霍記平，楊興華，王興河，鄭愛萍，楊健，許馨文，張紅，于國超，嚴(yán)金玲，馬姝麗0，董琳 ，謝娟 ，楊卉，彭靜，黃潔5，馬春艷，趙瑞玲 ，任艷麗，張姍， 馬志敏，王曉玲，申昆玲0，趙志剛

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥物Ⅰ期臨床試驗研究室，北京 100038；4.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所藥物制劑研究室，北京 100037；5.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院兒科，北京 100020；6.中國醫(yī)藥新聞信息協(xié)會兒童安全用藥分會，北京 100069；7.中國中醫(yī)藥科技開發(fā)交流中心，北京 100027；8.中國健康促進(jìn)基金會醫(yī)藥知識管理專項基金管理委員會，北京 100161；9.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，贛州 341000；10.河南省兒童醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450007；11.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，溫州 325027；12.貴州省人民醫(yī)院藥劑科，貴陽 550002；13.青海大學(xué)附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科，西寧 810001；14.武漢兒童醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430015；15.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，蘇州 215003；16.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，呼和浩特 010017；17.山西省兒童醫(yī)院藥劑科，太原 300013；18.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450052；19.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100045；20.國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100045)

超說明書用藥、使用成人藥在中國兒童用藥中很常見[1]。有研究顯示，截止到2009年，仍然有54%的藥品缺乏足夠的兒童使用信息，46%～64%的兒童接受了至少一種超說明書用藥治療[2]。在普通兒科病房住院的兒童中，超說明書用藥高達(dá)67%，這一比例在新生兒和兒科重癥監(jiān)護(hù)病房通常超過90%[2]。 此外，非處方藥在兒童中的廣泛使用[3]已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題[4]。

在兒童用藥中，給藥錯誤是最常見的錯誤類型[5]。每年至少有1 / 500的兒童會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)[6]。 2002—2012年，美國有696 937例6歲以下兒童發(fā)生院外用藥錯誤，平均每年63 358次，即每8 min有1例兒童發(fā)生[7]。 在大波士頓地區(qū)的6個兒科診所進(jìn)行的隊列研究發(fā)現(xiàn)，16%的兒童發(fā)生過藥品不良反應(yīng) (adverse drug reaction，ADR)[8-9]。 德國門診用藥的兒童中有2%至少有一次ADR[10]。對韓國5130張?zhí)幏降幕仡櫺匝芯勘砻鳎珹DR患兒的處方數(shù)量明顯高于無ADR患兒，超說明書用藥的數(shù)量和患兒年齡與ADR事件獨(dú)立相關(guān)[1]。

很少有研究從患兒父母的角度來研究這個問題[5]。 父母用藥錯誤會造成很多嚴(yán)重后果[11]，甚至危及孩子的生命[12]。 一項包含6100多例美國父母的橫斷面研究顯示，28.7%的父母的健康知識水平低于基本水平[13]。 塞爾維亞的一項研究表明，1/5的家長難以理解關(guān)于藥物使用的常見信息[14]。 一項研究表明，講英語或西班牙語的父母(n=493)中，超過2/3的父母健康素養(yǎng)有限[15]。

在中國，兒童用藥安全仍然是一個挑戰(zhàn)[16]。 中國國家統(tǒng)計局2010年進(jìn)行的第六次全國人口普查顯示，0～14歲兒童超過2.22億人，占全國人口的16.60%[17]。中國每年兒科門診超過3億人次[16]。 健康素養(yǎng)可能在父母管理兒童安全用藥方面發(fā)揮著重要作用[8]。 到目前為止，筆者尚未見大規(guī)模的全國性調(diào)查研究對中國主要照護(hù)者(絕大多數(shù)為父母)在兒童用藥健康素養(yǎng)方面進(jìn)行評估。

2018年，中國醫(yī)藥新聞信息協(xié)會兒童安全用藥分會開展了“中國兒童主要照護(hù)者對兒童安全用藥認(rèn)知和行為調(diào)查”的研究，目的是評估中國主要照護(hù)者的健康素養(yǎng)水平，以采取有針對性的措施，降低兒童用藥風(fēng)險。

1 研究人群和方法

1.1調(diào)查問卷設(shè)計 “中國兒童主要照護(hù)者對兒童安全用藥認(rèn)知與行為調(diào)查”電子問卷由中國醫(yī)藥新聞信息協(xié)會兒童安全用藥分會專家委員會組織兒科和藥學(xué)專家設(shè)計。在初步預(yù)調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)修訂，最終確定了包含20個問題的調(diào)查問卷，每個問題均經(jīng)過仔細(xì)篩選并表述清晰，以確保調(diào)查設(shè)計的合理性和可行性。

1.2調(diào)查對象、調(diào)查過程和質(zhì)量控制 本研究采用目的抽樣方法，在全國22個省、5個自治區(qū)、4個直轄市的104家醫(yī)院(二級及二級以上醫(yī)院)開展調(diào)查研究。受訪者為2018年6月1日—8月31日帶兒童來兒科門診就診的照護(hù)者。在剔除無效問卷后，最終得到有效問卷49 982份。

每個地區(qū)的調(diào)查研究由隸屬于中國醫(yī)藥新聞信息協(xié)會兒童安全用藥分會委員會的該地區(qū)成員進(jìn)行組織、安排和實(shí)施，并對該地區(qū)醫(yī)院的調(diào)查人員(兒科醫(yī)師或藥師)進(jìn)行方案培訓(xùn)，以保證調(diào)查問卷的質(zhì)量。在獲得知情同意后，由兒童主要照護(hù)者在調(diào)查人員的指導(dǎo)下，通過手機(jī)掃描二維碼填寫電子問卷，每個兒童患者的主要照護(hù)者只被允許填寫一次問卷。

調(diào)查問卷由問卷星作為數(shù)據(jù)采集平臺，數(shù)據(jù)管理人員對問卷的準(zhǔn)確性、完整性、邏輯性和填寫時間進(jìn)行逐一嚴(yán)格檢查。每份問卷記錄有一個唯一的、有順序的識別號碼，在其后的資料核對、編碼按識別的號碼進(jìn)行管理。3 min內(nèi)提交的問卷被認(rèn)為無效，被剔除。

2 結(jié)果

2.1問卷的信度和效度 49 982份有效調(diào)查問卷被納入分析。調(diào)查問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.79，信度較高；KMO值為0.839，大于0.7，效度良好。

2.2被調(diào)查人群的地域分布和一般社會學(xué)特征 被調(diào)查人群來自22個省、5個自治區(qū)、4個直轄市。根據(jù)受訪者的數(shù)量，排名前三的地區(qū)分別位于中國東部、中部和東北地區(qū)。年齡在22～40歲的受訪者占83.45%。大學(xué)及以上學(xué)歷的受訪者占58.02%。商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員和專業(yè)技術(shù)人員占84.19%。兒童在12歲以下的受訪者家庭占90.40%。結(jié)果見表1。

表1 被調(diào)查人群的一般特征

2.3家庭藥柜儲備的兒童藥品 中國家庭藥柜中儲備的兒童用藥排名前三名的藥物分別為感冒藥、解熱鎮(zhèn)痛藥(口服)、鎮(zhèn)咳祛痰藥。20%以上的家庭儲備解熱鎮(zhèn)痛藥(外用)和消化系統(tǒng)藥物。家庭藥柜中儲備的兒童用藥種類見表2。

表2 家庭藥箱中的主要兒童用藥品種

2.4用藥健康素養(yǎng)

2.4.1主要照護(hù)者給兒童服藥的認(rèn)知和行為 本研究中，中國家庭主要由父母(84.34%)和祖父母(10.95%)給兒童服藥。結(jié)果見表3。

表3 主要照護(hù)者給兒童用藥的認(rèn)知和行為

續(xù)表3 主要照護(hù)者給兒童用藥的認(rèn)知和行為

2.4.2閱讀藥品說明書 本研究中，97%兒童主要照護(hù)者在用藥時閱讀藥品說明書。與東部地區(qū)受訪者比較，東北地區(qū)受訪者閱讀藥品說明書的意識明顯較低，其他地區(qū)無顯著差異。與22歲以下的照護(hù)者比較，22～60歲的照護(hù)者閱讀藥品說明書的意識顯著升高，31～40歲的照護(hù)者的意識最高。1歲以下兒童的照護(hù)者比12～14歲兒童的照護(hù)者閱讀藥品說明書的意識更強(qiáng)。商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員閱讀藥品說明書的意識低于專業(yè)技術(shù)人員。中專、高中、大專、本科學(xué)歷的受訪者對藥品說明書的閱讀意識高于小學(xué)、初中學(xué)歷的受訪者。父母比其他看護(hù)人有更高的閱讀藥品說明書的意識。閱讀藥品說明書的情況和影響因素分析分別見表3和表4。

2.4.3用藥前咨詢專業(yè)人士(醫(yī)生、藥師) 90%以上照護(hù)者在給兒童用藥前咨詢專業(yè)人士，一半以上的照護(hù)者根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)給兒童用藥。

與東部地區(qū)受訪者比較，中部和東北部地區(qū)的受訪者較少向?qū)I(yè)人士咨詢。22～60歲的受訪者咨詢專

業(yè)人士的意識顯著高于22歲以下的受訪者，26～30歲受訪者的咨詢意識最強(qiáng)。6～12歲和<12～14歲兒童的照護(hù)者咨詢專業(yè)人士的比例顯著低于1歲以下兒童的照護(hù)者。在不同職業(yè)之間沒有觀察到顯著差異。接受過大?；虼髮W(xué)教育的受訪者比小學(xué)或初中畢業(yè)的受訪者有更高比例咨詢專業(yè)人士。父母比其他照護(hù)者咨詢專業(yè)人士的比例更高。咨詢專業(yè)人士情況及影響因素分析分別見表3和表4。

2.4.4給兒童使用成人藥 超過一半的受訪者曾給兒童服用過成人藥物，主要原因包括：缺乏兒童用藥劑型、家里僅有成人藥、憑經(jīng)驗給兒童服藥以及醫(yī)生開了成人藥等。

給兒童使用成人藥的情況在東北地區(qū)最為普遍(56.26%)，其次是東部(52.10%)、中部(47.67%)和西部(42.27%)。與22歲以下的受訪者比較，22～40歲和60歲以上的受訪者給兒童服用成人藥的比例顯著降低。1歲以上兒童照護(hù)者給兒童服用成人藥的比例顯著高于1歲以下兒童照護(hù)者。與專業(yè)技術(shù)人員比較，商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員給兒童服用成人藥的比例更高。 小學(xué)或初中學(xué)歷的照護(hù)者給兒童使用成人藥的比例高于比其教育水平更高的照護(hù)者。祖父母比其他照護(hù)者更有可能給兒童服用成人藥。給兒童服用成人藥的情況及影響因素分析分別見表3和表4。

2.4.5藥物中毒 16.06%的家庭發(fā)生過藥物中毒，主要原因是錯誤使用、藥物過量或誤食。

與東部地區(qū)(16.54%)比較，中部(15.44%)和西部(12.01%)地區(qū)的藥物中毒發(fā)生率相對較低。22歲以下照護(hù)者(25.93%) 與22～60歲照護(hù)者(14.88%，P<0.001)比較，前者照護(hù)的兒童發(fā)生藥物中毒的風(fēng)險顯著高于后者。1～14歲兒童發(fā)生藥物中毒的風(fēng)險高于1歲以下兒童。與專業(yè)技術(shù)人員比較，商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員作為照護(hù)者導(dǎo)致兒童發(fā)生藥物中毒的風(fēng)險較高。與小學(xué)或初中教育程度的照護(hù)者比較，受教育程度較高的照護(hù)者導(dǎo)致兒童發(fā)生藥物中毒的風(fēng)險較低。祖父母比父母有更高的導(dǎo)致兒童發(fā)生藥物中毒的風(fēng)險。兒童發(fā)生藥物中毒情況及影響因素分析分別見表3和表4。

2.4.6藥物分劑量使用 照護(hù)者通常將藥片磨成粉末、用刀切成幾份、用手將藥片掰成幾份的方法將藥品分成需要的劑量。60%以上的受訪者認(rèn)為將藥片“分成幾份”后服用或?qū)ⅰ澳z囊”類藥品的膠囊去掉會影響藥效或增加副作用。超過30%的受訪者認(rèn)為沒有影響或者不清楚。結(jié)果見表3。

2.4.7其他用藥行為 其他不正確的用藥意識和行為在照護(hù)者中仍然普遍，如自行為兒童選擇藥品、濫用注射劑和退熱劑、同時給兒童服用多種藥物、給兒童使用過期藥品、隨意添加或減少藥品劑量、隨意停藥、不按時服藥等，結(jié)果如表3所示。

3 討論

3.1家庭藥柜里的兒童藥品 本研究結(jié)果顯示，85.09%的家庭藥柜儲備感冒藥，46.41%的家庭藥柜儲備解熱鎮(zhèn)痛藥(口服)，這與2016年中國進(jìn)行的一項包含13 940份問卷的研究結(jié)果一致[18]，該研究顯示家庭用藥柜中儲備最多的藥品為感冒藥(73.95%)和解熱鎮(zhèn)痛藥(口服)(48.41%)。一項涵蓋了西班牙5495例兒童的橫斷面研究也顯示，感冒藥物(25.5%)、鎮(zhèn)痛藥物(30.3%)和退熱藥(22.8%)是兒童最常用的藥物[19]。 對乙酰氨基酚[20]和布洛芬是目前世界上應(yīng)用最廣泛的兒童解熱鎮(zhèn)痛藥[21]。

表4 閱讀藥品說明書、咨詢專業(yè)人士、給兒童服用成人藥品及藥物中毒的影響因素分析

續(xù)表4 閱讀藥品說明書、咨詢專業(yè)人士、給兒童服用成人藥品及藥物中毒的影響因素分析

此外，在本研究中，20%～30%的家庭儲備了鎮(zhèn)咳祛痰藥、解熱鎮(zhèn)痛藥(外用)和消化系統(tǒng)用藥，這提示呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病也是中國兒童常見疾病。

3.2兒科用藥缺乏與藥品研發(fā) 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會合理用藥專家委員會2016年發(fā)布的一項調(diào)查[22]顯示，兒童用藥的三個主要問題是“缺乏兒童用藥適應(yīng)證” “濫用抗菌藥物”和“缺乏兒童藥物劑型和規(guī)格”。

只有5%的制藥公司生產(chǎn)兒童藥品，中國市場上90%的藥品包裝上沒有兒童專用劑量[16]。許多藥品的說明書中沒有提供足夠的信息來指導(dǎo)兒童合理用藥[23]。兒童藥品的缺乏導(dǎo)致了給兒童使用成人藥的情況。發(fā)育藥理學(xué)的臨床研究能夠評價成人和兒童[24]使用藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)差異，應(yīng)被納入到新藥開發(fā)方案中。

增加兒童用藥劑型、在藥品說明書中增加兒童用藥指導(dǎo)信息是減少兒童用藥錯誤的重要措施。易于管理、適口性、合適的賦形劑、良好的穩(wěn)定性和治療等效性可能有助于促進(jìn)兒童用藥品劑型的開發(fā)[25]。政府和衛(wèi)生部門可通過采取激勵政策鼓勵兒童藥品研發(fā)。

3.3用藥錯誤和健康素養(yǎng) 在本研究中，給兒童使用成人藥、濫用注射劑和退熱藥、同時服用多種藥物、不按時服藥、給藥劑量不準(zhǔn)確是中國兒童照護(hù)者常見的用藥錯誤。錯誤的用藥行為，再加上兒童相對較弱的藥物代謝能力，可能導(dǎo)致兒童發(fā)生不良反應(yīng)和藥物中毒的風(fēng)險大大增加。

一項薈萃分析研究表明，用藥過程是更容易出現(xiàn)用藥錯誤的環(huán)節(jié)[24]。 一項研究表明，約70%的藥物不良事件是由父母用藥錯誤導(dǎo)致的[8]，主要發(fā)生在給藥過程中，如給藥劑量不正確或用藥間隔不正確[26]。

既往研究表明，在給藥前咨詢藥師和用藥后隨訪是確保藥物安全的重要步驟[8]。 一些措施可用于降低兒童用藥風(fēng)險，如使用標(biāo)準(zhǔn)化的給藥器具、嚴(yán)格使用度量標(biāo)準(zhǔn)單位給藥、以及為照護(hù)者提供圖片形式的用藥指導(dǎo)標(biāo)簽[8]。

較低的健康素養(yǎng)與對處方和其他醫(yī)療信息的理解不足以及較差的臨床結(jié)局獨(dú)立有關(guān)[27]。韓國一項包括179例父母為研究對象的橫斷面調(diào)查顯示，父母的教育水平不同會對藥物不良反應(yīng)的理解產(chǎn)生顯著影響[5]。 我們的研究證實(shí)，健康素養(yǎng)與兒童照護(hù)者的受教育水平顯著相關(guān)。提高兒童主要照護(hù)者的健康素養(yǎng)可能是改善兒童用藥安全的有效措施。

3.4局限性 本研究共納入49 982份有效問卷進(jìn)行分析，是國內(nèi)目前為止關(guān)于兒童照護(hù)者健康素養(yǎng)和兒科用藥安全的最大規(guī)模調(diào)查研究，但樣本量相對于中國龐大的人口基數(shù)來說仍然較小。本研究的大多數(shù)受訪者主要來自于中國城市的104家二級及二級以上醫(yī)院，缺少對社區(qū)醫(yī)院以及農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)情況的調(diào)查研究，因此，未來可能需要對來自農(nóng)村地區(qū)的兒童照護(hù)者進(jìn)行調(diào)查來完善本研究。

4 結(jié)束語

健康素養(yǎng)是一個關(guān)鍵的可改變的因素，具有較高文化水平的照護(hù)者更有可能在促進(jìn)兒童健康和疾病預(yù)防方面取得更好效果[28]。本研究結(jié)果顯示，中國兒童照護(hù)者的用藥健康素養(yǎng)與年齡、教育程度相關(guān)。需要加強(qiáng)對兒童照護(hù)者進(jìn)行針對性的醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，特別是對祖父母和22歲以下的年輕照護(hù)者。

政府和衛(wèi)生部門應(yīng)制訂優(yōu)惠政策和財政激勵措施，鼓勵兒童藥品的研發(fā)。創(chuàng)建一個綜合性的國家兒童藥品管理網(wǎng)絡(luò)以用于收集兒童用藥情況，監(jiān)測和促進(jìn)兒童用藥安全也將是可行有效措施。政府、藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)、制藥企業(yè)、醫(yī)師藥師等衛(wèi)生保健專業(yè)人員和兒童主要照護(hù)者需要作出共同努力，以促進(jìn)開發(fā)兒童用藥和用藥安全。