何國開，沓世念，植中敬

（肇慶市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 肇慶 526060）

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成彌漫性肝損害，為臨床較常見的慢性疾病，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能與病毒性肝炎、酒精中毒、營養(yǎng)障礙及膽汁瘀積等因素有關(guān)。腹水是肝硬化患者的常見癥狀，肝硬化腹水患者常并發(fā)低鈉血癥，影響預(yù)后效果，因此探尋經(jīng)濟(jì)、有效及可行的治療方法至關(guān)重要。呋塞米、螺內(nèi)酯是治療肝硬化腹水低鈉血癥的常規(guī)藥物，排水、排鈉作用顯著，但用藥后也會(huì)同時(shí)刺激醛固酮、去甲腎上腺素分泌，降低腎血流量、腎小球?yàn)V過率，影響疾病轉(zhuǎn)歸，效果不佳[1]。托伐普坦可以精準(zhǔn)地拮抗精氨酸加壓素，通過改善人體鈉、水的吸收，從而減少水的重吸收，提高患者血鈉，減輕腹水，臨床上被用于治療高溶或等溶性低鈉血癥伴心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征[2]。本研究旨在探討托伐普坦片對(duì)肝硬化腹水低鈉血癥患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至11月于肇慶市第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療的66例肝硬化腹水低鈉血癥患者分為對(duì)照組（33例）與觀察組（33例）。對(duì)照組中男、女患者分別為20、13例；年齡46～79歲，平均（65.58±5.72）歲；病程5～25周，平均（13.58±1.39）周；疾病類型：乙肝肝硬化7例，丙肝肝硬化8例，酒精性肝硬化8例，自身免疫性肝硬化10例。觀察組中男、女患者分別為21、12例；年齡45～78歲，平均（65.49±5.86）歲；病程4～23周，平均（13.45±1.26）周；疾病類型：乙肝肝硬化8例，丙肝肝硬化6例，酒精性肝硬化4例，自身免疫性肝硬化15例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有不同程度的食欲減退、下肢浮腫、腹脹、乏力等臨床癥狀者；生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、腎、血液等重要系統(tǒng)或臟器病變者；合并惡性腫瘤者、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；患有影響電解質(zhì)調(diào)節(jié)疾病者；未控制的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者呋塞米片（吉林省銀諾克藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H22020202，規(guī)格：20 mg/片），口服治療，40～60 mg/次，2次/d；螺內(nèi)酯片（海南海神同洲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H46020690，規(guī)格：20 mg/片）口服治療，80～100 mg/次，2次/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合托伐普坦片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213152，規(guī)格：15 mg/片）治療，單次服用15 mg托伐普坦片，1次/d，根據(jù)血鈉濃度增加，每次增加藥物劑量≤?15 mg，藥物劑量上限為60 mg。兩組患者均持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。顯效：患者癥狀（肝炎、門靜脈高壓等）、腹水徹底消失；有效：患者上述癥狀明顯改善，腹水減少50%及以上，存在輕微不適；無效：患者上述癥狀未見改善甚至加重，腹水減少不足50%[3]?？傆行?顯效率+有效率。②測(cè)定兩組患者治療前后血鈉濃度（采集空腹肘部靜脈血3 mL，3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定）、24 h尿量（每日晨間測(cè)定）及腹圍（超聲監(jiān)測(cè)腹水變化）并進(jìn)行對(duì)比。③肝功能。血液采集及血清制備方式同②，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清ALT、TBIL、ALB水平。④統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者不良反應(yīng)（口干、惡心嘔吐、口渴）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 治療后兩組患者血鈉濃度、24 h尿量均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組；而兩組患者腹圍水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

注：與治療前比，*P < 0.05。

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2.3 肝功能指標(biāo) 治療后兩組患者ALT、TBIL水平均顯著低于治療前，ALB水平顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），但治療后兩組患者ALT、TBIL、ALB水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），見表3。2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表4。

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(?±s?)

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(?±s?)

注：與治療前比，*P < 0.05。ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) ALT(U/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 33 90.26±1.53images/BZ_92_972_2953_974_2955.png89.24±1.13* 50.29±2.65 46.59±2.31* 28.15±2.43 31.14±2.13*觀察組 33 90.28±1.14 88.61±1.75* 50.32±2.14 45.83±1.62* 28.84±2.71 31.59±2.26*t值 0.060 1.737 0.051 1.547 1.089 0.832 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

低鈉血癥是肝硬化腹水患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂而引起的一種常見疾病，患者主要表現(xiàn)為乏力、頭暈、食欲不振、抽搐等，如果不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的治療，將會(huì)引起嗜睡、煩躁、驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而危及患者生命健康[4]。呋塞米作為一種通過抑制腎小管髓袢對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收的袢利尿劑藥物，可以使組織間滲透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而引起水、鈉、氯排泄增多；螺內(nèi)酯是一種特效醛固酮拮抗劑，具有低效利尿作用，但長期使用利尿劑極易發(fā)生低鉀低氯性堿中毒，且利尿作用緩慢，從而誘發(fā)肝性腦病，加重患者病情[5]。

臨床針對(duì)肝硬化腹水患者給予利尿劑進(jìn)行利尿消腫治療，若利尿劑使用不當(dāng)或者排尿過多，進(jìn)而引起水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，或者離子紊亂，從而出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥情況。托伐普坦片作為一類口服非肽類精氨酸加壓素(AVP)受體拮抗劑類藥物，通過抑制精氨酸血管加壓素產(chǎn)生人體細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，促進(jìn)腎臟多余水分排出，使得血漿中鈉離子濃度升高，能短期安全地改善患者低鈉血癥，具有較強(qiáng)的利尿作用[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后臨床療效、血鈉濃度、24 h尿量均顯著高于對(duì)照組，而腹圍、不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示托伐普坦片治療肝硬化腹水低鈉血癥患者，可有效提高其臨床療效，增加尿量，調(diào)節(jié)液體平衡，且安全性較高，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

ALT、TBIL、ALB均為肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)，對(duì)于鑒別肝細(xì)胞疾病意義重大，ALT、ALB與肝臟代謝功能密切相關(guān)，TBIL作為反映肝臟容積和肝功能的重要指標(biāo)，當(dāng)患者肝功能發(fā)生不同程度的失代償，ALT、TBIL、ALB水平也會(huì)隨之發(fā)生變化[7]。托伐普坦片通過與V2受體競爭性結(jié)合，抑制精氨酸血管加壓素所導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的產(chǎn)生，可增加游離水的排泄，從而緩解高容量低鈉血癥，并改善患者的預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者肝功能指標(biāo)較治療均顯著改善，但治療后兩組間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示托伐普坦片治療肝硬化腹水低鈉血癥，可在改善患者肝功能的同時(shí)有效改善患者腹水與低鈉血癥。

綜上，托伐普坦片被應(yīng)用于肝硬化腹水低鈉血癥患者治療中，可有效調(diào)節(jié)患者液體平衡，增加患者尿量，對(duì)肝功能影響小，且安全性較高，從而提高臨床療效，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。