王涵翰 蔣逸涵 閆朝勃 王玉盼 岳增輝 朱偉

〔摘要〕 目的 探討采用恢刺電針治療結(jié)合腰部康復(fù)訓(xùn)練對腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將63例腰椎間盤突出癥患者隨機分為試驗組（n=32）和對照組（n=31），試驗組給予恢刺電針治療并結(jié)合腰部康復(fù)訓(xùn)練（改良麥肯基療法），對照組僅給予腰部康復(fù)訓(xùn)練（改良麥肯基療法）。比較2組患者治療前后視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale， VAS）、改良日本骨科學(xué)會腰痛評分表（improvement japanese orthopacdic association score， M-JOA）問卷評分，檢測治療前后2組患者炎癥因子水平，并比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 臨床總有效率試驗組為93.75%，對照組為74.19%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組VAS評分及M-JOA評分均較治療前明顯下降（P<0.05或P<0.01）;且試驗組VAS評分及M-JOA評分的腰部疼痛、下肢放射痛、麻木、椎旁壓痛、步行時間、工作能力方面評分均低于對照組（P<0.05或P<0.01）。治療后，兩組血清白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6， IL-6）水平均較治療前明顯降低（P<0.01）;且試驗組顯著低于對照組（P<0.01）。結(jié)論 恢刺電針結(jié)合腰部康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，在改善患者腰部疼痛、下肢放射痛、麻木、椎旁壓痛、步行時間、工作能力及降低血清炎癥因子水平方面優(yōu)于單純腰部康復(fù)訓(xùn)練治療，值得在臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤突出癥;恢刺;電針;康復(fù)訓(xùn)練;麥肯基療法

〔中圖分類號〕R246 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.07.014

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical effect of Hui-acupuncture and electro-acupuncture combined with lumbar rehabilitation training on lumbar disc herniation. Methods 63 patients with lumbar disc herniation were randomly divided into experimental group （n=32） and control group （n=31）. The experimental group was treated with Hui-acupuncture and electro-acupuncture combined with lumbar rehabilitation training （modified McKenzie therapy）， while the control group was only treated with lumbar rehabilitation training （modified McKenzie therapy）. Visual analogue scale （VAS） and improved Japanese Orthopedic Association score （M-JOA） were compared between the two groups before and after treatment. The levels of inflammatory factors of the two groups were detected before and after treatment， and the clinical efficacy of the two groups was compared. Results The clinical total effective rate was 93.75% in the experimental group and 74.19% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the VAS score and M-JOA score of the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05 or P<0.01）; and the VAS score and M-JOA score of the experimental group were lower than those of the control group in the aspects of lumbar pain， lower limb radiation pain， numbness， paravertebral tenderness， walking time and working ability （P<0.05 or P<0.01）. After treatment， the levels of serum interleukin-1 β （IL-1 β） and interleukin-6 （IL-6） in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.01）; and the experimental group was significantly lower than the control group （P<0.01）. Conclusion Hui-acupuncture and electro-acupuncture combined with lumbar rehabilitation training can significantly improve the clinical efficacy of patients with lumbar disc herniation. It is superior to simple lumbar rehabilitation training in improving lumbar pain， lower limb radiation pain， numbness， paravertebral tenderness， walking time， working ability and reducing serum inflammatory factor level， which is worthy of clinical application.

〔Keywords〕 lumbar disc herniation; Hui-acupuncture; electro-acupuncture; rehabilitation training; McKenzie therapy

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是臨床中引發(fā)腰腿痛的常見病因之一[1]，此病是因腰椎間盤退行性病變，又在長期腰部用力不當(dāng)、外傷勞損等內(nèi)外力因素作用下，引起纖維環(huán)破裂、髓核突出并壓迫刺激椎孔內(nèi)容物，該過程會導(dǎo)致錐體力學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞并引起自身免疫、炎癥因子釋放[2]等病理變化，最終引發(fā)腰腿部疼痛、麻木等。LDH主要影響的是青壯年人群，該病急性期的疼痛會影響人們正常的工作及生活，導(dǎo)致個人及社會的經(jīng)濟損失[3]。另外，隨著人們工作及生活方式的改變，該病發(fā)病率不斷增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢[4]。目前，LDH的治療方法較多，以是否手術(shù)可分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩類。但臨床中符合手術(shù)指征的比例不高，術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[5]，因此，患者多期望通過非手術(shù)治療的方式改善病情。針灸是中醫(yī)特色外治療法之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛等功效，針灸治療LDH具有安全有效、操作簡單、實惠有效等特點，已被患者廣泛接受[6]。LDH伴有肌肉、筋膜、韌帶等組織的損傷，屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇[7]，恢刺是十二刺之一，可解筋急、止痹痛，是治療筋痹的特殊手法?，F(xiàn)代研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，恢刺療法可有效促進(jìn)血液循環(huán)、降低肌肉張力、松解局部粘連等，有利于LDH患者緩解腰腿部疼痛、麻木、肌肉僵硬等癥狀。麥肯基療法康復(fù)訓(xùn)練簡單實用并對LDH患者有較好療效，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下容易學(xué)會，既適合住院期間在床旁練習(xí)，又適合回家后鞏固性鍛煉[11]。本研究采用恢刺電針療法結(jié)合腰部康復(fù)訓(xùn)練（改良麥肯基療法）治療LDH，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

本研究經(jīng)過湖南省中醫(yī)藥研究院倫理委員會審核通過后開展（倫理審批號：20190106），選取2019年1月至2020年12月湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科門診的LDH患者63例，按就診時間順序采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（32例）和對照組（31例），試驗過程中無脫落及剔除患者。其中，試驗組男性17例、女性15例，年齡22～58（41.28±10.80）歲，病程1～6（3.41±1.83）個月;對照組男性15例、女性16例，年齡24～59（42.39±11.54）歲，病程1～5（3.29±1.62）個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者均自愿參與本試驗研究，且簽署知情同意書。

1.2 ?診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年《腰椎間盤突出癥》第4版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：（1）有腰部慢性勞損史、受涼史;（2）腰部疼痛，伴或不伴臀部及下肢放射痛，在咳嗽等腹壓增大時疼痛加重;（3）腰部活動受限，腰椎生理弧度變淺或消失;（4）伴或不伴下肢受累神經(jīng)支配區(qū)感覺遲緩;（5）CT或MR顯示責(zé)任椎間盤變性突出。

1.3 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡20～60歲;（3）病程在1～6個月，近2周急性發(fā)作患者;（4）近1月內(nèi)未接受影響實驗效果的其他治療者;（5）簽署知情同意書。

1.4 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有易出血傾向和/或嚴(yán)重心、肺、腎等功能不全者，或患有腰椎腫瘤、結(jié)核、骨折、腰椎滑脫等疾病者;（2）有手術(shù)治療指征，不宜保守治療者;（3）妊娠或哺乳期婦女，或有針刺不良反應(yīng)者;（4）患有精神類疾病或認(rèn)知能力較差者。

1.5 ?治療方法

1.5.1 ?對照組 ?采用改良麥肯基脊柱力學(xué)法[13-15]進(jìn)行腰部康復(fù)訓(xùn)練治療。動作一：患者俯臥，雙手自然放于身體兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。充分放松，持續(xù)3 min;動作二：雙手肘將上半身撐起，髖以下不離床面，并保持此姿勢3 min;動作三：在動作二基礎(chǔ)上，將雙手放在肩膀之下，類似做俯臥撐的姿勢，在疼痛可以忍受的情況下緩慢伸直手臂，盡量撐起上半身（骨盆以上部分），髖以下不離床面，保持3 s，雙手放松使上半身貼于床面，反復(fù)此動作10次;動作四：重復(fù)動作二;動作五：重復(fù)動作一。動作一至動作五為1組，每次做3組，在電針治療結(jié)束后進(jìn)行。6次為1個療程，療程間休息1 d，共治療2個療程。

1.5.2 ?試驗組 ?采用恢刺電針結(jié)合腰部康復(fù)訓(xùn)練治療，其中腰部康復(fù)訓(xùn)練及療程同對照組。電針治療取穴如下：腎俞（雙側(cè)）、大腸俞（雙側(cè)）、環(huán)跳（雙側(cè)）、承山（雙側(cè)）、昆侖（雙側(cè)）、陽陵泉（雙側(cè)）、俠溪（雙側(cè)）、腰陽關(guān)、腰部阿是穴。操作方法：（1）腎俞、大腸俞、環(huán)跳、承山、腰部阿是穴采用恢刺手法：患者俯臥位，操作者按常規(guī)消毒，然后用1.5或3寸毫針垂直刺入穴位，穴位得氣后將針緩慢退至皮下，不出針，再將針體傾斜，沿前后左右的方向，分別逐層刺入0.5～1寸，反復(fù)數(shù)次，然后左右提插捻轉(zhuǎn)，使之再次得氣或患處肌肉痙攣稍緩解為度;（2）昆侖、陽陵泉、俠溪、腰陽關(guān)采用常規(guī)針刺法：患者依舊保持俯臥位，皮膚常規(guī)消毒后，取1.5寸毫針直刺入穴，施平補平瀉手法。所有穴位得氣后，在腰部選取2組穴位連接6805-2電針儀（上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司），選擇疏密波型，刺激強度以患者耐受為度，留針20 min，每天1次，連續(xù)治療6次為1個療程，療程間休息1 d，共治療2個療程。

1.6 ?觀察指標(biāo)

治療前與治療后分別對兩組患者進(jìn)行評定。（1）采用視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale， VAS）[16]評定患者腰部疼痛的主觀感受。0分：無疼痛;1～3分：輕度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～9分：重度疼痛;10分表示疼痛難以忍受。（2）采用改良日本骨科學(xué)會腰痛評分表（improvement japanese orthopacdic association score， M-JOA）問卷評分[17]，包括主觀癥狀（腰部疼痛、下肢放射痛及麻木）、客觀體征（椎旁壓痛、肌緊張度及直腿抬高試驗）、日常生活能力（彎腰提物、步行時間及工作能力），總分30分，患者的病情越重則分?jǐn)?shù)越高。（3）血清炎癥因子水平測定：分別在治療前后采集2組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min半徑15 cm，離心10 min后取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6， IL-6）水平，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。（4）安全性觀察：治療前施術(shù)者應(yīng)安撫患者，做好解釋工作，以便配合好醫(yī)生操作。若治療過程中出現(xiàn)斷針、彎針、暈針、皮下出血等不良反應(yīng)，應(yīng)及時處理并隨時填寫不良事件報告表。

1.7 ?臨床療效評定

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診療常規(guī)》[18]中腰椎間盤突出癥療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床痊愈：腰腿疼痛癥狀消失，完全恢復(fù)正常工作和生活，M-JOA積分減少≥90%;顯效：腰腿疼痛癥狀明顯緩解，體征明顯改善，能恢復(fù)工作，不影響正常生活，70%≤M-JOA積分減少<90%;有效：腰腿疼痛癥狀減輕，體征改善，生活自理，30%≤M-JOA積分減少<70%;無效：癥狀體征無變化或加重，M-JOA積分減少<30%。采用尼莫地平法計算，計算方法：減分率（療效指數(shù)）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.8 ?統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 24.0軟件處理。計量資料以“x±s”表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者臨床療效比較

試驗組患者臨床總有效率為93.75%，對照組患者為74.19%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 ?兩組患者VAS疼痛評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均較治療前明顯降低（P<0.01）;且試驗組低于對照組（P<0.01）。見表3。

2.3 ?兩組患者M(jìn)-JOA評分比較

兩組患者治療前M-JOA各分項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者主觀癥狀（腰部疼痛、下肢放射痛及麻木）、客觀體征（椎旁壓痛、肌緊張度及直腿抬高試驗）、日常生活能力（彎腰提物、步行時間及工作能力）評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;且試驗組的腰部疼痛、下肢放射痛、麻木、椎旁壓痛、步行時間、工作能力評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表4-6。

2.4 ?兩組患者血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清炎癥因子（IL-1β、IL-6）水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者血清IL-1β、IL-6水平均較治療前顯著降低（P<0.01）;且試驗組均明顯低于對照組（P<0.01）。見表7。

2.5 ?安全性分析

本研究過程中患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性較高。

3 討論

LDH又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥，椎間盤退化是引起本病的重要原因[19]。研究[20]表明人類青年時期的椎間盤就開始逐漸出現(xiàn)退變現(xiàn)象，生活中勞力外傷、妊娠、遺傳、發(fā)育異常等內(nèi)外因素都可加速椎間盤的退變[21]，纖維環(huán)破裂后突出的髓核可壓迫椎孔內(nèi)容物，神經(jīng)根受到卡壓后會發(fā)生水腫及炎性刺激[22]，最終引發(fā)腰骶部、下肢肌肉拘攣疼痛及活動受限等臨床表現(xiàn)。研究[23]表明，生物化學(xué)物質(zhì)引發(fā)炎性細(xì)胞因子大量釋放是LDH患者出現(xiàn)神經(jīng)性疼痛的重要機制。白介素是反應(yīng)機體整體炎性應(yīng)激的重要指標(biāo)[24]，其中，IL-1β、IL-6可促進(jìn)腰椎間盤的退變過程，并與LDH患者的疼痛程度呈正相關(guān)[25]。故本研究采用IL-1β、IL-6作為客觀指標(biāo)觀察LDH患者病情變化。LDH屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“筋傷”“痹證”等范疇，循經(jīng)辨治，其病位主要歸于足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、督脈，屬于經(jīng)脈和經(jīng)筋病證[26]。另外，中醫(yī)認(rèn)為腰為腎之腑，筋為肝之所應(yīng)，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是發(fā)病之本;經(jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢、氣血不榮引發(fā)的疼痛為疾病之標(biāo)[26]，治療應(yīng)補益肝腎、舒筋活血、通絡(luò)止痛。

疼痛是引起LDH患者痛苦的最主要臨床表現(xiàn)，如何有效緩解LDH患者疼痛癥狀是臨床首要任務(wù)[27]。針灸止痛效果顯著，但普通刺法得氣時間長、刺激較弱、療效欠佳[28]。臨床中發(fā)現(xiàn)，恢刺在緩解筋傷所致的疼痛及肌肉攣急方面明顯優(yōu)于普通刺法?；执淌侵委熃顐奶厥獯谭ǎ纭鹅`樞·官針》中記載：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，恢有寬大、擴大、恢復(fù)之意，恢筋急是指疏通經(jīng)脈氣機、緩解筋痹攣急之意。張介賓在《類經(jīng)》中提到：“恢，恢廓也。筋急者，不刺筋而刺其旁，必數(shù)舉其針或前或后以恢其氣，則筋痹可舒也”，指出恢刺應(yīng)從筋脈壓痛點或痙攣點旁處進(jìn)針，進(jìn)針得氣后再向多個方向逐層刺入，以增強針感、疏通經(jīng)絡(luò)，有利于緩解筋脈之?dāng)伡保@種操作方式避免了因肌肉過于緊張而出現(xiàn)的進(jìn)針困難、滯針、疼痛加劇等情況，體現(xiàn)了“動靜結(jié)合”的優(yōu)勢[29]?，F(xiàn)代研究[30]發(fā)現(xiàn)，恢刺法具有良性的雙向調(diào)節(jié)作用，一方面能緩解肌肉緊張狀態(tài)，另一方面能激活肌肉功能，可以有效促進(jìn)患病部位主動肌和拮抗肌由協(xié)同運動向分離運動轉(zhuǎn)變，進(jìn)而緩解肌肉痙攣。研究[31]表明，電刺激能抑制疼痛，可以有效緩解神經(jīng)根的水腫，解除神經(jīng)根受壓，從而改善臨床癥狀。電針疏密波是2 Hz的低頻電波與100 Hz的高頻電波交替進(jìn)行的一種波形，這種波形可以有效避免電針耐受效應(yīng)并增強鎮(zhèn)痛效果[32]。本研究采用局部選穴及遠(yuǎn)端取穴法，腰為腎之腑，LDH多與肝腎不足相關(guān)。腎俞為腎臟精氣于背部匯集之處，刺之可培補腎氣、強健腰脊;大腸俞亦為局部取穴，可理氣活血、化瘀通脈;腰陽關(guān)為督脈穴，位于第四腰椎之下，正對LDH多發(fā)位置，具有補腎通督、強筋壯骨、宣痹通脈的功效。另外，LDH患者的疼痛部位（腰骶部、臀部、大腿外側(cè)、小腿外側(cè)等）多與足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋循行部位相互重疊[33]，故本研究遠(yuǎn)端選穴取足太陽經(jīng)承山、昆侖穴及足少陽經(jīng)俠溪、陽陵泉穴以疏通經(jīng)脈，使痹阻之氣血暢行。環(huán)跳穴最早見于《針灸甲乙經(jīng)》，為足少陽、足太陽兩經(jīng)之交會穴，是目前治療閃挫腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢痿痹的常用穴位[34]。以上諸穴合用，共奏益腎健骨、行氣活血、化瘀止痛之效。

麥肯基療法是康復(fù)科首選的非藥物治療方式之一，在臨床應(yīng)用較為廣泛，在治療腰椎間盤突出癥的過程中，此方法可通過脊柱后伸而使突出間盤產(chǎn)生移位，從而緩解神經(jīng)根壓迫癥狀[35]。本次研究采用改良麥肯基康復(fù)訓(xùn)練，使患者易學(xué)易會，自行在家中也可以進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。改良麥肯基腰部練習(xí)用到了其中經(jīng)典的背伸程序即彎腰的反向動作，對由于不良姿勢誘發(fā)的腰椎間盤突出有較好的治療效果。背伸動作可以減輕腰椎間盤內(nèi)的壓力，放松腰背部的肌肉，從而解除神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到緩解疼痛的目的[36]。關(guān)于恢刺治療是否應(yīng)配合關(guān)節(jié)運動的觀點各醫(yī)家看法不一[29]，本研究團(tuán)隊認(rèn)為麥肯基療法可以促進(jìn)腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定及腰部肌肉的放松，可增加恢刺手法的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，恢刺電針治療結(jié)合腰部康復(fù)訓(xùn)練可以減少患者VAS疼痛評分以及M-JOA評分，能有效緩解患者疼痛癥狀，在改善患者腰部疼痛、下肢放射痛、麻木、椎旁壓痛、步行時間、工作能力方面優(yōu)于單純腰部康復(fù)訓(xùn)練治療（P<0.05或P<0.01）;并且聯(lián)合療法在降低腰椎間盤突出癥患者血清炎癥因子（IL-1β、IL-6）水平方面更具優(yōu)勢（P<0.01）。上述結(jié)果表明，恢刺電針、腰部康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合可產(chǎn)生協(xié)同作用，通過降低炎癥因子水平、緩解腰部疼痛、改善腰部及雙下肢功能活動，最終可緩解LDH患者病情并提高生活質(zhì)量。二者結(jié)合治療LDH臨床療效好、安全性高、患者容易接受，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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