陳萬 羅先海 韓寬懷 趙紀(jì)源 張邦國 任金濤 盧濤 魏艷君

成都市 1)新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2)新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 3)青白江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 4)龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 成都 610000

氣管切開術(shù)是一種建立人工氣道的常用技術(shù)，常用于危重患者搶救及短期內(nèi)不能拔除氣管插管的患者[1]。目前常用的氣管切開術(shù)方法有傳統(tǒng)氣管切開術(shù)(traditional tracheotomy，TT)和經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilatation tracheostomy，PDT)。TT需要逐層分離氣管前組織，多由熟悉局部解剖的耳鼻喉或頭頸外科醫(yī)師在符合條件的手術(shù)室操作。PDT多用于重癥醫(yī)學(xué)科的危重患者，雖然操作相對簡單，并發(fā)癥風(fēng)險較低[2-3]，但由于術(shù)野較小，更依賴術(shù)者的技巧與經(jīng)驗[4]。

目前現(xiàn)行的指南中，僅明確對于有頸部異常、氣道狹窄等指征的患者應(yīng)用TT[5]。對于其他類型患者，如肥胖患者，由于證據(jù)質(zhì)量不足，并無相關(guān)推薦意見[6]?；诖耍狙芯坎捎们罢靶噪S機(jī)對照研究(RCT)，以初步探討PDT和TT用于不同體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究均經(jīng)本院倫理委員會審批，納入2018-02—2020-03成都市4家三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管切開術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)性別不限，年齡≥18歲。(2)上呼吸道梗阻或昏迷伴吞咽困難。(3)氣道分泌物多、氣道保護(hù)力差、有高誤吸風(fēng)險的患者。(4)患者家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)做過緊急氣管切開的患者。(2)頸前部術(shù)區(qū)皮膚局部感染、頸部解剖結(jié)構(gòu)有明顯異常不能確定氣管位置者。(3)頸部腫瘤、甲亢患者。(4)有明顯出血或凝血功能障礙的患者。根據(jù)手術(shù)方法分為PDT組和TT組。每組再根據(jù)患者的BMI分為3個亞組(A組<24 kg/m2、B組24～27 kg/m2、C組≥28 kg/m2)。

1.2手術(shù)方法患者仰臥，墊肩頸部后仰，充分暴露頸前部，常規(guī)消毒、鋪巾。1%利多卡因局部麻醉。TT組[2]：胸骨上窩約1 cm至環(huán)狀軟骨下緣做正中切口，切開皮膚、皮下組織，分離頸前肌肉群，暴露氣管前壁。直視下切開2～3氣管軟骨環(huán)，撐開氣管前壁，根據(jù)是否使用呼吸機(jī)，插入合適的氣管套管，逐層縫合切口，固定氣管套管。PDT組：采用益心達(dá)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開導(dǎo)管套裝操作。取環(huán)狀軟骨下2 cm或第2～3氣管環(huán)之間頸正中部位為穿刺點。水平橫向切開皮膚1.5～2 cm。取5 mL注射器抽2 mL生理鹽水，垂直進(jìn)針穿刺，有突破感后回吸見大量氣泡，拔出穿刺針芯，接穿刺套管回吸仍可見大量氣泡，證實穿刺套管已達(dá)氣管內(nèi)。沿穿刺套管置入導(dǎo)絲10～15 cm后拔出穿刺套管。沿導(dǎo)絲置入錐形擴(kuò)張鉗，依次擴(kuò)開皮下組織及氣管前壁直至可容納氣管切開導(dǎo)管的寬度，撤出擴(kuò)張鉗。將氣管插管尖端后退至穿刺部位以上(距門齒16～18 cm)，沿導(dǎo)絲置入氣切導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲和導(dǎo)管管芯，經(jīng)氣切導(dǎo)管吸痰，進(jìn)一步證實氣切導(dǎo)管在氣管內(nèi)后氣囊充氣，妥善固定。接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，拔除經(jīng)口氣管插管。

1.3觀察指標(biāo)患者的基線資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量)、并發(fā)癥(切口出血、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、切口感染)。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究期間共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者146例，PDT組 75例、TT組71例、2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)PDT組的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)用時均短(少)于TT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。但2組中3個亞組間的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。將3組患者以不同BMI進(jìn)行分層分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在A組、B組、C組3個亞組中，PDT組的切口長度和手術(shù)時間均短于TT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在A組、C組亞組間，PDT組和TT組的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組中各亞組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表4 BMI分層后2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率PDT組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于TT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。對相同術(shù)式進(jìn)行組內(nèi)BMI分層分析，結(jié)果表明，TT組中的A組、B組、C組發(fā)生并發(fā)癥患者分別為4例、9例、11例；隨著BMI增加，其并發(fā)癥發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PDT組中，A組、B組、C組的總并發(fā)癥患者分別為1例、1例、0例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同組內(nèi)對BMI進(jìn)行分層后發(fā)現(xiàn)：A組患者中，TT組4例發(fā)生并發(fā)癥，PDT組為1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組患者中，TT組9例發(fā)生并發(fā)癥，PDT組為1例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組患者中，TT組11例發(fā)生并發(fā)癥，PDT組無1例發(fā)生并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6～7。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表6 2組不同BMI患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

表7 BMI分層后2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

氣管切開術(shù)是最古老的外科手術(shù)之一，也是重癥監(jiān)護(hù)室廣泛使用的一種急診搶救手術(shù)。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，氣管切開術(shù)將面臨著更多難題，如適應(yīng)證、最佳時機(jī)和理想技術(shù)的選擇等。雖然目前的循證指南已對其中若干問題進(jìn)行了解答，且認(rèn)為PDT能夠擴(kuò)大適應(yīng)證，縮小禁忌證范圍[5-6]，但關(guān)于對肥胖患者如何選擇合適的氣管切開技術(shù)仍是目前亟須探討并解決的問題。

研究表明，肥胖對氣管切開術(shù)預(yù)后不良存在潛在的影響，Elsolh等[7]對89例肥胖患者和238例非肥胖患者行TT，結(jié)果顯示，肥胖組并發(fā)癥發(fā)生率為25%，而對照組僅有14%。Byhahn等[8]設(shè)計了一項隊列研究，共納入474例患者。分為肥胖患者組(73例)和非肥胖患者組，使用了4種不同經(jīng)皮氣管切開術(shù)。最終結(jié)果表明，肥胖患者組經(jīng)皮氣管切開術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險更高。Aldawood等[9]也設(shè)計了一項前瞻性隊列研究，肥胖組50例，非肥胖組177例。結(jié)果顯示，肥胖組氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生率高于非肥胖組。雖然這些研究均證明了TT和PDT對肥胖患者是相對安全有效的，但并沒有明確何種術(shù)式更適合于肥胖患者。

因此，本研究對兩種術(shù)式的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，相較于TT，PDT的主要優(yōu)勢有：(1)創(chuàng)傷小，僅需約2cm的切口，屬于微創(chuàng)手術(shù)。(2)手術(shù)用時少，僅需(7.9±3.8)min。(3)出血量小，僅為(9.8±6.6)mL。(4)并發(fā)癥發(fā)生率低，僅為2.6%。

進(jìn)一步對兩種術(shù)式患者進(jìn)行組內(nèi)BMI相關(guān)療效分析發(fā)現(xiàn)：(1)同一種術(shù)式不同BMI患者的手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(2)對于相同BMI患者，TT組的手術(shù)時間及切口長度均較PDT組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在臨床工作中，很多一線醫(yī)生認(rèn)為不同體形的患者進(jìn)行PDT的手術(shù)難度依次為肥胖患者、普通患者、偏瘦患者[10]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，對于同一種手術(shù)方式，不同BMI患者的手術(shù)時間、切口長度及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不排除施術(shù)者經(jīng)驗原因所致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，BMI<24kg/m2的患者，TT組并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)較PDT組多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；BMI24～27kg/m2的患者，TT組并發(fā)癥發(fā)生率高于PDT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；BMI≥28kg/m2的患者，TT組11例患者發(fā)生并發(fā)癥，PDT組無1例發(fā)生并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，PDT較TT手術(shù)時間短、切口小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低。兩種方式在不同BMI患者的療效不同，其中PDT較TT的療效好、并發(fā)癥少?？紤]到本研究樣本量偏小，因此尚需要更大樣本量的前瞻性RCT研究予以證實。