郭心鴿 姚欣艷 劉侃 楊志松 卓丹 史德祿

〔摘要〕 多種疾病均可以導(dǎo)致腰痛。腰痛常見于脊椎疾病、脊椎旁軟組織疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和某些內(nèi)臟疾病，如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腎臟疾病、婦科疾病等。國醫(yī)大師熊繼柏辨病辨證相結(jié)合治療腰痛，臨證細辨虛實、寒熱、氣血，將腰痛病分為5種證型，寒濕腰痛常用羌活勝濕湯或腎著湯;濕熱腰痛常用加味二妙散或四妙散;氣滯腰痛常用復(fù)元通氣散;血瘀腰痛常用身痛逐瘀湯;腎虛腰痛常用青娥丸，陰虛者合用左歸飲或知柏地黃丸，陽虛者合用右歸飲或腎氣丸。

〔關(guān)鍵詞〕 熊繼柏;腰痛;腰椎管狹窄;腎炎;腰椎間盤突出癥;四妙散;通氣散;身痛逐瘀湯

〔中圖分類號〕R274.9 ? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.002

〔Abstract〕 Many diseases can cause low back pain. Low back pain is common in spine diseases， paravertebral soft tissue diseases， neurological diseases and certain internal organ diseases， such as lumbar muscle strain， lumbar disc herniation， kidney disease， gynecological diseases， etc. The master of traditional Chinese medicine Xiong Jibo treats low back pain by combining disease differentiation and syndrome differentiation. The low back pain is divided into five types of syndromes acording to deficiency and excess， cold and heat， Qi and blood. Cold-damp low back pain usually uses Qianghuo Shengshi Decoction or Shenzho Decoction; damp-heat low back pain commonly uses Supplemented ErMiao Powder or Simiao Powder; Fuyuan Tongqi Powder for low back pain with stagnation of Qi; Shentong Zhuyu Decoction for low back pain with blood stasis; Qing'e Pill for low back pain with kidney deficiency， Zuogui Yin or Zhibai Dihuang Pill for Yin deficiency， Yougui Yin or Shenqi Pills for Yang deficiency.

〔Keywords〕 Xiong Jibo; low back pain; lumbar spinal stenosis; nephritis; lumbar intervertebral disc herniation; Simiao Powder; Tongqi Powder; Shentong Zhuyu Decoction

腰痛是因感受外邪或跌仆閃挫引起的腰部氣血運行不暢，或因腎虛引起腰部失于濡養(yǎng)所致的以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一類病證[1]。腰痛常見于脊椎疾病、脊椎旁軟組織疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和某些內(nèi)臟疾病，如腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腎臟疾病、婦科疾病等。國醫(yī)大師熊繼柏是湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院特聘中醫(yī)學(xué)術(shù)顧問、終身教授。熊教授行醫(yī)六十余載，并從事中醫(yī)教學(xué)三十余年，臨證經(jīng)驗豐富，德藝雙馨。他通曉中醫(yī)經(jīng)典，善于辨證施治，因證選方，因方用藥，理法方藥絲絲入扣。筆者茲將熊繼柏教授關(guān)于腰痛的證治經(jīng)驗整理成文，以饗讀者。

1 病因病機

腰痛一癥，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴っ}要精微論》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！闭f明腰痛與腎關(guān)系密切。張仲景在《金匱要略》中提出寒濕腰痛、虛勞腰痛。張景岳指出：“腰痛之虛癥，十居八九”，認為腰痛的主要原因是腎虛?！兜は姆āぱ础诽岢鲅吹牟∫颉爸鳚駸帷⒛I虛、瘀血、挫閃、有痰積”。《治法綱要》中提到腰痛的病因病機，“有腎虛而腰痛者，有瘀血而痛者，有挫閃而痛者，有痰而痛者，有濕熱而痛者，有風(fēng)寒而痛者，有氣滯而痛者”。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中指出：“腰痛，有風(fēng)，有寒，有濕，有熱，有瘀血，有氣滯，有痰飲，皆標(biāo)也。腎虛，其本也?！眳侵t等整理編纂《醫(yī)宗金鑒》時提到：“腰痛腎虛風(fēng)寒濕，痰飲氣滯與血瘀，濕熱閃挫凡九種，面忽紅黑定難醫(yī)”。古代醫(yī)家對腰痛的病因病機認識全面且深入。熊教授認為，腰痛的病因病機主要有兩個方面：一為經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛。主要為寒濕、濕熱、外傷所致的腰痛。風(fēng)寒濕邪常常夾雜致病，更有濕熱之邪滯留，外感邪氣，氣滯筋脈，筋脈痹阻，氣血不暢，不通則痛。另外，局部外傷，體位不當(dāng)，用力過度等也引起氣滯血瘀，不通則痛。二為腎失濡養(yǎng)，不榮則痛。主要為年老體弱、勞累過度、腎精虧損所致的腰痛。

2 診治思路

2.1 ?辨證要領(lǐng)

腰痛一病，臨證最當(dāng)辨清屬虛，屬實;屬寒，屬熱;在氣，在血。（1）辨虛實。實證腰痛多由寒濕阻絡(luò)、濕熱蘊結(jié)、氣滯血瘀，從而阻滯經(jīng)絡(luò)所致。起病急，常有明顯的誘因，如感受寒濕、濕熱、外傷跌撲、體位不當(dāng)所致。特點為病程短，疼痛劇烈，轉(zhuǎn)側(cè)不利，脈實有力。虛證腰痛多由腎氣虧虛，腎精不足，腎臟失養(yǎng)所致。起病緩，常因勞欲過度、久病不愈誘發(fā)。特點為病程長，腰痛隱隱，綿綿不休，痛處喜按，脈虛細無力。（2）辨寒熱。寒濕腰痛以痛處固定，局部冷感，纏綿流連，陰天加重為主;濕熱腰痛以痛處灼熱，頭身困重，舌苔黃膩為主。正如《景岳全書·腰痛》所論述：“遇陰雨或久坐而重者，濕也。遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也。遇諸熱而痛，或喜寒而惡熱者，熱也?！保?）辨氣血。氣滯腰痛常因腰部閃挫而導(dǎo)致，以突發(fā)腰痛，攻竄作痛，腰痛有固定點為主;血瘀腰痛常因骨折病、腰椎間盤突出癥而引起，以針刺樣痛，夜間加重，痛勢急迫為主。然臨床上，氣滯、血瘀常同時存在，則需詳察癥狀，探尋真正病機。

2.2 ?治療思路

熊教授認為，腰痛的治療應(yīng)首分虛實而治，其后細分寒濕、濕熱、氣滯、血瘀、腎虛五大因素，同時詢問疼痛特點，辨析疼痛性質(zhì)，根據(jù)疼痛特點及性質(zhì)分型論治。實證治宜散寒祛濕、清利濕熱、行氣活血、通絡(luò)止痛;虛證治宜滋補腎臟、填精生髓、補腎壯腰為主。腰痛的治療包括分證和分病兩種類型。

2.2.1 ?分證論治 ?（1）寒濕腰痛。多因勞汗當(dāng)風(fēng)、久居寒濕之所而成?？梢娧磁吕洌顒硬焕?，酸脹沉重，陰雨天時加重，甚至連及下肢關(guān)節(jié)部，脈沉而遲，舌淡白苔滑膩。治宜驅(qū)寒除濕，通絡(luò)止痛。選用羌活勝濕湯或腎著湯加減。寒冷甚者，可加入制附子、肉桂、細辛溫經(jīng)散寒。熊教授認為白天痛甚是氣滯，夜間痛甚是血瘀，故白天疼痛甚者加烏藥、姜黃、木香理氣止痛，夜間疼痛甚者加桃仁活血止痛。臨癥時見年老體弱患者，稍感受寒濕所致的腰痛，考慮腎虛夾寒濕，治療上需要標(biāo)本兼治，既補益肝腎，又祛風(fēng)除濕，改用獨活寄生湯加減。熊教授重用桑寄生30 g以達到補肝腎、強腰膝的目的。常用藥物有桑寄生、獨活、羌活等。

（2）濕熱腰痛。多因感受濕熱之邪或寒濕郁久化熱而發(fā)。癥狀為腰痛有灼熱，或伴見下肢膝踝關(guān)節(jié)疼痛，脘腹痞悶，頭身困重，口苦口黏，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱祛濕、通絡(luò)止痛。選用加味二妙散或四妙散加減。臨床上中年男性，嗜酒且喜食肥甘厚味，既有腰痛同時伴痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者，大多屬濕熱所致，選用此方尤其合適。常用藥物有蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁等。

（3）氣滯腰痛。多因腰部閃挫而導(dǎo)致，常見于急性腰扭傷。癥狀為突發(fā)腰痛，攻竄作痛，腰痛有固定點，時輕時重，常伴脅肋不舒。舌苔薄白，脈弦。治宜理氣行滯，通絡(luò)止痛。選用復(fù)元通氣散加減。復(fù)元通氣散出自《太平惠民和劑局方》，由茴香、穿山甲、木香、延胡索、白牽牛、陳皮、甘草組成，方中諸藥皆行氣活血之品，氣行血亦行，腰脹痛自愈。熊教授專用此方治療閃挫腰痛，常加煅乳香、煅沒藥加強活血化瘀止痛之功效，取得良效。同時，熊教授常采用金鈴子散治療痛癥[2]。常用藥物有煅乳香、煅沒藥、延胡索、川楝子等。

（4）血瘀腰痛。多因骨折病、腰椎間盤突出癥起病，癥狀為腰痛劇烈，疼痛拒按，日輕暮重，針刺樣，痛有定處，動則加劇，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，脈澀。治宜活血化瘀、通絡(luò)止痛。選用身痛逐瘀湯加減。疼痛日久者，熊教授加用炮穿山甲祛瘀散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò);水蛭粉、土鱉蟲等蟲類藥物加強活血通絡(luò)之功。痛而攣急者，予以木瓜15 g，防己6 g柔筋止痛。常用藥物有川芎、桃仁、紅花、蜈蚣等。

（5）腎虛腰痛。多因腰部勞累，久病不愈所致，常見于中老年患者。癥狀為腰痛隱隱，腰膝酸軟，雙下肢乏力，勞累后加重，休息時減輕，陽虛者兼面色白，肢體浮腫，畏寒肢冷，腹瀉，舌淡胖，苔白潤，脈沉;陰虛者兼健忘失眠，頭暈頭脹，耳鳴耳聾，煩躁，手心煩熱汗出，舌紅少苔，脈細數(shù)。治宜溫補腎陽或滋補腎陰。陰虛者選用左歸飲或知柏地黃丸加減，陽虛者選用右歸飲或腎氣丸加減，均合用青娥丸（杜仲、補骨脂、核桃仁）加強補腎強腰。熊教授認為，治療慢性疾病需要有守有方[3]，故慢性腰痛既要補益，又要兼顧他癥。兼視物昏朦者，加入枸杞子、菊花、青葙子補肝腎明目;陰虛肝火旺者，加入牡丹皮、梔子清肝火。常用藥物有熟地黃、山茱萸、杜仲等。

2.2.2 ?病證結(jié)合論治 ?明察腰痛兼癥，辨病辨證結(jié)合用藥。腰痛伴腿痛者，多見腰痛伴一側(cè)腿部外側(cè)痛，疼痛不得屈伸，酸脹麻木者，常見于腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛，選用身痛逐瘀湯加減;腰痛伴面部、雙下肢脛前、足背水腫者，見于急性或慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全，可用防己黃芪湯或濟生地黃丸加減[3];水腫明顯者，合用五皮飲利水消腫[4];突發(fā)一側(cè)腰痛伴尿頻、尿急、尿痛，甚至尿血，多見于泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，方選八正散、石葦散或三金排石湯加減[5];一側(cè)腰痛，同時見局部皮膚成簇狀水皰沿腰部一側(cè)帶狀分布排列，疼痛劇烈者，為帶狀皰疹，中醫(yī)學(xué)上稱之為“纏腰火丹”，急性期以濕熱蘊結(jié)為主，常選龍膽瀉肝湯加減，腰部后遺神經(jīng)疼痛者，改用活絡(luò)效靈丹合失笑散治療;婦女腰痛隱隱，伴黃帶，陰部瘙癢，舌苔黃膩，脈滑，臨床上多見于盆腔炎、附件炎，宜選易黃湯加減[6]。病證結(jié)合，治療腰痛，取效甚佳。

3 驗案舉隅

3.1 ?腰椎管狹窄腰痛醫(yī)案

文某，男，55歲，海南人。因腰痛2年余就診，初診：2015年7月18日，腰痛2年余，晨起時加重，雙下肢畏冷，時有腳部攣急，頭身困重，納寐可，口干，小便黃。舌紫苔黃膩，脈細。查腰椎MRI提示有腰椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎管狹窄癥。中醫(yī)診斷：腰痛。辨證：氣滯夾濕熱瘀阻。治法：清熱利濕、活血止痛。主方：四妙散合通氣散加減。用藥：蒼術(shù)8 g，黃柏8 g，川牛膝20 g，薏苡仁20 g，杜仲15 g，延胡索10 g，桃仁10 g，小茴香10 g，木瓜15 g，漢防己6 g。30劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2015年11月28日。患者服用30劑中藥后，停服3個月。為鞏固療效，前來復(fù)診。自訴腰痛較前減輕，下肢畏冷有所緩解，納寐可，二便調(diào)。舌邊舌底紫暗，苔黃膩，脈細。繼續(xù)前方加當(dāng)歸尾10 g，紅花6 g，秦艽10 g，萆薢15 g，五加皮10 g，連服30劑，水煎服。

按：患者以腰痛為主訴，伴見下肢畏冷，通?？紤]陽虛腰痛，此案不然。熊教授認為，臨床上四肢末端畏冷有兩種情況，一是經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，不達四末;二是氣血之源匱乏，脾胃生化失司，不榮四末，本病屬于前一種[7]。頭身困重，苔黃膩，口干，小便黃，屬濕熱困阻，濕熱阻滯下焦，日久則生瘀，故舌紫;因此濕熱、瘀血阻滯，不達下肢，而生氣滯，氣血運行不達下肢，則下肢畏冷。治宜四妙散合通氣散加減。本方以四妙散為主方，蒼術(shù)燥濕， 黃柏清熱祛濕，薏苡仁利水除濕，川牛膝補肝腎舒筋通絡(luò)，木瓜助牛膝活絡(luò)之功，防己助薏苡仁除水濕，杜仲強腰膝，延胡索專于止痛，桃仁活血理氣，小茴香溫絡(luò)止痛。30劑后，患者癥狀明顯減輕，瘀血仍存，繼前方加當(dāng)歸尾，紅花助活血，秦艽、五加皮、萆薢加強祛風(fēng)濕。

3.2 ?腎病腰痛醫(yī)案

張某，男，52歲，湖南岳陽人。因反復(fù)腰痛7年就診。初診：2017年7月31日。癥見：腰痛，夜尿每晚3～4次，全身乏力，精神疲乏，自汗，牙齦出血，寐差，心煩，手足心熱。舌苔黃膩，脈細數(shù)。既往有慢性腎病多年，外院檢查顯示：蛋白尿（++），尿潛血弱陽性，血肌酐184 μmol/L。西醫(yī)診斷：（1）慢性腎炎;（2）慢性腎功能不全2期。中醫(yī)診斷：腰痛。辨證：氣陰兩虛兼虛熱傷絡(luò)。治法：滋陰清熱兼益氣。主方：知柏地黃丸加減。用藥：西洋參6 g，黃芪20 g，熟地黃10 g，山藥15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，山茱萸10 g，知母10 g，黃柏10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，天麻15 g，菟絲子15 g。30劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2017年10月28日?；颊叻幒蟀Y狀有所好轉(zhuǎn)，仍夜尿多，腰部悶痛，面色淡黃，精神狀態(tài)欠佳。舌苔薄黃，脈弦細數(shù)。治療：防己黃芪湯合知柏地黃丸加減。前方加黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，防己6 g，玉米須10 g，覆盆子20 g，30劑。

按：本病為腎病引起的腰痛，以全身乏力為主要伴隨癥，且自汗、脈細，此為氣虛;但牙齦出血，舌苔黃膩提示熱象。慢性腎病分兩種情況，一種是以濕為主，表現(xiàn)為面浮肢腫;一種是以熱為主，表現(xiàn)為小便黃。此病以熱象為主，然疾病日久，勢必傷及腎陰，陰虛生熱，虛熱已成。選知柏地黃丸加減，知柏地黃丸出自《癥因脈治》，由六味地黃丸加知母、黃柏組方，主治陰虛火旺所致的骨蒸潮熱、虛煩盜汗、腰膝酸軟。知母、黃柏清虛火，三補、三瀉固腎陰，西洋參、黃芪補氣陰，杜仲、牛膝壯腰膝，菟絲子補肝腎縮尿，天麻防血壓高。共奏滋陰清熱益氣之功。臨床上遇到疾病癥狀多的情況下，熊教授組方遵循辨證切合選原方、復(fù)雜疾病用合方的原則，這樣才能達到癥狀緩解的效果[8]。

3.3 ?腰椎間盤突出癥腰痛醫(yī)案

劉某，女，76歲。湖南株洲人。因腰痛、左下肢疼痛、麻木就診。就診時間：2017年10月8日。癥見：腰部疼痛，左下肢疼痛、麻木，左下肢浮腫，頭重口干，舌邊紫，舌苔薄黃，脈弦細數(shù)。腰椎MRI提示有“腰椎間盤突出”。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛。辨證：濕熱瘀阻經(jīng)絡(luò)。治法：清利濕熱、活血止痛。主方：身痛逐瘀湯加減。用藥：黃芪20 g，蒼術(shù)5 g，黃柏6 g，牛膝20 g，地龍10 g，獨活10 g，秦艽10 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，乳香8 g，沒藥8 g，桃仁10 g，紅花5 g，蜈蚣1條，木瓜15 g，漢防己6 g，茯苓皮15 g，五加皮10 g，水蛭粉5 g，甘草6 g。30劑，水煎服，分兩次溫服。

按：本病以腰痛、左下肢疼痛為主癥，結(jié)合西醫(yī)學(xué)知識，可初步考慮“腰椎間盤突出癥”所致的“繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛”[9]。坐骨神經(jīng)痛是坐骨神經(jīng)分布的區(qū)域反復(fù)放射樣、燒灼樣疼痛的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多見于腰椎間盤突出癥[10]。濕熱困阻，上犯頭目則頭重口干、舌苔黃膩。同時，舌邊紫，證實瘀血內(nèi)存，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)則腰痛、左下肢疼痛、麻木。治宜清利濕熱、活血止痛，以身痛逐瘀湯為主方，合加味二妙散清熱祛濕止痛，黃芪補氣助血行，更有蟲類藥物搜剔經(jīng)絡(luò)、專于活血逐瘀。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯·卷下》，王清任云：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名痹癥……古方頗多，如古方治之不效，用身痛逐瘀湯”。國醫(yī)大師熊繼柏的學(xué)術(shù)繼承人姚欣艷[11]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，身痛逐瘀湯治療坐骨神經(jīng)痛療效確切，尤其適用于老年腰腿痛患者。

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