相光華，黃苑銘*，繆華章，何敬華，徐玲，鄧雪紅，鄭麗

1.廣東省婦幼保健院超聲診斷科，廣東 廣州 510010；2.廣東省婦幼保健院保健部，廣東 廣州 510010；3.廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣東 廣州 510010；*通信作者 黃苑銘 feiyongjun@126.com

胼胝體發(fā)育不全是一種較少見的先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，發(fā)病率約為0.35%，常合并其他系統(tǒng)胎兒畸形[1-2]。根據(jù)胼胝體胚胎發(fā)育停滯的時(shí)期，將胼胝體發(fā)育異常分為完全性胼胝體缺失、部分性胼胝體缺失、胼胝體發(fā)育不良[3]。胼胝體是連接左、右大腦半球的白質(zhì)束，作為人類腦神經(jīng)系統(tǒng)重要的連接通路，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、傳遞和整合兩側(cè)大腦半球間的信息[4]；另外，胼胝體功能還與雙手運(yùn)動(dòng)、感覺、記憶、檢索、語(yǔ)言和聽覺功能有關(guān)，尤其對(duì)視覺信息的傳遞有重要意義[5]。因此，對(duì)于胼胝體發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)一直是研究熱點(diǎn)。在對(duì)胼胝體發(fā)育不全的相關(guān)研究中，完全性胼胝體缺失報(bào)道較多[6]。本研究擬比較正常胎兒與完全性胼胝體缺失胎兒側(cè)腦室前角間距、雙頂徑、側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值范圍，探討超聲篩查胎兒完全性胼胝體缺失的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月－2019年6月于廣東省婦幼保健院超聲診斷科行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的孕婦324例，其中53例妊娠20+3～32+4周確診為完全性胼胝體缺失胎兒作為研究組，271例妊娠20～32+6周正常單胎作為對(duì)照組。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，末次月經(jīng)準(zhǔn)確，月經(jīng)周期規(guī)律，早期超聲估測(cè)孕周與實(shí)際孕周相符；②產(chǎn)前超聲檢查及胎兒頭顱MRI檢查均診斷為胎兒完全性胼胝體缺失，尸檢解剖證實(shí)或引產(chǎn)/出生后MRI或CT證實(shí)。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，末次月經(jīng)準(zhǔn)確，月經(jīng)周期規(guī)律，早期超聲估測(cè)孕周與實(shí)際孕周相符；②孕婦無(wú)合并癥及妊娠相關(guān)性疾??；③胎兒雙頂徑測(cè)量切面獲取準(zhǔn)確的側(cè)腦室前角間距及雙頂徑數(shù)據(jù)；④產(chǎn)前超聲檢查與正常胎齡相符，產(chǎn)前篩查無(wú)結(jié)構(gòu)異常；⑤產(chǎn)后Apgar新生兒評(píng)分8～10分，出生后無(wú)搶救及吸氧史，發(fā)育及外觀指標(biāo)正常；⑥隨訪出生后至6個(gè)月發(fā)育良好。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10、GE Voluson E8、GE Voluson E6等彩色多普勒超聲儀，經(jīng)腹部二維凸陣或三維容積探頭，頻率2.0～7.0 MHz，納入胎兒在圖像存檔和傳輸系統(tǒng)進(jìn)行回顧性分析。測(cè)量胎兒側(cè)腦室前角間距與雙頂徑，獲得正常胎兒及完全性胼胝體缺失胎兒的側(cè)腦室前角間距，計(jì)算雙頂徑及側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以±s表示。以孕周為區(qū)組因素，研究組和對(duì)照組的組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，不同孕周組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，多次假設(shè)檢驗(yàn)的P值采用Bonforonni法校正。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組側(cè)腦室前角間距比較 研究組胎兒側(cè)腦室前角間距18～31 mm，對(duì)照組為9～23 mm。方差分析結(jié)果顯示，研究組胎兒側(cè)腦室前角間距顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=581.162，P＜0.001），不同孕周間胎兒側(cè)腦室前角間距差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=51.748，P＜0.001）。研究組相同孕周胎兒側(cè)腦室前角間距均顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著孕周增加，兩組胎兒側(cè)腦室前角間距逐漸增寬，見圖1。

2.2 兩組雙頂徑比較 研究組胎兒雙頂徑45～84 mm，對(duì)照組為43～90 mm。方差分析結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組胎兒雙頂徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.468，P＞0.05），不同孕周間兩組雙頂徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=229.867，P＜0.001）。孕21、28、30、31周兩組胎兒雙頂徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余孕周組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

2.3 兩組側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值比較 研究組胎兒側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值0.30～0.46。對(duì)照組為0.18～0.29。方差分析結(jié)果顯示，研究組胎兒側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=731.615，P＜0.001），不同孕周間胎兒側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.159，P＜0.014）。研究組相同孕周胎兒側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值均顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 研究組與對(duì)照組側(cè)腦室前角間距、雙頂徑及兩者比值在不同孕周的變化

2.4 完全性胼胝體缺失胎兒典型顱腦間接超聲圖像及正常胎兒顱腦超聲圖像對(duì)比 研究組胎兒顱腦全部表現(xiàn)為透明隔腔消失（圖2）；52例（98%）胎兒雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張呈淚滴樣；14例（26%）胎兒第三腦室擴(kuò)張并上抬；50例（94%）胎兒側(cè)腦室前角間距/雙頂徑比值增大。正常胎兒超聲影像見圖3。

圖2 女，26歲，胎兒胼胝體完全缺失。A.透明隔腔消失（CSP），胼胝體缺失胎兒側(cè)腦室前角間距（L1），側(cè)腦室后角呈淚滴狀擴(kuò)張（LV）；B.第三腦室擴(kuò)張并上抬（TV）

圖3 女，26歲，胎兒出生后隨訪6個(gè)月，發(fā)育良好。A.正常胎兒側(cè)腦室前角間距（L2）；B.正中矢狀切面正常胼胝體結(jié)構(gòu)（CC）

3 討論

胼胝體是連接左、右大腦半球的一種腦白質(zhì)束狀結(jié)構(gòu)，通常發(fā)育遲于其他腦結(jié)構(gòu)，約在妊娠8周開始形成，正常的生長(zhǎng)順序?yàn)閺那暗胶?。胼胝體從前向后生長(zhǎng)18～20周時(shí)即發(fā)育完成[7]。胎兒胼胝體發(fā)育不全的篩查診斷適合在20周以后進(jìn)行[8]。國(guó)內(nèi)關(guān)于胼胝體的產(chǎn)前超聲篩查多在22～28周進(jìn)行，由于胎位、孕婦羊水量、腹壁脂肪及超聲分辨率等因素的影響，直接觀察胼胝體結(jié)構(gòu)有一定的難度[11]。由于胼胝體發(fā)育在妊娠20周前完成，因此本研究選擇20周作為開始篩查孕周。此外，產(chǎn)前超聲篩查在妊娠22～28周，晚孕期篩查一般選擇妊娠32周，完全性胼胝體缺失在晚孕期32周篩查時(shí)間接征象明顯，基本無(wú)漏診；但妊娠35～37周時(shí)側(cè)腦室前角觀察相對(duì)較困難，因此本研究剔除了33周以后較難觀察孕周的病例。

胼胝體發(fā)育過程一旦受到環(huán)境或遺傳因素的干擾，即可導(dǎo)致胼胝體結(jié)構(gòu)發(fā)育異常。根據(jù)有無(wú)伴發(fā)其他畸形，胼胝體發(fā)育不全分為單純性胼胝體缺失和復(fù)雜性胼胝體缺失。不同類型胼胝體異常預(yù)后差異大。完全性胼胝體缺失通常發(fā)生于胚胎形成的早期，部分性胼胝體發(fā)育不良多發(fā)生于妊娠晚期[9]。妊娠晚期對(duì)胼胝體觀察困難，部分性胼胝體缺失及胼胝體發(fā)育不良產(chǎn)前征象不典型，部分性胼胝體缺失或胼胝體發(fā)育不良在產(chǎn)前報(bào)道率相對(duì)較低，其原因?yàn)榇嬖谶@些部分性胼胝體缺失的病例臨床癥狀可能相對(duì)較輕或出現(xiàn)較晚，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。完全性胼胝體缺失發(fā)現(xiàn)病例最多。

目前，中晚孕期對(duì)胎兒胼胝體超聲觀察和評(píng)估方法的研究主要分為二維超聲和三維超聲。二維超聲檢查胼胝體主要通過橫切面掃查法、正中矢狀切面法和冠狀切面法。超聲檢查正中矢狀切面法和冠狀切面法，獲取方法是將探頭對(duì)準(zhǔn)胎兒前囟做顱腦正中矢狀切面或冠狀切面掃查，需要在特定的胎位時(shí)，對(duì)胎位要求極高、檢查難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)依賴性強(qiáng)。三維超聲通過最易獲取的二維顱腦橫切面重建胼胝體正中矢狀切面，但是三維重建獲得的圖像質(zhì)量較二維圖像差，從而影響對(duì)胼胝體異常的診斷[3]。本研究選取顱腦橫切面的原因是其為國(guó)際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)推薦采用的顱腦常規(guī)掃查切面，其獲取方法簡(jiǎn)單、方便快捷。目前在臨床工作中常使用顱腦橫切面實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的常規(guī)篩查[3]。

產(chǎn)前超聲篩查過程中可發(fā)現(xiàn)一些完全性胼胝體缺失的間接征象，對(duì)完全性胼胝體缺失的診斷至關(guān)重要。完全性胼胝體缺失橫切面掃查的超聲間接征象主要包括：①可見腦室前角及外部向外展開，不再向中線靠攏，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，并且兩側(cè)的腦室表現(xiàn)為平行狀態(tài)；②側(cè)腦室后角發(fā)生擴(kuò)張，側(cè)腦室前角和腦室體變窄，并且在前角處形成淚滴狀角峰；③第三腦室上移并擴(kuò)張，徑線變大，中線區(qū)域呈現(xiàn)出囊腫狀影像；④透明隔腔消失；⑤大腦鐮和側(cè)腦室之間有腦回回聲，判斷胼胝體是否缺失[10-11]。本組53例完全性胼胝體缺失患兒中顱腦表現(xiàn)為透明隔腔消失（100%）、雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張呈淚滴樣（52例）、第三腦室擴(kuò)張并上抬（26%）、側(cè)腦室前角間距/雙頂徑比值增大（94%）等間接征象。透明隔腔、雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張呈淚滴狀及側(cè)腦室前角間距/雙頂徑比值增大診斷完全性胼胝體缺失敏感度很高。透明隔腔與胼胝體胚胎發(fā)育密切相關(guān)，二維超聲掃查透明隔腔消失等間接征象，常提示胼胝體缺失[12]。本組53例完全性胼胝體缺失中，15例在晚孕期篩查時(shí)才確診，考慮為：①超聲檢查醫(yī)師對(duì)完全性胼胝體缺失的圖像認(rèn)識(shí)不足；②部分完全性胼胝體缺失病例橫切面間接征象不典型；③超聲檢查醫(yī)師發(fā)現(xiàn)胎兒透明隔腔減小或消失時(shí)，采用顱腦冠狀面及矢狀面觀察胼胝體，但孕周較大時(shí)該方法對(duì)胼胝體顯示率低，增加了中孕期漏診的概率；④孕婦未進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)完全性胼胝體缺失時(shí)已是晚孕期。本研究顯示隨著孕周增加，完全性胼胝體缺失及正常胎兒的側(cè)腦室前角間距均增寬。研究組胎兒側(cè)腦室前角間距及側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值顯著大于對(duì)照組，其原因可能為胼胝體是大腦半球間最主要的髓質(zhì)纖維集合體，連接兩側(cè)的大腦半球，形成側(cè)腦室頂。胼胝體缺失時(shí)，側(cè)腦室前角向外移位，兩側(cè)側(cè)腦室前角彼此分離，不再向中線靠攏呈平行狀態(tài)，導(dǎo)致側(cè)腦室前角間距增大，從而導(dǎo)致側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值增大[7]。另外，271例對(duì)照組胎兒側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值均＜0.3，53例研究組胎兒側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值均≥0.3，超聲診斷符合率較高，因此側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值≥0.3可以作為篩查完全性胼胝體缺失的一個(gè)有效觀察指標(biāo)。該方法可為產(chǎn)前篩查胎兒完全性胼胝體缺失帶來(lái)極大的方便。

本研究的局限性：①目前鮮有研究采用此方法評(píng)估完全性胼胝體缺失；②對(duì)照組及研究組納入樣本量較少，還需大樣本研究進(jìn)一步評(píng)估；③本研究未詳細(xì)闡述部分性胼胝體缺失和胼胝體發(fā)育不良，在日后篩查工作中有待進(jìn)一步觀察；④正常胎兒中是否雙側(cè)側(cè)腦室前角間距與雙頂徑比值也可≥0.3，有待于在以后的工作中進(jìn)一步探討。

隨著超聲儀器分辨率不斷提高及產(chǎn)前超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查成為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形篩查的重要方法。復(fù)雜性胼胝體發(fā)育不全預(yù)后極差，主要取決于合并畸形的種類；而單純性胼胝體發(fā)育異常胎兒，可以全無(wú)癥狀，或表現(xiàn)為輕度語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)障礙，甚至嚴(yán)重的神經(jīng)、智力發(fā)育遲緩、癲癇、自閉癥[3]。超聲篩查發(fā)現(xiàn)胼胝體發(fā)育異常時(shí)，仔細(xì)篩查有無(wú)其他結(jié)構(gòu)異常，結(jié)合MRI及染色體檢查，做出可靠的診斷，為優(yōu)生優(yōu)育提供重要的決策依據(jù)。