修炳林，姜　波，郭永闊

基于運(yùn)行事件分析的核電安全管理探討

修炳林1，姜波1，郭永闊2

（1. 中國(guó)核電發(fā)展中心，北京 100045；2. 核動(dòng)力運(yùn)行研究所，湖北 武漢 430223）

經(jīng)驗(yàn)反饋?zhàn)鳛榻档秃穗姀S事故發(fā)生率、保障核安全的一項(xiàng)重要管理措施，已在整個(gè)核電業(yè)界得到了廣泛應(yīng)用。通過對(duì)2017—2019年運(yùn)行事件相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出核電廠人因、設(shè)備管理的共性問題，梳理安全管理提升的重點(diǎn)，針對(duì)性探討推進(jìn)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)反饋，加強(qiáng)設(shè)備健康狀態(tài)診斷，使用信息化新技術(shù)提升技防能力等行業(yè)管理改進(jìn)措施，持續(xù)提高核電廠的安全管理水平。

運(yùn)行事件；統(tǒng)計(jì)分析；安全管理

截至2020年6月，我國(guó)在運(yùn)核電機(jī)組47臺(tái)、裝機(jī)4 876萬千瓦，自1994年我國(guó)大陸首臺(tái)核電機(jī)組商運(yùn)以來，持續(xù)保持安全穩(wěn)定運(yùn)行，未發(fā)生1級(jí)以上運(yùn)行事件。隨著更多新機(jī)組的投運(yùn)，運(yùn)行事件數(shù)量也逐漸增加，其中2015年和2016年，共有12臺(tái)機(jī)組新投入運(yùn)行，運(yùn)行事件總數(shù)也達(dá)到峰值，單堆運(yùn)行事件數(shù)量增加至2.42起/堆·年。一方面說明機(jī)組管理制度、人員技能、新設(shè)備投運(yùn)等需要進(jìn)一步磨合，另一方面也說明仍需持續(xù)加強(qiáng)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)反饋。

2017年以來，以“核電安全管理提升年”專項(xiàng)行動(dòng)為重點(diǎn)的多項(xiàng)核電行業(yè)管理行動(dòng)持續(xù)展開，同時(shí)通過典型運(yùn)行事件調(diào)研評(píng)估、編制《運(yùn)行事件匯編》和《重要人因事件分析和評(píng)價(jià)》，發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)核電運(yùn)行安全管理的指導(dǎo)意見》等，行業(yè)各相關(guān)單位持續(xù)加強(qiáng)運(yùn)行核電廠信息反饋和安全管理。雖然2017—2019年，同樣新投運(yùn)了12臺(tái)機(jī)組，但運(yùn)行事件數(shù)量持續(xù)增加的趨勢(shì)已得到有效遏制，運(yùn)行事件總量得到相應(yīng)控制，單堆運(yùn)行事件數(shù)量降至1起/堆·年相當(dāng)?shù)乃讲⒊掷m(xù)改進(jìn)，如圖1所示。

圖1　近十年事件數(shù)量統(tǒng)計(jì)

對(duì)一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的運(yùn)行事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可以發(fā)現(xiàn)不同原因因素趨勢(shì)和相關(guān)事件共性問題，并針對(duì)性進(jìn)行加強(qiáng)管理，有助于進(jìn)一步降低運(yùn)行事件數(shù)量，持續(xù)提高核電廠的安全運(yùn)行水平[1,2]。本文以近三年發(fā)生的運(yùn)行事件為基礎(chǔ)，對(duì)運(yùn)行事件相關(guān)因素進(jìn)行歸納總結(jié)，通過統(tǒng)計(jì)分析，梳理共性問題，探討行業(yè)運(yùn)行安全管理提升的重點(diǎn)措施[3-5]。

1　運(yùn)行事件統(tǒng)計(jì)分析

WANO運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)大綱[6]對(duì)運(yùn)行事件中各要素做了科學(xué)合理全面的編碼和分類，國(guó)內(nèi)絕大部分核電廠也均采用這種分類方法。本文參照WANO運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)大綱編碼和分類原則，對(duì)2017—2019年發(fā)生的110起運(yùn)行事件，從事件原因、涉及系統(tǒng)和部件、發(fā)生時(shí)機(jī)組狀態(tài)和活動(dòng)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.1　運(yùn)行事件原因統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)行事件發(fā)生的原因可以分為直接原因、根本原因和促成原因。直接原因是能夠立即引發(fā)事件的故障、行動(dòng)或狀況；根本原因是事件發(fā)生的最基本的原因，如果根本原因被糾正，就能防止異常事件或不利狀況的重復(fù)發(fā)生；促成原因僅增加了事件的嚴(yán)重性，但是不會(huì)導(dǎo)致事件的發(fā)生。

（1）運(yùn)行事件原因統(tǒng)計(jì)分析

從直接原因分布可以看出，如圖2所示，有44起事件的直接原因與人因有關(guān)，占比40%，其中疏忽28起、過錯(cuò)10起、違反規(guī)定6起。各電廠持續(xù)從工作計(jì)劃安排、人員合理配置、經(jīng)驗(yàn)反饋培訓(xùn)管理、完善規(guī)程和行為規(guī)范等方面加強(qiáng)人因管理，有效降低了知識(shí)類人因失誤。但從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看疏忽作為直接原因事件最多占人因事件的64%，反應(yīng)出工作人員在工作中注意力不集中，或者執(zhí)行常規(guī)操作過程中不夠謹(jǐn)慎。環(huán)境的不友好、時(shí)間安排的不合理、工作人員自身狀態(tài)不好等都容易導(dǎo)致工作疏忽。對(duì)熟悉的操作放松警惕，疊加沒有嚴(yán)格的遵守行為規(guī)范要求，容易發(fā)生習(xí)慣性失誤。這也對(duì)行業(yè)管理提出新的課題：能否借助物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、三維可視化等信息化新技術(shù)，從“技防”的角度，加強(qiáng)人員行為規(guī)范管理和作業(yè)過程安全管理，進(jìn)一步規(guī)范和監(jiān)測(cè)人員的工作行為，將必要的技防屏障融入關(guān)鍵操縱過程，進(jìn)而減少疏忽、過錯(cuò)、違規(guī)等導(dǎo)致的人因失誤。

圖2　直接原因因子分布統(tǒng)計(jì)

（2）運(yùn)行事件根本原因統(tǒng)計(jì)分析

一個(gè)運(yùn)行事件的根本原因可能不止一個(gè)，可以包含多個(gè)原因因子，單個(gè)原因因子的消除，并不能完全避免事件的再次發(fā)生，但原因因子的分析對(duì)有效制定糾正行動(dòng)和有針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)反饋的作用非常重要。因此有必要對(duì)根本原因因子進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。運(yùn)行事件根本原因分析包括人因因子、設(shè)備因子和管理因子三方面。

從運(yùn)行事件根本原因分布中可以看出，如圖3所示，近三年的110起運(yùn)行事件共涉及166項(xiàng)根本原因因子，其中設(shè)備因子有79項(xiàng)，數(shù)量最多，人因因子有74項(xiàng)，管理因子有13項(xiàng)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)核電歷經(jīng)360多堆年（截至2019年底）的安全運(yùn)行后，已經(jīng)形成了相對(duì)較成熟有效的管理體系，管理問題導(dǎo)致的運(yùn)行事件最少。另一方面，設(shè)備缺陷和人因失誤導(dǎo)致的運(yùn)行事件數(shù)量相對(duì)較多，也是需要行業(yè)安全管理重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域。

圖3　根本原因分布

對(duì)設(shè)備因子的統(tǒng)計(jì)分析，有利于找到設(shè)備失效的具體環(huán)節(jié)，根據(jù)運(yùn)行事件根本原因在設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)輸、安裝、運(yùn)行和維護(hù)等環(huán)節(jié)的占比情況，對(duì)失效較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行管理改進(jìn)，對(duì)減少運(yùn)行事件的數(shù)量具有重要的意義。

從設(shè)備因子分布可以看出，79項(xiàng)設(shè)備因子中有33起事件與“設(shè)計(jì)技術(shù)狀態(tài)和分析”因素有關(guān)，占比43%，如圖4所示?！霸O(shè)計(jì)技術(shù)狀態(tài)和分析”包括“原始設(shè)計(jì)不合適”“未充分考慮故障的失效模式、風(fēng)險(xiǎn)或后果”和“部件選擇不當(dāng)”等15個(gè)方面，33起運(yùn)行事件涉及其中的8個(gè)方面。從“設(shè)計(jì)技術(shù)狀態(tài)和分析”的15個(gè)方面，如圖5所示，“原始設(shè)計(jì)不合適”涉及19起事件，“未充分考慮故障的失效模式、風(fēng)險(xiǎn)或后果”涉及5起?！霸荚O(shè)計(jì)不合適”相關(guān)事件最多，且連續(xù)三年導(dǎo)致的運(yùn)行事件均最多?？梢妼?duì)電廠設(shè)計(jì)方面的審查和監(jiān)督仍需關(guān)注，運(yùn)行電廠的經(jīng)驗(yàn)反饋向設(shè)計(jì)單位和設(shè)備廠家延伸仍需持續(xù)改進(jìn)，核電項(xiàng)目建設(shè)和調(diào)試過程中，設(shè)計(jì)文件審查和驗(yàn)證也需進(jìn)一步加強(qiáng)。

圖4　設(shè)備因子分布

圖5　設(shè)計(jì)技術(shù)狀態(tài)和分析方面失效分布

此外，79項(xiàng)設(shè)備因子中有26起事件與“設(shè)備性能”有關(guān)，占比34%。因?yàn)樵O(shè)備絕大多數(shù)時(shí)間均處于運(yùn)行狀態(tài)，設(shè)備由于故障降級(jí)、失效、老化和不規(guī)范的運(yùn)行等因素，均可以導(dǎo)致運(yùn)行事件的發(fā)生。26起涉及“設(shè)備性能”事件中，從設(shè)備性能方面失效具體分布可以看出（見圖6），“零部件降級(jí)導(dǎo)致故障”導(dǎo)致事件最多，共11起，其次是“壽期內(nèi)失效”，共10起。這21起運(yùn)行事件中，有9起與儀控相關(guān)設(shè)備（儀表、電磁閥、限位）相關(guān)，6起與DCS設(shè)備性能相關(guān)，表現(xiàn)相對(duì)集中。統(tǒng)計(jì)分析說明：

（1）設(shè)備可靠性、在線監(jiān)測(cè)和設(shè)備巡檢等方面需要持續(xù)加強(qiáng)。

（2）儀控系統(tǒng)和DCS相關(guān)的設(shè)備性能需要關(guān)注。

（3）可以基于大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，推動(dòng)在線設(shè)備狀態(tài)預(yù)測(cè)與趨勢(shì)分析，通過設(shè)備參數(shù)在線實(shí)時(shí)交叉比較，提前發(fā)現(xiàn)設(shè)備健康狀態(tài)劣化趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)設(shè)備故障有效預(yù)警。

圖6　設(shè)備性能失效具體分布

自三哩島核事故以來，核電廠對(duì)防人因失誤管理越來越重視，雖然近三年人因事件數(shù)量持續(xù)降低，但從根本原因分布來看，人因因子所占的比重仍達(dá)45%。人因因子包括工作實(shí)踐、程序和文件、監(jiān)督方法、溝通交流等10個(gè)方面。從人因因子統(tǒng)計(jì)分布可以看出（見圖7），74項(xiàng)人因因子中，有29項(xiàng)人因因子與“工作實(shí)踐”有關(guān)，數(shù)量最多。工作實(shí)踐類的根本原因覆蓋面比較廣，包括使用程序、自檢和質(zhì)疑等18個(gè)方面，統(tǒng)計(jì)方位內(nèi)29項(xiàng)人因因子涉及其中的8個(gè)方面（見圖8）。其中“未使用規(guī)定的文件”涉及8起事件、“未實(shí)施或未有效實(shí)施自檢”和“工作前對(duì)任務(wù)研究不充分”分別涉及5起事件?！拔词褂靡?guī)定的文件”連續(xù)三年其導(dǎo)致的運(yùn)行事件均最多，可以看出電廠在使用程序方面仍需加強(qiáng)管理，“使用程序”需有針對(duì)性的培訓(xùn)和管理，并考慮推進(jìn)電子化規(guī)程應(yīng)用等技術(shù)措施降低類似人因事件。

圖7　人因因子分布

圖8　工作實(shí)踐因子具體分布

其次程序和文件本身也存在較突出的問題，占比27%，規(guī)程質(zhì)量也成為核電廠工作人員未使用規(guī)定文件的促成因素。程序和文件自身的問題統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，主要集中在技術(shù)不完整和技術(shù)性錯(cuò)誤兩方面，可見核電廠在程序驗(yàn)證和升版方面仍需持續(xù)改進(jìn)。主控室是核電廠控制的核心，主控操縱人員的人因失誤會(huì)導(dǎo)致相對(duì)嚴(yán)重的后果，在74項(xiàng)人因因子對(duì)應(yīng)運(yùn)行事件中，有15起事件與主控室的操作有關(guān)，其中有7起事件與“程序”有關(guān)，也主要體現(xiàn)在未使用規(guī)定的文件和程序本身存在缺陷。

1.2　運(yùn)行事件涉及系統(tǒng)部件統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)運(yùn)行事件涉及系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以直接找出導(dǎo)致運(yùn)行事件的系統(tǒng)分類，對(duì)導(dǎo)致較多事件的系統(tǒng)進(jìn)行管理改進(jìn)，可以更有效的減少運(yùn)行事件的發(fā)生。統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)的運(yùn)行事件共涉及116個(gè)系統(tǒng)，從運(yùn)行事件涉及系統(tǒng)分布情況可以看出（見圖9），有27起涉及儀控系統(tǒng)，事件最多，其次是一回路系統(tǒng)21起，反應(yīng)堆輔助系統(tǒng)18起。

圖9　事件相關(guān)系統(tǒng)分布

近年來，我國(guó)新投入的核電機(jī)組均采用DCS控制，與DCS控制相配套，儀表、通信設(shè)備、服務(wù)器和軟件等相應(yīng)增加。從儀控系統(tǒng)失效具體分布可以看出（見圖10），電廠過程控制管理計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（DCS）導(dǎo)致的運(yùn)行事件最多，有7起。深入到具體事件，可以發(fā)現(xiàn)DCS設(shè)備失效主要發(fā)生在網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)、通訊卡件和服務(wù)器上，故障類型主要為備用設(shè)備切換功能失效?？梢奃CS設(shè)備的可靠性需要重點(diǎn)提升，另外應(yīng)加強(qiáng)一回路系統(tǒng)等關(guān)鍵設(shè)備故障在線識(shí)別和診斷，提升設(shè)備運(yùn)維水平，有效預(yù)防和減少設(shè)備故障。

圖10　儀控系統(tǒng)失效統(tǒng)計(jì)分布

設(shè)備因子的統(tǒng)計(jì)分析中，設(shè)備的失效模式主要體現(xiàn)在零部件降級(jí)故障和壽期內(nèi)失效兩個(gè)方面。從涉及故障部件分布可以看出，機(jī)械類部件導(dǎo)致運(yùn)行事件的數(shù)量最多（見圖11），有57起，占比49%。

圖11　涉及部件分布

核電廠機(jī)械類部件細(xì)化統(tǒng)計(jì)，可以看出閥門類部件導(dǎo)致的運(yùn)行事件最多，共有26起（見圖12）。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明，閥門類機(jī)械部件失效的概率最高，應(yīng)加強(qiáng)故障原因分析、提高監(jiān)測(cè)和維修水平等方面持續(xù)提高閥門類設(shè)備的可靠性，進(jìn)一步發(fā)揮大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)在設(shè)備健康狀態(tài)監(jiān)測(cè)及故障診斷中的作用。

圖12　機(jī)械部件失效統(tǒng)計(jì)分析

1.3　運(yùn)行事件發(fā)生時(shí)的機(jī)組狀態(tài)和活動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析

核電機(jī)組的狀態(tài)大致可分為穩(wěn)定運(yùn)行、升降功率和停堆換料。核電機(jī)組處于穩(wěn)定運(yùn)行的時(shí)間最長(zhǎng)，對(duì)應(yīng)在機(jī)組穩(wěn)定功率運(yùn)行期間的事件數(shù)量也最多，有47起，占比45%。但從事件發(fā)生時(shí)機(jī)組狀態(tài)分布可以看出（見圖13），發(fā)生在停堆（熱停堆和冷停堆）和機(jī)組升降功率期間的運(yùn)行事件數(shù)量共有44起，與發(fā)生在穩(wěn)定運(yùn)行期間的數(shù)量相當(dāng)。機(jī)組處于停堆、機(jī)組啟停和升降功率的時(shí)間比穩(wěn)定運(yùn)行的時(shí)間要短，因此從單位時(shí)間對(duì)應(yīng)的事件數(shù)量來看，停堆、機(jī)組啟停和升降功率的動(dòng)態(tài)工況下更需要加強(qiáng)機(jī)組狀態(tài)管理。

圖13　事件發(fā)生時(shí)機(jī)組狀態(tài)分布

運(yùn)行事件涉及的電廠活動(dòng)有“正常操作”“定期試驗(yàn)”“設(shè)備啟?！钡?7個(gè)分類，統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)110起運(yùn)行事件涉及其中的8個(gè)分類。從事件發(fā)生時(shí)的機(jī)組活動(dòng)分布可以看出（見圖14），與“正常操作”活動(dòng)相關(guān)的事件有37起，數(shù)量占比最多。另外有20起運(yùn)行事件發(fā)生在“定期試驗(yàn)”（根據(jù)現(xiàn)有程序/文件進(jìn)行）期間。定期試驗(yàn)是為了驗(yàn)證重要系統(tǒng)設(shè)備的可用性，從近三年發(fā)生在定期試驗(yàn)期間的運(yùn)行事件來看，絕大多數(shù)是因?yàn)閳?zhí)行定期試驗(yàn)安排不合理或過程執(zhí)行偏差導(dǎo)致，說明機(jī)組定期試驗(yàn)的管理需進(jìn)一步加強(qiáng)。

圖14　事件發(fā)生時(shí)機(jī)組活動(dòng)分布

2　安全管理提升探討

結(jié)合以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，可以概括當(dāng)前行業(yè)安全管理主要問題：（1）人員疏忽直接導(dǎo)致的運(yùn)行事件最多；（2）在運(yùn)行事件的根本原因中，設(shè)備因子中“原始設(shè)計(jì)不合適”方面表現(xiàn)較突出，人因因子主要體現(xiàn)在“工作實(shí)踐”；（3）運(yùn)行事件相關(guān)系統(tǒng)中涉及儀控的最多，主要體現(xiàn)在電廠過程控制管理計(jì)算機(jī)系統(tǒng)（DCS）；（4）閥門類機(jī)械部件故障降級(jí)和壽期內(nèi)失效導(dǎo)致的運(yùn)行事件最多；（5）發(fā)生于機(jī)組穩(wěn)定功率運(yùn)行期間，進(jìn)行正常操作時(shí)發(fā)生運(yùn)行事件數(shù)量最多，如考慮單位時(shí)間的事件發(fā)生頻度，機(jī)組停堆、啟停和定期試驗(yàn)等狀態(tài)更應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注。

為持續(xù)提升核電安全運(yùn)行水平，建議從以下幾方面重點(diǎn)實(shí)施行業(yè)管理：

（1）繼續(xù)推進(jìn)大經(jīng)驗(yàn)反饋體系建設(shè)。大經(jīng)驗(yàn)反饋體系應(yīng)貫穿核電全生命周期，連通全行業(yè)相關(guān)單位，以現(xiàn)有運(yùn)行電廠經(jīng)驗(yàn)反饋系統(tǒng)為基礎(chǔ)，縱向加強(qiáng)信息共享，實(shí)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)、制造、建設(shè)與運(yùn)行之間的信息反饋，橫向打通各核電集團(tuán)的信息壁壘，實(shí)現(xiàn)各核電廠共性問題的及時(shí)交流反饋。行業(yè)經(jīng)驗(yàn)反饋可以定期組織重要事件分析，發(fā)掘共性問題、關(guān)鍵問題、前瞻性問題，有針對(duì)性地開展相關(guān)管理改進(jìn)。針對(duì)典型運(yùn)行事件有必要選取共性切入點(diǎn)，組織專家開展獨(dú)立評(píng)估，實(shí)現(xiàn)業(yè)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)交流和信息共享。

（2）加強(qiáng)設(shè)備健康狀態(tài)管理。重點(diǎn)加強(qiáng)儀控系統(tǒng)和閥門類機(jī)械部件的可靠性管理，增強(qiáng)關(guān)鍵敏感設(shè)備的故障診斷水平、運(yùn)維水平和監(jiān)測(cè)水平，有效預(yù)防和減少設(shè)備故障。根據(jù)機(jī)組設(shè)計(jì)特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)反饋，建立完備的關(guān)鍵敏感設(shè)備清單，并進(jìn)行專項(xiàng)標(biāo)識(shí)和運(yùn)維管控，改進(jìn)監(jiān)控技術(shù)手段，提高關(guān)鍵設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測(cè)的全面性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)設(shè)備故障的早期預(yù)警，優(yōu)化設(shè)備維修策略，提升設(shè)備可靠性。

（3）持續(xù)加強(qiáng)人因管理。通過全范圍的核安全文化建設(shè)，營(yíng)造人人敬畏核安全、共同守護(hù)核安全的工作氛圍，通過組織建設(shè)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)，不斷增強(qiáng)員工的歸屬感和成就感，進(jìn)一步固化審慎、自覺的工作習(xí)慣。防人因失誤工具的廣泛應(yīng)用已經(jīng)成為提高電廠安全運(yùn)行水平，降低人因失誤的重要管理措施，針對(duì)近期運(yùn)行事件體現(xiàn)出來的“使用程序”防人因失誤工具使用的弱項(xiàng)，通過培訓(xùn)、人因?qū)嶒?yàn)室演練等方式不斷強(qiáng)化和促進(jìn)工作人員有效理解人因失誤機(jī)理，實(shí)現(xiàn)防人因失誤工具的自覺應(yīng)用。

（4）推進(jìn)信息化新技術(shù)應(yīng)用。針對(duì)事件分析中設(shè)備和人因問題，可以看出設(shè)備健康狀態(tài)在線診斷、電子圍欄和實(shí)時(shí)監(jiān)控、電子規(guī)程等“技防”措施的開發(fā)應(yīng)用，對(duì)于進(jìn)一步提升電廠運(yùn)行可靠性將會(huì)發(fā)揮越來越重要的作用。因此深入推進(jìn)信息化、智能化、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)與核電廠運(yùn)維管理的廣泛融合，是持續(xù)提升核電廠的本質(zhì)安全有效手段，智能化必將成為行業(yè)安全管理提升的重點(diǎn)發(fā)展方向。

3　結(jié)論

運(yùn)行事件的統(tǒng)計(jì)分析，可以更直觀地展現(xiàn)運(yùn)行事件發(fā)生的原因、根據(jù)以上整理出來的安全管理提升重點(diǎn)領(lǐng)域，分批次有針對(duì)地提出改進(jìn)的建議，遏制不良趨勢(shì)的發(fā)展，提高核電整體安全性。行業(yè)管理部門，針對(duì)突出問題，發(fā)布管理措施并跟蹤改進(jìn)實(shí)施，促進(jìn)核電行業(yè)持續(xù)向好發(fā)展。

［1］ 王愛玲，黃芳．核電廠事件趨勢(shì)分析方法及應(yīng)用［C］.中國(guó)核科學(xué)技術(shù)進(jìn)展報(bào)告——中國(guó)核學(xué)會(huì)2009年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集（第一卷·第3冊(cè)），北京：原子能出版社，2009：540-547．

［2］ 陶書生，周紅，趙力，等．核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋關(guān)鍵技術(shù)［M］．北京：中國(guó)原子能出版社，2016.

［3］ 國(guó)家能源局．中國(guó)核電廠事件匯編［G］．北京：國(guó)家能源局，2017：10-22．

［4］ 國(guó)家能源局．中國(guó)核電廠事件匯編［G］．北京：國(guó)家能源局，2018：8-24．

［5］ 國(guó)家能源局．中國(guó)核電廠事件匯編［G］．北京：國(guó)家能源局，2019：8-24．

［6］ WANO．WANO MANUAL-Operating experience Sub- Programme （Rev 9）［R］London：WANO，2019．

Discussion on Nuclear Power Safety Management Based on Operation Events Analysis

XIU Binglin1，JIANG Bo1，GUO Yongkuo2

（1. China Nuclear Power Development Center，Beijing 100045，China；2. Research Institute of Nuclear Power Operation，Wuhan of Hubei Prov．430223，China）

As an important management measure to reduce the accident rate of nuclear power plants and ensure nuclear safety，experience feedback has been widely applied in the whole nuclear power industry．Through the statistical analysis of operation events in the period of 2017—2019，the common problems of human behavior and equipment management are identified，the key points of safety management improvement are sorted out，and enhancement measures are investigated，such as promoting experience feedback，strengthening equipment health diagnosis，employing new information technology，etc.，in order to continuously improve the safety management level of nuclear power plants．

Operation events；Statistical analysis；Safety management

TL48

A

0258-0918（2021）03-0581-07

2021-01-11

修炳林（1964—），男，北京人，工學(xué)學(xué)士，高級(jí)工程師，現(xiàn)主要從事核電行業(yè)安全管理方面研究