段熙龍 馬壯田 鞏少康 孟濤

摘要：本院收治1位以尺骨遠(yuǎn)端病理性骨折為首發(fā)癥狀的老年女性骨肉瘤患者，經(jīng)嚴(yán)格術(shù)前評估后，擬行尺骨遠(yuǎn)端切除術(shù)+鉚釘腕關(guān)節(jié)重建術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防感染、止痛治療，術(shù)后1天即開始腕關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后2周給予1個療程新輔助化療，術(shù)后1月復(fù)查X線提示尺骨遠(yuǎn)端切除后術(shù)，內(nèi)固定物位置良好。

關(guān)鍵詞：尺骨;骨肉瘤;病理性骨折;功能重建;

【中圖分類號】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-091-01

原發(fā)性骨肉瘤是青少年致殘、致死率最高的惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為3/1000000，隨著年齡的增大，老年人成為該病發(fā)病的又一高峰。骨肉瘤常累及膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)，然而，侵犯尺骨的報(bào)道較為罕見。近日我院收治1位以尺骨遠(yuǎn)端病理性骨折為首發(fā)癥狀的老年女性骨肉瘤患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.一般資料

1.1病例資料

患者女，68歲，以“右腕部疼痛、活動受限1天”為主訴入院，患者1天般重物時突感右腕部疼痛、活動受限，休息后不緩解，次日就診收治入院，行X線示：右尺骨遠(yuǎn)端偏心溶骨性骨質(zhì)破壞，病理性骨折。既往體健，家族中無類似病史。?？茩z查：右腕部稍有腫脹，右腕部尺側(cè)壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右前臂旋前受限，腕關(guān)節(jié)前屈、背伸、側(cè)屈活動均受限。輔助檢查：胸部CT無異常;右腕關(guān)節(jié)MRI：骨折斷端及周圍軟組織水腫，腫瘤局限于尺骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi);全身骨顯像：右腕關(guān)節(jié)諸骨骨代謝活躍，考慮外傷或炎癥可能。右腕關(guān)節(jié)CT示：右尺骨遠(yuǎn)端病理性骨折，斷端見溶骨性骨質(zhì)破壞，可見骨膜反應(yīng)。綜合考慮為腫瘤致病理性骨折可能性較大。

1.2治療措施

于C形臂X線透視下行穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示骨肉瘤?？紤]到患者年齡較大，對手術(shù)耐受性差、對腕關(guān)節(jié)功能要求不高，擬行尺骨遠(yuǎn)端切除術(shù)+鉚釘腕關(guān)節(jié)重建術(shù)。術(shù)前及術(shù)后化療方案均使用大劑量甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑及異環(huán)磷酰胺4種藥物，2個療程后行手術(shù)治療?；颊咴诒蹍猜樽沓晒螅Ｒ?guī)上止血帶、消毒、鋪巾，取右前壁尺側(cè)尺骨莖突至近端約8cm切口，由近端至遠(yuǎn)端逐層分離，避免破壞腫瘤組織，于距腫瘤約5cm處取骨組織，術(shù)中送快速病理，病理結(jié)果顯示為正常骨組織，繼續(xù)由近端向遠(yuǎn)端鈍性分離，部分離斷旋前方肌，離斷尺骨遠(yuǎn)端周圍韌帶，切除骨間膜，擺鋸于距腫瘤約5cm處鋸斷尺骨，將尺骨遠(yuǎn)端組織完整取出，送病理檢查;斷端周圍組織送快速病例檢查：病理結(jié)果為正常結(jié)締組織。兩枚帶線鉚釘分別擰入月骨和三角骨，將尺腕韌帶、尺橈韌帶及尺側(cè)副韌帶分別固定于帶線鉚釘;松止血帶，徹底止血，縫合包扎。

2.結(jié)果

術(shù)后給予預(yù)防感染、止痛治療，術(shù)后1天即開始腕關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后2周給予1個療程新輔助化療，術(shù)后1月（復(fù)查X線：尺骨遠(yuǎn)端切除后術(shù)，內(nèi)固定物位置良好）右腕關(guān)節(jié)Coney評分60，術(shù)后3月80，術(shù)后1年90。

3.討論

骨肉瘤早期一般無任何臨床表現(xiàn)，或僅有局部疼痛、腫脹、活動受限，因其臨床表現(xiàn)不明顯，往往容易被人忽視，且骨肉瘤惡性度高，早期局部浸潤和轉(zhuǎn)移率均較高，此病往往預(yù)后較差，20世紀(jì)80年代以前，截肢手術(shù)5年生存率僅20%左右。隨著1982年Rosen新輔助化療理念的提出，使得保肢手術(shù)成為可能，同時骨肉瘤患者5年生存率也得到顯著提升[1]。

原發(fā)性骨肉瘤最常見肺轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移是制約患者生存率的主要障礙[2]，病理學(xué)確診后建議行CT和全身骨顯像檢查，明確有無全身其他部位轉(zhuǎn)移。因此，早診斷、早治療顯得十分重要。

該患者瘤灶較小，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)合病人及家屬意愿，我們選擇了保肢手術(shù)。對于尺骨遠(yuǎn)端切除術(shù)，1984年P(guān)almer[3]等人用人的新鮮離體標(biāo)本做尺骨、橈骨負(fù)荷試驗(yàn)，得出結(jié)論腕關(guān)節(jié)負(fù)荷82%由橈骨遠(yuǎn)端承擔(dān)，18%由尺骨遠(yuǎn)端承擔(dān)。尺骨遠(yuǎn)端切除，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)缺少了支撐，必然會導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，可能會導(dǎo)致腕尺偏畸形，月骨脫位、伸指肌腱斷裂等并發(fā)癥[4]，為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，在對病人不增加更多手術(shù)創(chuàng)傷的情況下，我們使用2枚帶線鉚釘重建韌帶以增加腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保留了其功能。術(shù)后1月、3月、6月、12月復(fù)查，患肢功能恢復(fù)滿意，無上述并發(fā)癥的發(fā)生，亦無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但患者隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需進(jìn)一步隨訪。

對于尺骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者，尺骨遠(yuǎn)端切除后如何重建腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及每種重建方法遠(yuǎn)期效果如何，目前仍存在爭議，尚需廣大骨科醫(yī)師的共同探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rosen G， Marcove RC，Caparros B，et al.Primary osteogenic sarcoma， The rationale for preoperative chemotherapy and delayed surgery. Cancer，1979， 43 ： 2 163-2 177.

[2] 孫俊豪，譚鑒仕，方鵬忠，王昕.骨肉瘤的保肢治療策略[J].實(shí)用骨科雜志，2020，26（04）：335-338.

[3] Palmer A K ， Werner F W . Biomechanics of the distal radioulnar joint.[J]. Clin Orthop Relat Res， 1984， 187.

[4] 裴福興，楊志明，沈懷信，等. 尺骨頭切除對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志，1993， （2）：95-97，127-128.