董永明

（杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)四區(qū)信息科，浙江 杭州 211131）

隨著現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術的迅猛發(fā)展，我國大型綜合醫(yī)院的數(shù)字化管理取得了飛速發(fā)展。移動終端的網(wǎng)上掛號、科室查詢、遠程醫(yī)療和實時結算等信息化系統(tǒng)已經應用到人們日常生活中，由于患者數(shù)量越來越多，患者的個性化就診需求也越來越多和醫(yī)院在病案管理中容易出現(xiàn)重復記錄、記錄混亂、檢索困難、數(shù)據(jù)丟失等各種問題。因此，非常有必要結合現(xiàn)代信息化醫(yī)院發(fā)展建設策略，開發(fā)個性化病案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對患者就診記錄的全面控制，持續(xù)提高醫(yī)院的診療管理水平，更能避免醫(yī)療糾紛等問題的發(fā)生[1]。

1 病案管理系統(tǒng)的應用意義

大型綜合醫(yī)院病案管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)對患者就診的詳細記錄，完成針對不同患者病案的實時查詢與檢索，還可以對患者就診數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，從海量病案數(shù)據(jù)中尋找規(guī)律，對患者的就診方案提供輔助性決策，全面提高大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療和科研水平。病案管理體系的應用不僅有助于對患者就診數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控，還能夠利用統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)為患者化驗、手術、治療方案提供支持，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時可以作為重要的醫(yī)療數(shù)據(jù)依據(jù)[2]。

該文以《病歷書寫基本規(guī)范》作為依據(jù)，提出了基于數(shù)據(jù)庫技術的病案管理系統(tǒng)應用方案，不僅可以對患者掛號信息、診斷信息和化驗信息等各種數(shù)據(jù)進行完整記錄，還能夠對這些有效數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)整理，為醫(yī)院醫(yī)生診斷決策和科研項目提供強大的數(shù)據(jù)支撐。同時，該方案還可以實現(xiàn)同一患者、不同醫(yī)院之間病例信息的數(shù)據(jù)共享，大幅降低患者重復檢查費用，提高醫(yī)院綜合管理水平。

2 病案管理系統(tǒng)應用現(xiàn)狀

病案管理系統(tǒng)是各大醫(yī)院構建信息化戰(zhàn)略發(fā)展中至關重要的組成部分，電子病歷作為醫(yī)院病案管理系統(tǒng)不可或缺的功能，更是醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)管理中重點關注的部分[3]。

病歷作為患者到醫(yī)院就醫(yī)的信息保存載體，是患者到醫(yī)院就診和治療的重要憑證，完整記錄了患者就醫(yī)的時間地址、化驗結果、服藥種類、手術方案和護理情況等。病歷主要記錄的患者個人信息包括就診時間、患者姓名、出生日期、患者性別、家庭住址、主治醫(yī)生、就診科室、化驗報告、治療方案、用藥記錄、手術記錄、轉診科室、轉院信息和醫(yī)囑情況等。

目前，我國三級甲等醫(yī)院基本支持使用電子病歷，能夠完整、詳細地記錄患者就診和治療的全部數(shù)據(jù)信息，其他專科醫(yī)院、老年醫(yī)院或私立醫(yī)院等，仍然在使用紙質病歷，或者存在同一醫(yī)院不同科室之間有的使用紙質病歷，有的使用電子病歷的情況[4]。而且，雖然大部分三級甲等醫(yī)院已經應用了電子病歷，但是在各個科室之間患者就診信息存在不共享、數(shù)據(jù)信息有誤等問題，不同三級甲等醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的統(tǒng)計功能參差不齊，數(shù)據(jù)分析功能薄弱，無法對醫(yī)生決策提供有力支持。

3 計算機技術下病案管理系統(tǒng)的應用方案

3.1 系統(tǒng)設計目標

3.1.1 功能目標

病案管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)患者電子病歷創(chuàng)建功能；就診病歷數(shù)據(jù)錄入功能；病歷信息查詢、修改、刪除功能；患者電子病歷監(jiān)控管理功能；患者電子病歷數(shù)據(jù)審核功能；患者電子病歷信息加密與存儲功能；患者歷史紙質病歷數(shù)據(jù)錄入功能等。

3.1.2 性能目標

病案管理系統(tǒng)需要確保維護方便、操作簡單，界面美觀，功能強大，響應速度快，符合普通用戶軟件用戶的工作操作習慣。

3.1.3 安全目標

醫(yī)院病案管理系統(tǒng)采用的是高級防火墻技術和SQL數(shù)據(jù)庫技術，當用戶登錄系統(tǒng)時，系統(tǒng)可以對用戶身份進行驗證，以保證系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。

3.2 系統(tǒng)設計原則

3.2.1 實用性

病案管理系統(tǒng)的設計方案要與醫(yī)院實際信息化功能需求緊密結合，嚴格按照初始系統(tǒng)功能模塊的設計方案進行開發(fā)，不能隨意增加無用功能模塊，也不能刪減有實際需求的功能模塊，盡量減少用戶操作步驟，以提高病案管理系統(tǒng)的運行效率。

3.2.2 安全性

病案管理系統(tǒng)主要針對的是大量患者電子病歷的存儲管理，電子病歷的管理對安全需求極高，不僅要確保電子病歷中的數(shù)據(jù)完整，還要保存長達數(shù)十年的時間。用戶在查詢患者電子病歷時的操作要嚴格遵守流程，因此，病案管理系統(tǒng)在保證安全運行的同時，還要確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性良好。

3.2.3 真實有效性

在病案管理系統(tǒng)中記錄了患者個人詳細數(shù)據(jù)信息，以及患者到各個科室的就診記錄，關系到患者的治療方案和個人生命安全，絕對不能出現(xiàn)任何數(shù)據(jù)錯誤或數(shù)據(jù)丟失，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯誤、丟失的問題將直接影響患者的個人權益。病案管理系統(tǒng)的設計方案必須嚴格確保真實性和有效性，能夠對患者各項數(shù)據(jù)進行檢查核實。

3.2.4 可恢復性

在病案管理系統(tǒng)中患者海量的電子病歷信息需要進行安全有效的管理，能夠在發(fā)生突發(fā)事件時及時恢復系統(tǒng)中的各項數(shù)據(jù)。病案管理系統(tǒng)可以采用雙重屋里備份和異地備份相結合的方式，當發(fā)生火災、地震等自然災害或遭遇網(wǎng)絡黑客攻擊時能夠迅速恢復數(shù)據(jù)信息。

3.3 網(wǎng)絡結構設計

該文提出的病案管理系統(tǒng)設計方案采用的是3層B/S體系架構模式，以JavaEE作為系統(tǒng)開發(fā)工具，JavaEE屬于軟件開發(fā)中常用的技術，是SUN公司研究設計的高級軟件開發(fā)平臺，支持異構環(huán)境，具有良好的兼容性、服務性、獨立性和可移植性，JavaEE還可以提供非常細化的模塊組裝功能和便捷的軟件運行環(huán)境。同時，系統(tǒng)采用SQL Sever 2016數(shù)據(jù)庫技術進行數(shù)據(jù)管理，SQL Sever 2016數(shù)據(jù)庫技術屬于比較成熟的數(shù)據(jù)庫管理工具，具有存儲率高、可恢復性強、數(shù)據(jù)豐富、易于操作和安全可靠等優(yōu)點。SQL Sever 2016數(shù)據(jù)庫技術適合Web應用程序開發(fā)，處理事務功能強大，讀取數(shù)據(jù)速度快，支持多線程、多格式數(shù)據(jù)編碼，具有良好的開放性、靈活性和跨平臺性。醫(yī)院各個科室的用戶通過交換機與互聯(lián)網(wǎng)連接，系統(tǒng)部署于服務器中，同時設置高級防火墻，用戶在系統(tǒng)中的全部操作數(shù)據(jù)都存儲于系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中。由于該文提出的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)開發(fā)只需要普通終端計算機即可完成，因此投入的硬件設備較少，具有良好的經濟可行性。病案管理系統(tǒng)網(wǎng)絡架構示意圖如圖1所示。

圖1 病案管理系統(tǒng)網(wǎng)絡架構示意圖

3.4 功能結構設計

病案管理系統(tǒng)功能架構示意圖如圖2所示。病案管理系統(tǒng)主要包括5個功能模塊，即用戶管理功能模塊、電子病歷管理功能模塊、數(shù)據(jù)錄入功能模塊、輔助決策功能模塊和系統(tǒng)管理功能模塊。

圖2 病案管理系統(tǒng)功能架構示意圖

用戶管理模塊主要是實現(xiàn)用戶初始操作時的授權和注冊功能；實現(xiàn)添加用戶、修改用戶和刪除用戶功能；實現(xiàn)用戶個人信息查詢和登錄密碼修改功能；實現(xiàn)針對不同層級用戶的權限配置功能。

電子病歷管理模塊主要實現(xiàn)電子病歷新建功能和患者就診信息的錄入功能；實現(xiàn)對電子病歷的修改、檢索、審核管理和實時監(jiān)控功能；實現(xiàn)海量電子病歷的審核監(jiān)督、統(tǒng)計分析功能；實現(xiàn)對患者電子病歷的加密存檔功能。

數(shù)據(jù)錄入模塊主要實現(xiàn)的是患者個人信息的采集與錄入；實現(xiàn)醫(yī)生信息、護士信息、患者護理信息、用藥信息的錄入，以及患者紙質病歷信息的錄入功能；實現(xiàn)不同患者信息的導入與審核等功能。

輔助決策模塊主要實現(xiàn)的是各類統(tǒng)計報表的批量生成功能；實現(xiàn)統(tǒng)計報表的下載、打印、存檔功能；實現(xiàn)對海量病案管理數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析功能，為醫(yī)生的治療方案和手術方案提供決策依據(jù)。

系統(tǒng)管理模塊主要實現(xiàn)病案管理系統(tǒng)各類參數(shù)的配置功能；實現(xiàn)對用戶個人權限的管理功能；實現(xiàn)與數(shù)據(jù)查詢功能接口的配置，為醫(yī)院科研團隊提供數(shù)據(jù)，同時保證系統(tǒng)運行的安全性和穩(wěn)定性。

3.5 系統(tǒng)模塊設計

3.5.1 用戶管理模塊設計

在病案管理系統(tǒng)的用戶管理模塊中，醫(yī)院在職醫(yī)生、科室主管領導、綜合管理部門和后勤部門人員等都可以使用普通注冊用戶添加功能，實現(xiàn)新用戶的在線注冊、添加和修改功能，也可以對個人用戶密碼進行在線修改。系統(tǒng)管理員使用用戶管理模塊可以對新用戶進行權限配置，也可以刪除無效用戶和調職、離職、退休用戶。

3.5.2 電子病歷管理模塊設計

病案管理系統(tǒng)的電子病歷管理模塊可以實現(xiàn)患者就診病歷的新建、錄入、檢索和修改，以及對患者電子病歷的實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)審核。根據(jù)醫(yī)院科研工作的實際需求，完成對海量患者電子病歷的統(tǒng)計和分析，生成不同類型的統(tǒng)計報表。首先，醫(yī)生對初次來院就診的患者創(chuàng)建一個新的電子病歷，錄入患者姓名、性別、年齡和地址等個人信息，再根據(jù)患者的患病情況、化驗情況和診斷情況，按照規(guī)范將信息錄入患者電子病歷中。如果醫(yī)生在錄入患者信息的過程中產生錯誤，經過主管領導上級用戶審核同意后，可以對患者電子病歷進行修改。系統(tǒng)管理員對已經提交的電子病歷進行數(shù)據(jù)審核，確?；颊唠娮硬v符合國家規(guī)范標準，審核通過后完成加密存檔工作。患者可以根據(jù)自身權限對個人電子病歷進行查詢，患者在查詢電子病歷的過程中，系統(tǒng)會自動記錄查詢時間、查詢內容和查詢人員信息等。

3.5.3 數(shù)據(jù)錄入模塊設計

通過病案管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入模塊，系統(tǒng)管理員可以完成批量患者數(shù)據(jù)信息的錄入功能。醫(yī)生通過數(shù)據(jù)錄入模塊將患者基礎數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，也可以完成多個患者基礎數(shù)據(jù)的批量錄入。完成數(shù)據(jù)錄入后，由上級用戶對數(shù)據(jù)信息進行審核，如果發(fā)現(xiàn)錯誤由上級用戶進行修改，對患者隱私數(shù)據(jù)進行加密，保證患者信息的安全性。系統(tǒng)管理員在將多個紙質病歷錄入的過程中，可以實現(xiàn)患者信息的補充錄入，也可以將數(shù)據(jù)格式相同的信息批量錄入。

3.5.4 輔助決策模塊設計

通過病案管理系統(tǒng)的輔助決策模塊，系統(tǒng)管理員可以根據(jù)不同授權用戶的權限配置，對電子病歷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，按照日期類型、科室類型、醫(yī)生信息和手術類型等對電子病歷進行統(tǒng)計分析，生成相關數(shù)據(jù)報表，實現(xiàn)數(shù)據(jù)報表的下載、存檔和打印。系統(tǒng)管理員、具有權限的醫(yī)生和工作人員都可以對電子病歷進行統(tǒng)計分析，生成、下載和打印統(tǒng)計報表，對醫(yī)院的科學研究提供輔助決策。

3.5.5 系統(tǒng)管理模塊設計

系統(tǒng)管理模塊包括對系統(tǒng)參數(shù)的配置，以及對病案管理系統(tǒng)全部用戶權限的管理。系統(tǒng)管理員通過系統(tǒng)管理模塊，可以對修改和配置各類參數(shù)，對系統(tǒng)日志、訪問記錄、訪問人數(shù)進行操作設置。按照系統(tǒng)用戶注冊信息對用戶進行權限分配，以保證病案管理系統(tǒng)訪問的安全性。醫(yī)生和上級用戶可以對各類數(shù)據(jù)信息進行查詢，系統(tǒng)可以自動保存各類操作信息、訪問日志信息，保證系統(tǒng)可靠、安全。該模塊還能夠對數(shù)據(jù)進行實時恢復操作，在發(fā)生突發(fā)情況時可以快速恢復數(shù)據(jù)信息，減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

3.5.6 系統(tǒng)功能設置和角色說明

該文提出的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)主要包括5個功能模塊，分別是用戶管理功能模塊、電子病歷管理功能模塊、數(shù)據(jù)錄入功能模塊、輔助決策功能模塊和系統(tǒng)管理功能模塊。醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的用戶主要包括主管領導用戶、醫(yī)生用戶、護士用戶、系統(tǒng)管理員用戶和普通在線注冊用戶等，系統(tǒng)針對不同用戶分配不同權限，系統(tǒng)功能設置和角色說明見表1。

表1 系統(tǒng)功能設置和角色說明

4 計算機技術在病案管理系統(tǒng)中的應用

該文提出的病案管理系統(tǒng)方案實現(xiàn)了初始用戶的在線注冊和用戶權限配置管理，最終實現(xiàn)添加用戶、修改用戶和刪除用戶功能。通過病案管理系統(tǒng)可以管理各類有效用戶在不同權限配置下的各項操作，實現(xiàn)對不同層級用戶授予各級操作權限，以保證不同用戶根據(jù)個人權限和實際需求能夠查詢到需要的數(shù)據(jù)信息。病案管理系統(tǒng)還實現(xiàn)了對患者基礎數(shù)據(jù)的錄入，可以對患者紙質病歷、主治醫(yī)生信息、護理信息進行錄入，實現(xiàn)了紙質病歷的電子化存儲，方便患者再次就診或就診其他醫(yī)院、科室時可以隨時查詢患者病歷信息。該系統(tǒng)實現(xiàn)了患者初次就診電子病歷的新建、錄入、檢索和查詢功能，對患者電子病歷進行實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)審核，對涉及患者隱私的電子病歷進行加密存檔，全面實現(xiàn)了醫(yī)院信息化管理，大幅提高了醫(yī)院綜合管理水平。該病案管理系統(tǒng)的設計應用方案還實現(xiàn)了對電子病歷的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，為醫(yī)院醫(yī)生的診斷治療、科研工作提供了強大的決策依據(jù)。

5 結語

該文提出的病案管理系統(tǒng)設計應用方案，可以實現(xiàn)醫(yī)院對患者病案信息的數(shù)據(jù)整理和加工管理，對存檔的病案信息進行監(jiān)控和抽檢，提高患者就診過程中各類數(shù)據(jù)信息錄入管理效率。醫(yī)生對患者病案信息進行實時查詢和統(tǒng)計分析，有利于快速掌握患者個人病情，以及患病過程和就診狀態(tài)，還可以從海量病案信息中得到有價值的規(guī)律信息，為患者的治療提供輔助決策。醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的提出與設計方案的實施，有利于醫(yī)院整體信息化建設發(fā)展，代替醫(yī)院原始各類紙質病案，全面實現(xiàn)醫(yī)院電子病歷的信息化管理，方便醫(yī)生和科研團隊隨時獲取有價值的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，大幅提高醫(yī)院的整體診療水平和管理能力。