤瘡，皮膚感染，潰爛，丹毒，蜂窩織炎，乳腺炎（乳瘡），肺結(jié)核，幽門螺旋桿菌性胃炎，胃潰瘍等，它們往往有著共同的特點(diǎn)：（1）處于軀體體表皮膚黏膜處的竇，坑，凹，盂，隆，道，囊，管，皺，峽，腺等易于隱藏細(xì)菌處，這些地方與外界相通。（2）具有局限性，而非全身性，細(xì)菌沒有進(jìn)入血液及全身；（3）這些感染灶往往早已潛伏于軀體，經(jīng)年累月，或更長時(shí)間，隨著體質(zhì)狀況而隱匿或急性發(fā)作；（4）在同一個(gè)患者身上可同時(shí)并存著多個(gè)感染灶。（5）細(xì)菌處于侵襲性感染狀態(tài)而非定植狀態(tài)；（6）往往是復(fù)合性細(xì)菌感染，在一個(gè)感染灶中存在多種感染菌；（7）抗生素是目前對付這些感染灶最為容易和最為常用的有效方法；但往往又難以徹底清除而為復(fù)燃留下隱患，因此，精神病的復(fù)發(fā)也就在所難免。充分的抗感染是治愈精神病的基本前提，如若合并使用物理方法徹底清除感染灶是最為理想的方案，如扁桃體切除、陰道沖洗、乳瘡切開排膿、痤瘡挑膿沖洗、肉芽腫切除、鼻竇沖洗、拔牙、清創(chuàng)、排膿、支纖鏡吸痰灌洗、肛周膿腫切開排膿、切除肛瘺及其感染物清除、膽道結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石合并感染的結(jié)石清除和局部感染灶清除等。二是精神病性癥狀的對癥治療，這是當(dāng)今該領(lǐng)域的共識(shí)。針對患者的幻覺，妄想，抑郁，躁狂等選用抗精神病藥，抗抑郁藥，抗躁狂藥，情緒穩(wěn)定劑及鎮(zhèn)靜催眠藥等。三是非特異性腦營養(yǎng)治療，選用當(dāng)前對腦組織具有促恢復(fù)作用的藥物如神經(jīng)生長因子，腦復(fù)康，腦水解蛋白，胞磷膽堿以及輸氧治療，尤為高壓氧。氧氣能很好地幫助損傷的大腦組織修復(fù)，精神分裂癥患者存在細(xì)菌毒素性腦損傷，因此，給予吸氧治療是有益的，并且最好是高壓氧治療。四是抗炎治療，由于毒血癥的存在，精神分裂癥等病是一個(gè)具有全身性炎癥免疫過程的全身性疾??；全身各組織存在著高炎癥水平。在感染灶存在著感染性細(xì)菌，是一個(gè)有菌性炎癥免疫過程，而血液及大腦等遠(yuǎn)距離組織器官，主要是毒素所引起的無菌性炎癥免疫性過程（如圖2 所示），因此，抗炎對減輕炎性免疫性損傷和幫助組織修復(fù)是有好處的；臨床上可選用糖皮質(zhì)激素、西樂葆、阿司匹林等，而糖皮質(zhì)激素如地塞米松是最經(jīng)典、有效的抗炎劑。五是促醒治療；實(shí)際上由于大腦的損傷，尤其是急性期或發(fā)作期，其意識(shí)水平是下降的，尤其在紊亂的行為和豐富的幻覺妄想狀態(tài)；因此，在給予了充分病因?qū)W的抗感染治療且進(jìn)入了恢復(fù)期時(shí)間窗，給予納洛酮促醒是能夠快速緩解癥狀并加快康復(fù)的。六是其他治療，可以根據(jù)病情需要進(jìn)行心理治療、物理治療以及支持治療。七是并發(fā)病治療，精神分裂癥等精神病不僅存在腦損傷，還有其他組織器官的損害，表現(xiàn)為軀體性疾病綜合征如糖尿病、高血壓、骨關(guān)節(jié)炎、SLE、甲亢、甲低、橋本氏炎、腎肝心功能不全等，這些可以理解為并發(fā)病，亦需要同時(shí)治療。因此精神病的治療，除了給予抗感染、清除感染灶的病因治療和精神癥狀的對癥性治療，還要關(guān)注全身性治療，通常大腦不是唯一的損害，患者同時(shí)合并了全身性損害并表現(xiàn)為相應(yīng)的綜合征。

最后，評估一個(gè)精神患者是否被治愈，可以從以下六個(gè)方面進(jìn)行評估：一、陽性癥狀的消失，陰性癥狀或缺失性癥狀的改善；二、自知力的恢復(fù)；三、意識(shí)水平的恢復(fù)；四、理性的恢復(fù)；五、自由意志的回歸，即自主自決的能力回歸；六、社會(huì)適應(yīng)力的恢復(fù)，回歸社會(huì)。當(dāng)這六個(gè)方面都達(dá)標(biāo)了，預(yù)示疾病基本痊愈。