王 玲，陳曉莉，鄒利群，聶 虎

創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是全世界兒童致死和殘疾的主要原因，而意外傷害是我國0～14歲兒童首要的受傷原因。在美國，每年因頭外傷到急診就診的兒童約650 000例[1]，其中大部分為輕微頭外傷，嚴重顱腦外傷只占2%[2-4]。兒童輕微頭外傷是指頭部外傷后24 h內(nèi)存在被目擊到的意識喪失，有明確的遺忘，定向障礙，持續(xù)嘔吐(>1次)或易激惹(<2歲)，且Glasgow評分≥13分[5]。美國CDC(Centers for Disease Control and Prevention)小兒輕微頭外傷指南提出醫(yī)療救護人員應(yīng)當(dāng)采取相關(guān)有效措施保障患兒健康[6]，兒童輕微頭外傷評估將有助于急救人員對發(fā)生此類創(chuàng)傷兒童做出客觀、及時、準確的評估，從而為后續(xù)治療奠定有效基礎(chǔ)。國內(nèi)對于受傷機制與兒童頭外傷危險分層的相關(guān)性研究報道較少。本研究采用前瞻性研究，分析小兒頭部損傷的機制及其與危險分層的相關(guān)性，以提出更具針對性、更有效的小兒頭外傷預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科2015-01至2015-12收治的輕微頭外傷患兒為研究對象。納入標準：年齡≤14歲，GCS評分≥13分；有頭部外傷的病史或體征；醫(yī)師懷疑患兒可能存在頭外傷。排除標準：嚴重腦外傷(GCS評分<13分)，顱內(nèi)腫瘤，腦室分流術(shù)，抗凝治療，凝血功能異常。

1.2 資料收集方法 制定《四川大學(xué)華西醫(yī)院兒童輕微頭外傷評估、隨訪登記表》，內(nèi)容包括患兒基本信息、傷情信息(包括受傷的病史及體格檢查)、評估決策、隨訪情況。

(1) 基本信息：包括性別、年齡、受傷時間、受傷方式、受傷部位、頭部受傷時接觸物材質(zhì)、撞擊頭部的物體形態(tài)、臨床表現(xiàn)和體格檢查。(2)危險分層：在兒童輕微頭外傷評估工具加拿大兒童頭外傷CT評估量表(CATCH)、兒童頭外傷后嚴重臨床事件預(yù)測量表(CHALICE)基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床癥狀及體格檢查制定小兒輕微頭外傷評估決策表，分為高、中、低危(表1)。根據(jù)不同危險分層采取相應(yīng)的處理措施[4]，包括CT檢查、留院觀察和回家觀察。(3)隨訪：分別于患兒傷后1 h、6 h、12 h、24 h、3 d、1周和1個月進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括患兒臨床癥狀、預(yù)后。

1.3 數(shù)據(jù)收集 由急診醫(yī)師接診、按患兒就診時間編號排序，填寫《四川大學(xué)華西醫(yī)院兒童輕微頭外傷評估、隨訪登記表》，收集患兒基本信息、傷情信息；進行傷情評估、危險分層，采取相應(yīng)處理措施；向家屬說明研究內(nèi)容及目的，征得家屬同意，招募急診護士為科研護士，由研究組成員對科研護士開展研究內(nèi)容及隨訪內(nèi)容培訓(xùn)，由科研護士分別于傷后1 h、6 h、12 h、24 h、3 d、1周和1個月進行患兒預(yù)后隨訪，填寫隨訪登記表。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件，計量資料首先采用S-W檢驗進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布以Median(Q25,Q75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗分析。計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗進行不同危險分層受傷機制比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 納入小兒輕微頭外傷344例，其中男190例(55.2%)，女154例(44.8%)；平均年齡1.62(0.75,3.58)歲，其中≤2歲196例(57.0%)，>2歲148例(43.0%)。受傷癥狀持續(xù)時間中位數(shù)為3.00(1.00,8.00)h。小兒頭外傷傷情分布見表2。

表2 小兒輕微頭外傷傷情分布 (n；%)

2.2 隨訪情況 隨訪結(jié)果顯示，有臨床癥狀的患兒人數(shù)隨著時間的推移逐漸減少(表3)。

表3 輕微頭外傷患兒不同隨訪時間癥狀分析

2.3 受傷機制與危險分層的相關(guān)性 不同危險分層傷后癥狀持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高危患兒傷后癥狀持續(xù)時間明顯高于低?；純?。高處跌落是小兒頭外傷最危險的受傷方式(P<0.05)。瓷磚地面是小兒頭外傷最常見、最危險的接觸物材質(zhì)(P=0.036)。見表4。

表4 小兒輕微頭外傷患兒受傷機制與危險分層的相關(guān)性分析 (n；%)

(續(xù)表)

3 討 論

3.1 受傷機制分析 本研究病例中，男孩占55.2%，男女比例相當(dāng)。平均1.62(0.75,3.58)歲，小于6歲兒童88.4%，說明學(xué)齡前兒童更容易發(fā)生頭外傷，主要因為學(xué)齡前兒童頭部較大，頸部肌肉力量較差、支撐力弱，顱骨較薄而導(dǎo)致頭部容易受到傷害[7]。這與國外很多兒童頭外傷研究關(guān)注重點是5歲以下兒童相符[8,9]。受傷癥狀持續(xù)時間中位數(shù)為3.00(3.00,8.00)h，說明家屬對于兒童頭外傷就診積極性強、關(guān)注度高。跌倒(45.3%)和高處跌落(27.9%)是小兒頭外傷最常見的受傷機制，<2歲兒童更容易從高處跌落。枕部是最容易受傷的部位，瓷磚地面(55.8%)是小兒頭外傷最常見接觸物材質(zhì)。小兒頭外傷最常見撞擊頭部的物體形態(tài)是平面(88.2%)?；純侯^外傷后最常見的臨床表現(xiàn)是哭鬧(67.7%)。進一步年齡分層發(fā)現(xiàn)，<2歲患兒頭外傷后最常見的臨床表現(xiàn)是哭鬧(46.7%)和嘔吐(12.8%)，而頭痛只占0.8%；而≥2歲患兒臨床表現(xiàn)是哭鬧(21.0%)和頭痛(14.3%)，可能原因在于<2歲患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性、表達能力受限，無法準確描述其疼痛，因此更多是以哭鬧的形式表現(xiàn)出來。

3.2 受傷機制與危險分層的相關(guān)性 目前對于受傷時間、接觸物體材質(zhì)和形態(tài)的關(guān)注很少。通過受傷機制與危險分層的關(guān)聯(lián)性分析，本研究證實了除高處跌落外，受傷時間、瓷磚地面都是小兒頭外傷高危因素。本研究表明，高?；純簜蟀Y狀持續(xù)時間為5.00(2.00,24.00)h，說明受傷后5 h是兒童頭外傷的高危時間段，醫(yī)護人員及家長需要密切觀察患兒病情。建議醫(yī)師在進行兒童頭外傷臨床評估時，應(yīng)納入其受傷時間及受傷機制的評估。CT雖然有助于快速而準確的判斷患兒是否存在顱內(nèi)損傷，但同時也可能導(dǎo)致患兒暴露于輻射的風(fēng)險[10,11]。研究發(fā)現(xiàn)，35%～53%的輕微頭部創(chuàng)傷的兒童曾行頭顱CT檢查[12,13]。而在兒童輕微頭外傷CT掃描中90%為陰性，說明對于兒童輕微頭外傷CT被過度使用[14，15]。在患兒受傷后各時間段進行預(yù)后隨訪顯示，隨著時間推移，出現(xiàn)臨床癥狀的患兒人數(shù)越來越少。受傷1周內(nèi)仍有部分患兒有哭鬧、嘔吐、抽搐或癲癇等臨床癥狀，至受傷后1個月，不同危險分層輕微頭外傷患兒預(yù)后均比較好。因此，對于輕微頭外傷且無意識喪失的患兒，初次評估時不建議使用CT檢查[16]。對于輕微頭外傷，在患兒受傷后1周內(nèi)，仍然是危險期，家長需要密切觀察患兒臨床表現(xiàn)。

創(chuàng)傷性腦損傷是兒童致死和殘疾的主要原因。了解兒童頭外傷流行病學(xué)特點、受傷機制、危險因素，對針對性采取預(yù)防措施至關(guān)重要。醫(yī)師在進行臨床評估時，除了考慮到目前測評工具已經(jīng)明確的高危因素，還需要評估其受傷時間、受傷方式、撞擊物體形態(tài)和形狀等相關(guān)受傷機制，從而全面評估患兒傷情，做出準確的臨床決策。在制定兒童頭外傷公共衛(wèi)生預(yù)防措施時，需要充分考慮其受傷機制。同時加強對家長關(guān)于兒童日常照顧的宣教，做好防護措施，避免高處跌落等不良事件發(fā)生，降低小兒頭外傷風(fēng)險。