陳麗媛， 徐 詠， 王 輝， 徐曉昕， 謝建生

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 深圳 518000）

Klinefelter綜合征（Klinefelter syndrome，KS）在新生男嬰中的發(fā)病率為5.7/10 000，有80%～90%的患者染色體核型為47，XXY，有10%～20%為48，XXXY、49，XXXXY、48，XXYY或嵌合體（主要為46，XY/47，XXY）[1-2]。KS的特征性臨床表型包括超出雙親的平均身高、無(wú)精癥、性腺功能減退、神經(jīng)發(fā)育異常及語(yǔ)言障礙等[3]。KS男嬰出生后臨床表型存在明顯的異質(zhì)性。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，臨床上僅有25%～40%的KS患者被確診，其中只有10%是在兒童和青少年時(shí)期被確診的，部分患者可能從未被診斷為KS[4]。KS胎兒表型相對(duì)正常，沒(méi)有特異性的超聲影像表現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)前診斷率很低，僅為10%～13%[5]。美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳和基因組學(xué)會(huì)指出，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)（non-invasive prenatal testing，NIPT）可用于性染色體非整倍體的篩查[6]。我國(guó)雖未將性染色體非整倍體檢測(cè)納入產(chǎn)前篩查，但大多機(jī)構(gòu)會(huì)以NIPT附加報(bào)告的形式告知孕婦胎兒性染色體非整倍體異常結(jié)果，因此產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)的KS胎兒數(shù)逐漸增多。由于KS不屬于嚴(yán)重的致死、致殘或致愚性疾病，當(dāng)產(chǎn)前篩查或診斷為KS胎兒時(shí)，不僅對(duì)臨床遺傳咨詢(xún)提出了挑戰(zhàn)，更讓家庭的后續(xù)選擇處于兩難境地。本研究旨在探討NIPT在KS篩查中的應(yīng)用價(jià)值，以及篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例的妊娠結(jié)局和影響父母決策的因素，從而為KS個(gè)體化遺傳咨詢(xún)提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年3月—2018年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院行NIPT的孕婦50 760例。超聲提示單胎妊娠，孕婦1年內(nèi)無(wú)輸血、器官移植、骨髓移植、免疫治療等異體細(xì)胞輸入史。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2019倫審第（135）號(hào)]。

1.2 方法

建議NIPT篩查KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，充分告知其胎兒預(yù)后，由夫妻雙方遵循倫理原則自行決定是否繼續(xù)妊娠。繼續(xù)妊娠者，建議行常規(guī)產(chǎn)前檢查，密切關(guān)注超聲結(jié)果；對(duì)于拒絕行產(chǎn)前診斷的孕婦，建議產(chǎn)后行新生兒染色體核型分析。

1.2.1 NIPT 采集所有孕婦孕11+6周靜脈血，進(jìn)行DNA提取、末端處理、聚合酶鏈反應(yīng)富集，建立DNA文庫(kù)，擴(kuò)增DNA。在BGISEQ500測(cè)序平臺(tái)（華大基因科技有限公司）上完成測(cè)序。高通量測(cè)序檢測(cè)胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)概率由專(zhuān)用的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前數(shù)據(jù)分析管理系統(tǒng)軟件（華大基因科技有限公司，胎兒染色體非整倍體基因檢測(cè)軟件）基于二元假設(shè)的Z值判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 產(chǎn)前診斷 在知情同意原則下對(duì)NIPT提示高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。孕周＜14周的孕婦采用絨毛膜活檢或羊膜腔穿刺術(shù)，孕周≥14周的孕婦采用羊膜腔穿刺術(shù)。產(chǎn)前診斷方法包括G顯帶核型分析及染色體微陣列分析[CytoScan 750K芯片（美國(guó)Affymetrix公司）]。

1.2.3 隨訪 對(duì)未在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前診斷的孕婦，通過(guò)電話隨訪其產(chǎn)前診斷結(jié)果，并核實(shí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告。在深圳市婦幼保健管理系統(tǒng)查閱妊娠登記信息及新生兒登記信息，并電話隨訪所有研究對(duì)象的相關(guān)信息及新生兒出生后3個(gè)月的健康情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007及SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦NIPT高風(fēng)險(xiǎn)率及檢測(cè)指征

N I P T 篩查K S 的高風(fēng)險(xiǎn)率為0.0 9%（44/50 760）。KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦行NIPT的指征主要是孕婦高齡（≥35歲）和低風(fēng)險(xiǎn)孕婦自行要求檢查。見(jiàn)表1。

表1 KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的NIPT指征 例

2.2 介入性產(chǎn)前診斷方案選擇及其影響因素

經(jīng)遺傳咨詢(xún)，有11例（25.00%）孕婦拒絕進(jìn)一步行介入性產(chǎn)前診斷，有33例（75.00%）接受介入性產(chǎn)前診斷（均行羊膜腔穿刺取羊水樣本）。NIPT孕周為12+0～22+6周的孕婦選擇介入性產(chǎn)前診斷的比例（84.00%）高于孕周≥23周孕婦（28.57%）（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響NIPT篩查KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦是否接受介入性產(chǎn)前診斷的相關(guān)因素 例

2.3 介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果

33例行介入性產(chǎn)前診斷的孕婦中，有29例（88.00%）介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果與NIPT結(jié)果一致，其中28例為47，XXY、1例為48，XXXY/49，XXXXY嵌合體；有4例（12.00%）產(chǎn)前診斷結(jié)果與NIPT結(jié)果不一致；見(jiàn)圖1。4例NIPT假陽(yáng)性孕婦的產(chǎn)前診斷結(jié)果為：1例染色體核型未見(jiàn)異常（46，XY）；1例Xp21.2（31 141 377-31 263 793）×2，大小為122 kb，為致病性拷貝數(shù)變異，包含DMD基因；1例18p11.23（7 414 377-8 447 161）×3，大小為1.033 Mb，為臨床意義未明的拷貝數(shù)變異；1例Xp22.33 or Yp11.32（168 551-1 023 657 or 118 551-973 657）×3，大小為855 kb，為臨床意義未明的拷貝數(shù)變異。

2.4 妊娠選擇

對(duì)44例孕婦均成功完成隨訪。29例胎兒KS確診孕婦中，有3例繼續(xù)妊娠（超聲均未提示異常），26例選擇終止妊娠（其中1例超聲提示胎兒頸項(xiàng)透明層為0.45 cm，1例提示胎兒頸項(xiàng)透明層為0.33 cm及鼻骨發(fā)育不良）。4例假陽(yáng)性病例中，1例因其他染色體異常終止妊娠（染色體微陣列分析提示存在致病性拷貝數(shù)變異，含DMD基因）；2例其他染色體異常，孕婦選擇繼續(xù)妊娠（染色體微陣列分析均提示為臨床意義未明的拷貝數(shù)變異）；1例染色體未見(jiàn)異常，但超聲提示胎兒右側(cè)重復(fù)腎合并上集合系統(tǒng)積水，孕婦選擇繼續(xù)妊娠。11例拒絕產(chǎn)前診斷的孕婦均選擇繼續(xù)妊娠，包括1例胎兒頸項(xiàng)透明層為0.40 cm和1例胎兒頸項(xiàng)透明層為0.34 cm的孕婦。見(jiàn)圖1。

圖1 NIPT篩查KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的產(chǎn)前診斷、妊娠選擇及隨訪結(jié)果

除產(chǎn)前診斷確診的4例NIPT假陽(yáng)性孕婦外，3個(gè)確診KS并繼續(xù)妊娠的家庭及11個(gè)拒絕產(chǎn)前診斷的家庭均被認(rèn)為是接受KS患兒。對(duì)于KS患兒的接受度，NIPT檢測(cè)孕周≥23周的孕婦（71.43%）高于孕周為12+0～＜22+6周的孕婦（27.00%）（P＜0.05），孕次為1次的孕婦（53.33%）高于孕次為2次（12.50%）和≥3次的孕婦（44.44%）（P＜0.05），產(chǎn)次為0次的孕婦（52.00%）高于產(chǎn)次≥1次的孕婦（15.79%）（P＜0.05），專(zhuān)科及以下學(xué)歷的家庭（57.14%）高于本科及以上學(xué)歷的家庭（23.00%）（P＜0.05），未進(jìn)行胎兒染色體核型驗(yàn)證的孕婦（100.00%）高于確診胎兒染色體核型異常的孕婦（10.34%）（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響NIPT篩查KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦家庭對(duì)KS患兒接受度的相關(guān)因素 例

2.5 新生兒隨訪結(jié)果

17例繼續(xù)妊娠的孕婦均活產(chǎn)分娩。3例KS確診胎兒均足月活產(chǎn)，其中2例出生后隨訪暫未發(fā)現(xiàn)異常、1例提示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。3例NIPT假陽(yáng)性孕婦中，2例胎兒攜帶臨床意義未明拷貝數(shù)變異，其中1例足月活產(chǎn)、1例早產(chǎn)活產(chǎn)，出生后隨訪均暫未發(fā)現(xiàn)異常；1例染色體正常的胎兒足月活產(chǎn)，超聲提示右側(cè)重復(fù)腎并上集合系統(tǒng)積水。11例未行介入性產(chǎn)前診斷的孕婦中，有10例足月活產(chǎn)，1例早產(chǎn)活產(chǎn)；9例嬰兒出生后隨訪暫未發(fā)現(xiàn)異常，1例嬰兒雙側(cè)睪丸未降、睪丸和陰囊發(fā)育不全，1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。見(jiàn)圖1。11例KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦及3例KS確診孕婦分娩的新生兒均未行染色體核型檢測(cè)，電話隨訪時(shí)再次建議嬰兒行染色體檢查，家屬因常規(guī)體檢未見(jiàn)明顯異常而拒絕檢查。

3 討論

既往研究結(jié)果顯示，NIPT篩查KS的高風(fēng)險(xiǎn)率為0.04%～0.12%[7-8]，本研究為0.09%，與SUO等[8]的研究結(jié)果接近。有研究結(jié)果顯示，NIPT篩查KS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為63.00%～85.00%[8-9]，本研究為88.00%（29/33），與PETERSEN等[9]的研究結(jié)果接近。本研究在大樣本量中證實(shí)了NIPT對(duì)KS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)能力較高，因此在目前尚無(wú)其他方法可用于產(chǎn)前篩查KS的情況下，可考慮使用NIPT。

NIPT檢測(cè)的胎兒游離DNA片段來(lái)自胎盤(pán)絨毛外層凋亡的滋養(yǎng)層細(xì)胞，與胎兒成分并非完全一致，并且胎兒缺乏可提示KS的異常表型（如超聲指標(biāo)異常），所以NIPT 提示KS高風(fēng)險(xiǎn)胎兒需要通過(guò)產(chǎn)前診斷（核型分析）確診。

本研究結(jié)果顯示，KS高風(fēng)險(xiǎn)胎兒的產(chǎn)前診斷率為75.00%，與熊詩(shī)詣等[7]的研究結(jié)果基本一致。本研究中有11例KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕行產(chǎn)前診斷。孕婦是否接受產(chǎn)前診斷受多種因素影響，本研究結(jié)果顯示，篩查時(shí)孕周＜23周的孕婦更易接受產(chǎn)前診斷。因此，欲提高孕婦產(chǎn)前診斷的積極性，應(yīng)盡可能在孕23周前行NIPT，為篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦考慮是否接受介入性產(chǎn)前診斷留出充足的時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，孕周小、多孕次、多產(chǎn)次孕婦及學(xué)歷為本科及以上家庭對(duì)KS患兒的接受度較低，更傾向于選擇終止妊娠。SO等[10]報(bào)道的KS妊娠終止率為48.00%，而本研究的妊娠終止率為90.00%，這可能與研究對(duì)象的文化背景等不同有關(guān)。

本研究剔除了3例產(chǎn)前診斷為假陽(yáng)性的孕婦，在繼續(xù)妊娠的14例KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中未出現(xiàn)孕中期自然流產(chǎn)或胎兒死亡，因此推測(cè)KS可能不會(huì)增加孕中期流產(chǎn)率及胎兒死亡率，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]一致。因本研究3例出生缺陷患兒中有2例未做產(chǎn)前診斷，所以尚不能確定KS是否會(huì)增加新生兒的出生缺陷。

KS患兒的早期診斷可以為患兒的早期治療提供機(jī)會(huì)，最大限度地改善患兒的預(yù)后[11-12]。本研究結(jié)果顯示，11例拒絕行產(chǎn)前診斷的KS高風(fēng)險(xiǎn)孕婦分娩后均未對(duì)新生兒進(jìn)行染色體檢查，除2例新生兒存在結(jié)構(gòu)發(fā)育異常外，其他KS高風(fēng)險(xiǎn)新生兒出生時(shí)均未見(jiàn)明顯異常。雖然依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷染色體非整倍體異常是可行的，但KS患兒的早期表型可能正常，因此嬰兒常規(guī)體格檢查結(jié)果正?？赡軙?huì)讓家長(zhǎng)誤認(rèn)為嬰兒是正常的，進(jìn)而拒絕行進(jìn)一步檢查，延誤出生后診斷。建議臨床加大對(duì)此類(lèi)患兒家長(zhǎng)的宣教，讓其加深對(duì)KS的認(rèn)知，以免延誤診斷和治療。

綜上所述，本研究基于大樣本量人群獲得的NIPT篩查KS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值結(jié)果提示，NIPT篩查KS的準(zhǔn)確性較高，可考慮將其作為篩查KS的首選方式，并納入產(chǎn)前管理。