段智芳

區(qū)域醫(yī)療協(xié)同管理概述

區(qū)域醫(yī)療協(xié)同管理可以幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)控制流、信息流、資金流和物流的“多流統(tǒng)一”，幫助醫(yī)院建立起擁有會(huì)計(jì)、預(yù)算、物流、績(jī)效等多層次管理手段的管理決策系統(tǒng)。同時(shí)，幫助醫(yī)院管理人員實(shí)現(xiàn)管理平臺(tái)化，從資源利用的使用計(jì)劃、控制協(xié)調(diào)、激勵(lì)評(píng)價(jià)等方面入手，提高對(duì)人力、物力、財(cái)力的利用效率。作為醫(yī)院的企業(yè)資源管理系統(tǒng)，其目的是保證醫(yī)院可以擁有良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過(guò)程。由于目前我國(guó)還處于信息化發(fā)展初期階段，能應(yīng)用到區(qū)域醫(yī)療協(xié)同管理方面的信息技術(shù)還比較有限。同時(shí)，協(xié)同管理能力運(yùn)用不佳也受到了當(dāng)前宏觀衛(wèi)生政策的制約：1.由于財(cái)政權(quán)力集中程度高，辦事分權(quán)過(guò)于敞開(kāi)，導(dǎo)致了我國(guó)的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)程和對(duì)其部門(mén)分工、結(jié)構(gòu)整合的探索過(guò)程，在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下均受到了一定程度的制約，管理難度增加，追責(zé)困難，缺乏資金支持等問(wèn)題形成合力，進(jìn)一步增加了協(xié)同功能正常發(fā)揮作用的難度。2.我國(guó)醫(yī)保管理制度還有待完善，集中程度和籌資水平較低，衛(wèi)生保健的費(fèi)用主要依賴個(gè)人支付，而第三方購(gòu)買(mǎi)者控制費(fèi)用的機(jī)制在這種情況下很難有效運(yùn)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部門(mén)分工和機(jī)構(gòu)整合等必須利用補(bǔ)償杠桿和成本控制手段進(jìn)行優(yōu)化的行為均不能順利進(jìn)行。在當(dāng)前的情況下，為了更好地引導(dǎo)民眾在醫(yī)療保障方面合理消費(fèi)，應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的社區(qū)首診制和守門(mén)人制度。3.我國(guó)現(xiàn)行的補(bǔ)貼制度采用交叉補(bǔ)償和按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，這種激勵(lì)機(jī)制對(duì)設(shè)備、規(guī)模、技術(shù)要求程度變高，這在一定程度上導(dǎo)致了機(jī)構(gòu)間分工合作的熱情降低。

區(qū)域醫(yī)療協(xié)同理論分析

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷演化和發(fā)展，組織成為人們完成復(fù)雜工作任務(wù)，不再冒險(xiǎn)單打獨(dú)斗的一種高效生產(chǎn)方式。通過(guò)組織，成員可以更好地完成個(gè)人無(wú)法實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，社會(huì)可以實(shí)現(xiàn)更高速的發(fā)展。所以，推動(dòng)社會(huì)中協(xié)同組織模式的產(chǎn)生是社會(huì)不斷發(fā)展的重要推動(dòng)力。

影響因素分析

醫(yī)療水平的不斷發(fā)展將醫(yī)療服務(wù)從家庭化轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)化，但是一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承擔(dān)能力是有限的，其協(xié)同管理能力往往也成為了其醫(yī)療服務(wù)能力上限的限制條件。在人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)峻的今天，醫(yī)療服務(wù)區(qū)域化成了醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的共同命題，醫(yī)療協(xié)同管理在連續(xù)性方面有待進(jìn)一步提升，只有這樣，醫(yī)療服務(wù)的綜合管理能力才會(huì)不斷提高。這些需求要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能部門(mén)不斷加強(qiáng)分工合作，促進(jìn)組織融合，只有構(gòu)建出服務(wù)成本低，合作效率高，服務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合組織，醫(yī)療單位才能適應(yīng)當(dāng)今日益嚴(yán)峻的醫(yī)療服務(wù)壓力。同時(shí)，在擁有基本組織作為框架的前提下，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)作為現(xiàn)代醫(yī)療的一般管理手段應(yīng)當(dāng)更廣泛地應(yīng)用到組織當(dāng)中，成為一種可復(fù)制的發(fā)展模式。

服務(wù)要素

區(qū)域醫(yī)療協(xié)同作用主要受到服務(wù)管理、資金籌備、體制制度、支付方式等因素共同影響。在服務(wù)管理方面，協(xié)同網(wǎng)絡(luò)應(yīng)采取一體化服務(wù)模式，衛(wèi)生服務(wù)則要求信息化管理。在衛(wèi)生保健的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，各項(xiàng)因素也不斷促進(jìn)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的分工與整合，對(duì)協(xié)同功能的正常發(fā)揮起到重要作用。

組織要素

區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)加強(qiáng)組織內(nèi)部控制能力，提高組織外部監(jiān)管水平來(lái)實(shí)現(xiàn)組織的良性發(fā)展的基本要求。這需要地方行政單位的積極配合，及時(shí)轉(zhuǎn)變或改革政府職能，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)改革。當(dāng)前的大環(huán)境下，世界上對(duì)于醫(yī)療服務(wù)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的使用還不夠熟練，了解也相對(duì)片面，為了更好地發(fā)揮協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的功能，組織應(yīng)從網(wǎng)絡(luò)模式和結(jié)構(gòu)出發(fā)，以產(chǎn)業(yè)集群理論和制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論為基礎(chǔ)，提出適合我國(guó)當(dāng)前環(huán)境的網(wǎng)絡(luò)協(xié)同管理模型。

管理要素

通過(guò)學(xué)習(xí)世界上其他醫(yī)療服務(wù)水平較高的國(guó)家的研究成果，聯(lián)系我國(guó)目前的實(shí)際情況，我們發(fā)現(xiàn)完善區(qū)域醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)和功能是發(fā)展創(chuàng)新的主要著力點(diǎn)，是增加衛(wèi)生服務(wù)綜合性和全面性的必要保證。我們應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，聯(lián)系協(xié)同服務(wù)的真正內(nèi)涵，從根本上把握醫(yī)療服務(wù)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)不同功能間的相互作用和影響關(guān)系，從而更好地實(shí)現(xiàn)管理模型的構(gòu)建。

協(xié)同建設(shè)發(fā)展思路與工作內(nèi)容

隨著社會(huì)管理手段的不斷多樣化，我國(guó)的醫(yī)療單位將不斷面臨資源優(yōu)化的新挑戰(zhàn)，從低效向高效轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提高利用效率。經(jīng)營(yíng)方式也要改變成地區(qū)服務(wù)模式，以向區(qū)域整體提供服務(wù)為長(zhǎng)期目標(biāo)。為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，我國(guó)的管理體制要不斷完善，運(yùn)行機(jī)制也應(yīng)隨之改革，在此之上對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)制度支付方式也應(yīng)不斷完善，這些改革會(huì)不斷促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展和分化整合。從短期的角度看，區(qū)域醫(yī)療協(xié)同可以通過(guò)以下方式進(jìn)行改進(jìn)：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合要通過(guò)基層到高層進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的緊密配合，以此可以促進(jìn)改革步驟點(diǎn)面結(jié)合的全面發(fā)展，而公共衛(wèi)生是改革過(guò)程中的基本要求，醫(yī)院托管社區(qū)，以此為前提形成了整合醫(yī)療資源的特殊模式。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主化管理在機(jī)構(gòu)法人化的前提下得到快速發(fā)展，醫(yī)院的結(jié)構(gòu)和功能得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。2.醫(yī)院管理和基層服務(wù)管理一體化的提高，可以使醫(yī)療服務(wù)體系不斷增加其居民好感度和信任感，能有效提高基層服務(wù)的能力。醫(yī)院可以通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)、托管等方式，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層服務(wù)一體化改革起到促進(jìn)作用。3.醫(yī)院和基層服務(wù)之間可以分化出不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)中間體，如康復(fù)醫(yī)院和長(zhǎng)期護(hù)理中心等。4.增加培訓(xùn)力度和專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)，規(guī)范服務(wù)流程和診療手段，建立有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)項(xiàng)科室，提高服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化水平。5.醫(yī)院可以通過(guò)將衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)項(xiàng)目的計(jì)劃投資延伸到服務(wù)人員績(jī)效考核等細(xì)節(jié)來(lái)增加管理的協(xié)同能力，醫(yī)院應(yīng)多關(guān)注重點(diǎn)人群中常見(jiàn)的重大疾病項(xiàng)目和衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)項(xiàng)目，通過(guò)這項(xiàng)策略，醫(yī)院可以更好地實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性地提高服務(wù)協(xié)同能力。6.目前世界上研究醫(yī)療服務(wù)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)主要局限在其服務(wù)、信息、管理等方面的協(xié)同性上，研究層面主要為協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的基本功能層面。在研究了協(xié)同組織的模式和功能后，以產(chǎn)業(yè)集群和企業(yè)經(jīng)濟(jì)理論為基礎(chǔ)，我們發(fā)現(xiàn)在考慮了其他影響因素的條件下，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)具有更高的綜合性和系統(tǒng)性，應(yīng)當(dāng)建立對(duì)實(shí)踐具有指示作用的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同管理模型。為實(shí)現(xiàn)這一目的，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府在工作職能方面應(yīng)采取一定的改進(jìn)措施，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)外部監(jiān)督和內(nèi)部控制權(quán)的協(xié)同發(fā)展。

運(yùn)行情況與實(shí)際效果分析

幾十年前，發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)以各自獨(dú)有的政治文化傳統(tǒng)為管理理念，不斷實(shí)現(xiàn)初級(jí)保健制度的完善化，雖然各個(gè)國(guó)家發(fā)展程度各不相同，但組織模式區(qū)域化和網(wǎng)絡(luò)化是發(fā)展的大致趨勢(shì)。初級(jí)保健集團(tuán)（primary care groups，PCGs）或初級(jí)保健托拉斯（primary care trusts， PCTS）提供”，美國(guó)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化基礎(chǔ)上，發(fā)展出以社區(qū)保健為中心提供整體因區(qū)域醫(yī)門(mén)協(xié)局管理模型研究性連續(xù)性服務(wù)的整體服務(wù)提供系統(tǒng)（intcgrated delivery system），如為特定區(qū)域服務(wù)的因區(qū)域醫(yī)門(mén)協(xié)有管理線重研究。

醫(yī)療服務(wù)作為一種必須由受服務(wù)人親身參與的服務(wù)活動(dòng)，患者或受服務(wù)者接受服務(wù)的即時(shí)性決定了這項(xiàng)活動(dòng)的區(qū)域化發(fā)展趨勢(shì)，因?yàn)榛颊呓邮苤委熗枰徒鼘ふ裔t(yī)療單位，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置原則要遵循15分鐘內(nèi)可步行到達(dá)的原則，這很大程度上限制了醫(yī)療服務(wù)的外部化發(fā)展。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置和交通情況很大程度影響了患者接受治療的方便程度，能夠更便捷地接受治療可以更好地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效果。大多數(shù)國(guó)家習(xí)慣采用地區(qū)醫(yī)療服務(wù)與地區(qū)行政服務(wù)統(tǒng)一管理的模式，在這種醫(yī)療管理體制下，資金鏈的供給和地方行政管理有直接的聯(lián)系。為了實(shí)現(xiàn)區(qū)域單位更好的合作，社區(qū)服務(wù)開(kāi)始逐步代替專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，這是當(dāng)前改革發(fā)展的良好開(kāi)端。

我國(guó)北京、上海等地區(qū)近來(lái)也開(kāi)始了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的探索。如上海市的編金醫(yī)限集團(tuán)、華山神經(jīng)外（集裝隆、南京鼓樓技院集團(tuán)等都設(shè)有區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)。

結(jié) 語(yǔ)

本文較為系統(tǒng)地闡述了對(duì)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的深層研究，這對(duì)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同管理的發(fā)展有一定的指導(dǎo)意義，這些研究成果可以通過(guò)實(shí)際運(yùn)用到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中而進(jìn)行不斷完善，減少研究的局限性。由于研究過(guò)程的成本因素影響，區(qū)域醫(yī)療協(xié)同研究還有待進(jìn)一步深化和完善。

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