張克東

（高臺縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 張掖 734300）

腦積水是一種因各種原因?qū)е履X脊液分泌、流動或吸收障礙，從而在腦中大量積蓄的常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，腦積水的治療以手術(shù)為主，其中腦室 -?腹腔分流術(shù)通過另建腦髓液循環(huán)通路，對腦脊液進(jìn)行分流改道，將超過正常腦室量的腦脊液引流至腹腔，從而降低顱內(nèi)壓，改善患者臨床癥狀，降低死亡率，但由于手術(shù)步驟復(fù)雜，操作路徑長，對患者損傷大，易造成術(shù)后感染，增加患者痛苦[1]。腰大池 -?腹腔分流術(shù)利用腦室與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔相通的生理特點(diǎn)，通過可調(diào)壓的單向閥門將適量的腦脊液從腦室經(jīng)椎管分流至腹腔，再經(jīng)由腹膜吸收，更加符合腦脊液生理循環(huán)特點(diǎn)，可縮短分流管道，且其在腦組織外操作避免了顱內(nèi)的各種并發(fā)癥[2]。本研究旨在探討腰大池腹腔分流術(shù)對腦積水患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2016年2月至2020年2月高臺縣人民醫(yī)院收治的72例腦積水患者分為參照組與研究組，各36例。參照組患者中女性16例，男性20例；年齡23～65歲，平均（46.23±10.16）歲；病程3～78 d，平均（36.27±16.98） d；疾病類型：正常壓性22例，高壓性14例；發(fā)病原因：蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦外傷19例，腦室出血5例。研究組患者中女性17例，男性19例；年齡23～67歲，平均（46.20±10.19）歲；病程3～78 d，平均（36.31±16.95） d；疾病類型：正常壓性23例，高壓性13例；發(fā)病原因：蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦外傷20例，腦室出血4例。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診者；術(shù)前無發(fā)熱且腦脊液檢查未見明顯異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：梗阻性腦積水、顱內(nèi)感染性疾病者；合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、精神異常、肝腎功能異?；驘o法耐受手術(shù)治療者等?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯恐橥?，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行腰椎穿刺檢查，證實(shí)無顱內(nèi)感染，給予抗生素行抗感染治療，于全麻下進(jìn)行手術(shù)。參照組患者應(yīng)用腦室 -?腹腔分流術(shù)治療，操作步驟：患者取左側(cè)臥位，保證頭、胸、腹在一條直線上，選擇冠狀線縫和中線旁各2.5 cm的額角為腦室端穿刺點(diǎn)，沿平行正中矢狀線向兩外耳道假象連線方向進(jìn)針，將可調(diào)壓分流管進(jìn)入5 cm，穿刺成功后測量腦室端腦脊液壓力，行皮下隧道穿刺，腹腔端在臍旁上2 cm部位開口，于陶氏腔中放置分流管腹腔端，進(jìn)入15～20 cm，將腹腔、腦室端分流管相連接。研究組患者應(yīng)用腰大池 -?腹腔分流術(shù)治療，操作步驟：患者取左側(cè)臥位，以腰3/4或上下椎間隙為穿刺部位，以切皮刀切開0.5 cm，斜面向上進(jìn)針4 cm，將可調(diào)壓分流管置于椎管的腰大池內(nèi)4 cm處，腦脊液流出后撤出針芯；作腹部切口，分層切開，掀起腹膜置入分流管，再將分流管導(dǎo)入腹側(cè)切口內(nèi)，剪去剩余分流管，連接遠(yuǎn)近端分流管與體外分流閥門，利用絲線結(jié)扎、固定。兩組患者圍手術(shù)期均給予抗生素輔助治療，術(shù)后觀察至出院，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后6個(gè)月臨床療效。顯效：腦室大小正常，腦室水腫明顯減輕，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評分減少≥?46%，臨床癥狀基本消失；有效：腦室明顯減小，腦室水腫減輕，NIHSS評分減少18% ～ 45%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。②分別采用NIHSS、日常生活能力量表（ADL）[5]評分評定兩組患者術(shù)前與術(shù)后3、6個(gè)月神經(jīng)功能與生活能力，其中NIHSS評分總分42分，評分越低提示神經(jīng)功能越好；ADL評分總分100分，分?jǐn)?shù)越高患者自理能力越好。③分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NSE、S100β水平。④術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥（硬膜下出血、顱內(nèi)感染、分流功能障礙）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s?)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后6個(gè)月兩組患者臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 NIHSS、ADL評分 與術(shù)前比，術(shù)后3、6個(gè)月兩組患者NIHSS評分均逐漸降低，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)研究組顯著低于參照組；兩組患者ADL評分均逐漸升高，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)研究組顯著高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL評分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者NIHSS、ADL評分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，#P < 0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；ADL：日常生活能力量表。

組別 例數(shù) NIHSS評分ADL評分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月參照組 36 24.05±4.61 20.56±3.74* 17.82±2.87*# 26.34±3.67 50.87±6.23* 67.93±7.34*#研究組 36 23.98±4.67 16.71±3.10* 10.71±2.15*# 26.18±3.70 61.98±7.23* 85.21±9.39*#t值 0.064 4.755 11.896 0.184 6.985 8.699 P值 > 0.05 < 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.05

2.3 血清NSE、S100β水平 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清NSE、S100β水平均顯著降低，且研究組顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NSE、S100β水平比較( ?±s?, μg/L)

表3 兩組患者血清NSE、S100β水平比較( ?±s?, μg/L)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白。

組別 例數(shù) NSE S100β術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d參照組 36 32.54±4.76 24.71±3.55* 2.16±0.51 1.54±0.36*研究組 36 32.80±4.71 18.45±3.07* 2.19±0.48 1.32±0.23*t值 0.233 8.003 0.257 3.090 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后6個(gè)月研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

腦積水多見于各種顱腦外傷后腦脊液吸收障礙、循環(huán)受阻或分泌過多，造成腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)張或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張，按壓力可分為高顱壓性腦積水和正常顱壓腦積水，根據(jù)腦脊液動力學(xué)可分為交通性和梗阻性。目前，臨床上多采取手術(shù)治療腦積水，目的是清除腦積水，改善神經(jīng)功能。腦室 -?腹腔分流術(shù)適用于各種類型的腦積水，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見為硬膜下出血、顱內(nèi)感染、分流功能障礙等，原因在于術(shù)中穿刺多采取盲穿法，會形成穿刺損傷，繼而導(dǎo)致硬膜下出血風(fēng)險(xiǎn)加大，顱內(nèi)感染率升高，而顱內(nèi)碎血凝塊會導(dǎo)致分流管受阻[6]。

腰大池 -?腹腔分流術(shù)將腰部蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液分流至腹腔，不需要穿刺腦組織，可靈活選擇合適長度的分流管，且手術(shù)時(shí)間短，可有效減少出血、感染、分流障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組患者臨床總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者NIHSS評分、并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于參照組，而ADL評分顯著高于參照組，提示腰大池 -?腹腔分流術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)的療效相當(dāng)，但在改善腦積水患者神經(jīng)功能與生活質(zhì)量方面更優(yōu)，且安全性較高。

一旦神經(jīng)元受損，NSE便會通過受損的血腦屏障進(jìn)入血液，其水平與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)；S100β蛋白主要由星型膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，正常情況下在外周血中含量很低，但當(dāng)血腦屏障被破壞時(shí)，其可經(jīng)損傷的細(xì)胞釋放，從外周血中可以檢出。腰大池 -?腹腔分流術(shù)在腦組織外操作，可避免顱內(nèi)出血、癲癇及神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者血清NSE、S100β水平均顯著低于參照組，提示腰大池 -?腹腔分流術(shù)可以加快腦積水患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上，腰大池 -?腹腔分流術(shù)可有效改善腦積水患者神經(jīng)功能，提升生活質(zhì)量水平，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。