樊俞伶 喬彥明 袁倩 白蕓蕓 佘秀梅

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

變應(yīng)性鼻炎(Allergic Rhinitis，AR)是一種鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病[1]，它是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后產(chǎn)生的主要由IgE介導(dǎo)的以鼻癢、清涕、鼻塞、噴嚏四大癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病。隨著治沙工程中蒿屬植物及環(huán)境污染的增加，地處毛烏素沙漠和黃土高原過度地帶的榆林，為變應(yīng)性鼻炎的高發(fā)地，前來門診就診的AR患者逐漸增多，作為耳鼻喉科門診常見病的AR，有反復(fù)發(fā)作且不易根治的特點(diǎn)。依據(jù)本地區(qū)偏燥，患者多熱的體質(zhì)特點(diǎn)，再于悶熱季節(jié)感邪，佘秀梅副主任醫(yī)師隨證加減，自擬蒼芪止流沖劑治療肺經(jīng)伏熱型AR患者29例，取效良好，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院耳鼻喉科就診于2019年3月—2020年3月期間診治的肺經(jīng)伏熱型AR患者60例。按照抽簽法將患者隨機(jī)分成兩組：治療組29例，男15例，女14例；平均年齡(22.00±9.74)歲；病程10天到8年。對(duì)照組28例，男15例，女13例；平均年齡(21.00±10.56)歲(因研究中失訪，治療組及對(duì)照組共脫落3例，脫失率為5%)；患者病程7天到9年。兩組患者的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，如性別、年齡、病程等，說明兩組患者具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[1]為依據(jù)來制定。診斷依據(jù)為①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞這四主癥中，出現(xiàn)2個(gè)或以上，且癥狀持續(xù)或累計(jì)在1日中達(dá)1 h以上，可伴有眼部癥狀如眼癢、流淚和眼紅等；②體征：鼻腔水樣分泌物，黏膜蒼白、水腫；③變應(yīng)原檢測(cè)：皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)即SPT陽性。中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)肺經(jīng)伏熱證參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[2]制定，該教材由劉蓬主編，為全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材。主癥：①鼻癢；②噴嚏；③流清涕；④鼻塞；⑤鼻黏膜色紅或暗紅、鼻甲腫脹。次癥：①常在悶熱天氣發(fā)作；②口干煩熱；③咳嗽、咽癢；④舌質(zhì)紅，苔白或黃；⑤脈數(shù)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)證屬肺經(jīng)伏熱者；②年齡范圍10～60歲，性別不限；③近2周未接受相關(guān)治療或使用抗組胺藥物者；④能堅(jiān)持治療及配合隨訪者；⑤自愿簽署知情同意書并參加的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)[3]①有慢性副鼻竇炎病史者；②2周內(nèi)的急性副鼻竇炎或者呼吸道感染患者；③鼻腔有器質(zhì)性病變或行鼻腔手術(shù)者；④精神病或者患有結(jié)核、肝炎、心腦血管等疾病者；⑤2周內(nèi)有皮質(zhì)類固醇激素或抗組胺藥物使用史；⑥依從性差，不能堅(jiān)持治療和隨訪者。

2 治療方法

2015年天津版AR的診治指南中，將第二代抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素作為臨床一線藥物使用[1]，目前鼻用糖皮質(zhì)激素[4]是治療AR最有效的藥物，第二代抗組胺藥物[5]則作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，起效快速，能緩解鼻癢、噴嚏和流涕等鼻部癥狀。

因此本臨床觀察治療AR的基本藥物，即對(duì)照組治療方案擬定為地氯雷他定干混懸劑和丙酸氟替卡松鼻噴霧劑。具體方案如下。

2.1對(duì)照組 地氯雷他定干混懸劑[規(guī)格：0.25 mg∶2.5 mg/袋，14袋/盒，海南普利制藥股份有限公司(產(chǎn)品批號(hào)1910036)，晚睡前口服，1次2袋，每日1次]；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑[規(guī)格：120噴，每噴含丙酸氟替卡松50微克，藥液濃度0.05%(克/克)，GlaxoSmithKline，S.A.(批準(zhǔn)文號(hào)：H20140117)，噴鼻，每鼻孔各2噴，每日1次，以早晨用藥為好]。連續(xù)治療15天。

2.2治療組 在對(duì)照組藥物使用的同時(shí)聯(lián)合用自擬蒼芪止流沖劑治療。方藥：炒蒼耳子15 g，辛夷10 g，細(xì)辛3 g，蟬蛻10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，炒蒺藜10 g，僵蠶10 g，黃芩10 g，地龍10 g，百合12 g，黃芪18 g，白術(shù)12 g，炙甘草5 g(均由榆林市中醫(yī)院自助藥房提供，商家為廣州一方藥業(yè))。每日1劑，早晚分服，連續(xù)治療15天。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，參照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)》[6]及《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[1]制定，上述診治方案均由中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)發(fā)布。采用VAS視覺模擬量表及鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire,RQLQ)進(jìn)行評(píng)分。

療效指數(shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。顯效：療效指數(shù)≥66%；有效：療效指數(shù)為26%～65%；無效：療效指數(shù)≤25%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 治療結(jié)果

結(jié)果見表1、2、3。

表1 兩組治療前、治療后視覺模擬量表評(píng)分變化分析

6 討論

通過此臨床研究發(fā)現(xiàn)：由表1、表2可得出不論是從VAS視覺模擬量表評(píng)分，還是從生活質(zhì)量評(píng)分總分來看，兩組治療得分較療前均降低，且通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療前后均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種治療方法都可以減輕患者的癥狀，生活質(zhì)量也能得到改善；兩組組間進(jìn)行比較，治療組評(píng)分降低幅度較對(duì)照組大，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明治療組優(yōu)于對(duì)照組；表3治療組總有效率為93.1%，對(duì)照組總有效率為85.7%，治療組大于對(duì)照組，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組?？偨Y(jié)以上3點(diǎn)可說明：加用自擬蒼芪止流沖劑可明顯提高AR療效。

表2 兩組治療前、治療后RQLQ評(píng)分總分對(duì)比

表3 兩組之間療效比較分析

按照變應(yīng)性鼻炎臨床表現(xiàn)來看，中醫(yī)的診治內(nèi)容應(yīng)參照“鼻鼽”范圍執(zhí)行，“鼽”原本有著三種含義，在這里應(yīng)代表鼻流清涕，如《素問玄機(jī)原病式》卷一中的“鼽者，鼻出清涕也”。本病機(jī)體對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)性之所以降低，是因?yàn)榉?、脾、腎三臟虛損，正氣不足。位于毛烏素沙漠南緣和黃土高原丘陵過度地帶的榆林，氣候干燥，肺本為嬌臟，開竅于鼻，又處嬌弱之體，燥邪易侵襲肺而化熱，上犯則熏蒸鼻竅而為病。故肺經(jīng)伏熱臨證時(shí)亦為多見。若見患者鼻黏膜色紅或暗紅、鼻甲腫脹，伴鼻腔灼熱感，或口干煩熱等，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈數(shù)，宜選用自擬蒼芪止流沖劑治療。本方由辛夷清肺飲化裁而來。辛夷清肺飲出自《外科正宗·卷四》，由明代醫(yī)家陳實(shí)功所著，用以清肺通竅，舊時(shí)主治風(fēng)熱郁滯肺經(jīng)，致生鼻痔，現(xiàn)廣泛用于風(fēng)熱郁滯肺經(jīng)所致的各種疾病。方中重用蒼耳子，取《本草正義》“溫和疏達(dá)……遍及孔竅肌膚而不偏干燥烈……獨(dú)能上達(dá)顛頂，疏通腦戶之風(fēng)”之能；辛夷能入肺胃經(jīng)，可引數(shù)經(jīng)清陽上行于鼻，如《醫(yī)學(xué)正傳》云：“其經(jīng)脈所至，專屬陽明”，鼻為肺竅，“自山根以上則連太陽督脈以通于腦”，故辛夷祛邪止涕、通塞利竅；《本草正義》中細(xì)辛“芳香最烈，故善開結(jié)氣”，則能“宣泄郁滯，而能上達(dá)巔頂”，向內(nèi)可“宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)”，向外則“行孔竅而直透肌膚”，《本經(jīng)逢原》中又云細(xì)辛“主痰結(jié)濕火，鼻塞不利”，因此三藥共用，主宣通肺氣，通鼻竅之效顯見，故而為君。荊芥功善祛風(fēng)，歸肺、肝經(jīng)，《本草綱目》說：“散風(fēng)熱，清頭目。”《藥類法象》中云：防風(fēng)“治風(fēng)通用。瀉肺實(shí)，散頭目中滯氣，除上焦風(fēng)邪”。二藥合用，為治風(fēng)對(duì)藥，善疏頭目在表風(fēng)熱之邪；性味苦寒，歸肺等多經(jīng)的黃芩，在《滇南本草》言：走上“瀉肺火”，走下“瀉膀胱火”，總可“除六經(jīng)實(shí)火實(shí)熱”；地龍性寒，清熱之效佳，二藥合用主清素?zé)?；蟬蛻，《本草綱目》曰：“主療皆一切風(fēng)熱證。”僵蠶祛風(fēng)散熱，地龍清熱皆能活血行氣，三動(dòng)物類藥物合用蒺藜之辛散祛風(fēng)，苦能瀉火，皆能行血的功效，善于祛風(fēng)止癢；七藥合用既清在表之風(fēng)熱，又清肺經(jīng)內(nèi)伏之素?zé)幔阅苤拱W，共為臣藥。風(fēng)熱郁肺日久，陰液漸傷，百合甘且微寒，《綱目拾遺》云：“清痰火，補(bǔ)虛損?！薄侗静菔觥吩唬骸耙鏆舛嬷麣?，養(yǎng)正而更能去邪?！庇叙B(yǎng)陰潤(rùn)肺益肺之功；黃芪之功在大補(bǔ)元?dú)?，益氣固表；白術(shù)味甘，《本草通玄》云：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者?！比幒嫌醚a(bǔ)益肺脾之氣，為佐藥。炙甘草味甘，可調(diào)和諸藥，又能補(bǔ)脾益肺，兼為佐使之用。諸藥合用，通、清、散、補(bǔ)兼?zhèn)?，共奏疏風(fēng)通竅，清熱宣肺，益氣散邪止癢之功，善治肺經(jīng)素有郁熱，再于悶熱季節(jié)感邪而發(fā)之鼻鼽證屬肺經(jīng)伏熱者。

現(xiàn)代藥理研究表明，方中藥物均有抗炎抗過敏作用。蒼耳子具有抗鼻炎[7]以及抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子、穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜的抗過敏作用[8]。辛夷不但能調(diào)節(jié)免疫功能，而且可以抑制炎癥因子釋放，有抗組胺、抗慢反應(yīng)物質(zhì)、抗過敏作用[9]。細(xì)辛揮發(fā)油抑制變應(yīng)原特異性IgE形成，調(diào)節(jié)T細(xì)胞抑制免疫，進(jìn)而發(fā)揮抗鼻炎作用[10]。荊芥能調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)，還能調(diào)節(jié)血清中免疫因子(IL-1、IL-6)水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫功能[11]。防風(fēng)醇提物則抑制組胺分泌的同時(shí)阻斷肥大細(xì)胞脫顆粒，起到抗過敏作用[12]。黃芩苷可調(diào)整Th1/Th2平衡，緩解局部組織炎癥[13]。刺蒺藜與防風(fēng)合用，可抑制毛細(xì)血管通透性的增加，也可抑制由外源性組胺釋放產(chǎn)生的瘙癢[14]。僵蠶可抑制Th2水平，增強(qiáng)Th1水平，恢復(fù)Th1/Th2平衡[15]；也可增加腎上腺皮質(zhì)類激素的分泌，從而抗炎、抗過敏[16]。蟬蛻水提取物可降低血清中炎癥因子來緩解慢性炎癥，改善微觀血瘀狀態(tài)[17]。地龍可改善體內(nèi)吞噬細(xì)胞的活化性，減少炎癥周期，并能通過起拮抗作用的環(huán)磷酰胺來調(diào)節(jié)免疫功能[18]。百合多糖可通過巨噬細(xì)胞的吞噬能力，增加免疫器官重量及提升小鼠碳粒廓清指數(shù)來提高小鼠機(jī)體固有細(xì)胞免疫和適應(yīng)性細(xì)胞免疫的功能[19]。白術(shù)治療急慢性炎癥的機(jī)制是抑制炎癥的發(fā)生，即降低炎癥因子表達(dá)水平，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)減輕超敏反應(yīng)[20]。黃芪能降低嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)，而且能降低Th2相關(guān)的細(xì)胞因子含量，進(jìn)而緩解局部效應(yīng)[21]。甘草甜素[22]則通過阻止過敏介質(zhì)(如組胺、乙酰膽堿等)的釋放，抑制某些過敏反應(yīng)；能降低促炎因子的表達(dá)水平而抗炎；能調(diào)節(jié)免疫功能，抑制遲發(fā)性超敏反應(yīng)。

綜上所述，自擬蒼芪止流沖劑有效結(jié)合了中醫(yī)及西醫(yī)理論，在運(yùn)用中醫(yī)辨證思想的同時(shí)也充分吸收了現(xiàn)代藥理研究?jī)?nèi)容，能抗御邪氣于外，又能使正氣得以回復(fù)，復(fù)發(fā)率降低，且全方具有抗炎抗過敏的作用，臨床應(yīng)用多年，具有良好療效。