朱景航 高小玲

乳腺癌是女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高的，其治療方式主要以手術(shù)切除為主，輔以分子靶向藥物治療；對(duì)于需降低腫瘤級(jí)別以便擇期手術(shù)或改善手術(shù)預(yù)后療效的乳腺癌患者而言，分子靶向治療顯得尤為重要［1］。研究表明［2,3］，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）對(duì)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的生成和新生血管的構(gòu)建起著關(guān)鍵作用，是發(fā)生腫瘤細(xì)胞遷徙和遠(yuǎn)處定植轉(zhuǎn)移的重要通道，與乳腺癌多種惡性生物學(xué)行為密切相關(guān)，是造成乳腺癌不良預(yù)后結(jié)局的危險(xiǎn)因素。隨著影像學(xué)的發(fā)展衍進(jìn)，建立在組織病理學(xué)基礎(chǔ)上的影像學(xué)檢查能夠在宏觀征象上實(shí)現(xiàn)對(duì)微觀結(jié)構(gòu)的反映，為臨床提供無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、全局化的診斷學(xué)信息［4-8］。王偉等［9］研 究表明，乳腺癌VEGF 表達(dá)與彩色多普勒超聲高級(jí)別的血流等級(jí)密切相關(guān)，為VEGF 超聲影像學(xué)圖譜的完善補(bǔ)充了重要文獻(xiàn)資料。磁共振成像能夠有效預(yù)測乳腺癌的分子亞型、組織學(xué)分級(jí)以及化療藥物的敏感性，是反映乳腺癌病理學(xué)基礎(chǔ)的重要影像學(xué)檢查［10］。鑒于此，本研究旨在通過分析乳腺癌術(shù)前MR 與VEGF 的相關(guān)性，從分子影像學(xué)角度建立VEGF 的MR 圖像，為患者預(yù)后判斷及個(gè)體化治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

資料與方法

1.入組研究

對(duì)我院2015 年1 月～2019 年12 月期間收治的乳腺癌患者進(jìn)行入組分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前行MR 掃描；（2）術(shù)前MR 掃描與手術(shù)間隔時(shí)間不超過14 d；（3）手術(shù)切除標(biāo)本行免疫組化VEGF 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MR 檢查前行乳腺癌手術(shù)/放化療等相關(guān)治療；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）臨床資料或MR 資料不完善。依據(jù)本研究設(shè)定的入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選后，最終納入女性乳腺癌患者共計(jì)73 例，平均年齡46 歲（26～74 歲）。

2.磁共振掃描

采用3.0 T 超導(dǎo)型磁共振儀，8 通道乳腺專用線圈，受檢者俯臥位。常規(guī)磁共振：層厚/層間距＝2 mm/1.0 mm；抑脂T1WI：TE 5.0 ms、TR 9.0 ms；抑脂T2WI：TE 5300 ms、TR 80 ms；擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）掃描：TE 8400 ms、TR 90 ms，b 值 取0、700 s/mm2，表面擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）由機(jī)器自帶的后處理工作站獲取。增強(qiáng)掃描：視野17 cm×17 cm；矩陣256×160，層厚/層間距2 mm/1.0 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘靜脈注射顯影劑（Gd-DTPA），按2～3 ml/s 流率、以0.15 ml/kg 體重計(jì)算注射劑量。

3.磁共振圖像的采集及后處理

在磁共振掃描儀配套的工作站上，依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采集的磁共振征象包括：（1）腫塊直徑（以2 cm 為界）；（2）ADC 值，選取病灶實(shí)性區(qū)域，避開囊變、液化、壞死區(qū)，測3 次取其均值；（3）環(huán)形強(qiáng)化，即乳腺瘤灶周圍出現(xiàn)環(huán)形高強(qiáng)化影，包括腫塊樣病變的環(huán)形強(qiáng)化以及非腫塊樣病變的簇環(huán)樣強(qiáng)化［11,12］；（4）時(shí)間信號(hào)曲線（time signal curve，TIC），分為流入型、平臺(tái)型、流出型［13］；（5）瘤內(nèi)高信號(hào)，即腫瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)T2WI 高信號(hào)［14］；（6）瘤周水腫，即腫瘤周圍出現(xiàn)T1WI 稍低信號(hào)、T2WI 稍高信號(hào)的水腫帶［15,16］。MR 表現(xiàn)均由兩名10 年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行判斷，當(dāng)兩名醫(yī)師意見不同時(shí)，經(jīng)探討協(xié)商以達(dá)成一致。

4.VEGF 的檢測

取手術(shù)切除標(biāo)本用10%甲醛液固定，石蠟法包埋，進(jìn)行5 μm 連續(xù)切片，以免疫組化S-P 法定位VEGF 的表達(dá)。VEGF 表達(dá)采用累積計(jì)數(shù)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估：VEGF 蛋白陽性于胞漿表達(dá)。（1）按照陽性細(xì)胞百分比分為0 分（<5%）、1 分（6%～25%）、2 分（26%～50%）、3 分（51%～75%）以 及4分（>75%）；按照染色強(qiáng)度分為0 分（無染色）、1分（淡黃色）、2 分（黃色）、3 分（棕黃色）。（2）對(duì)上述兩組得分進(jìn)行乘積：得分0 為（-）、得分1～4為（+）、得分5～8 分為（++）、得分9～12 為（+++）。（3）最終結(jié)果以將（-）和（+）作為VEGF（低表達(dá)）、（++）和（+++）作為VEGF（高表達(dá)）［17］。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)量資料以（Mean±SD）表示。計(jì)數(shù)資料的比較采用Person χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料的比較則采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。通過Logistic 回歸方程建立多因素分析診斷模型，計(jì)算出該模型診斷乳腺癌VEGF 表達(dá)的獨(dú)立預(yù)測因素。采用Hosmer-Lemeshow Goodness of Fit Test（擬合優(yōu)度檢驗(yàn)）進(jìn)行診斷模型的校準(zhǔn)度。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙尾）。

結(jié)果

1.乳腺癌VEGF 表達(dá)與臨床病理相關(guān)性

在入組73 例乳腺癌患者中，VEGF 高表達(dá)28例、VEGF 低表達(dá)45 例。乳腺癌VEGF 高表達(dá)與乳腺癌分子亞型、組織分級(jí)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)（均P＜0.05）；VEGF 高表達(dá)乳腺癌患者，分子亞型以三陰性為主，組織分級(jí)以高級(jí)別（Ⅲ級(jí)）為主，且多存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（表1）。

表1 乳腺癌VEGF 表達(dá)與臨床病理資料的相關(guān)性

2.乳腺癌VEGF 表達(dá)與MR 征象相關(guān)性分析

VEGF 表達(dá)與ADC 值、TIC 無關(guān)（均P＞0.05），而與腫瘤直徑、環(huán)形強(qiáng)化、瘤內(nèi)高信號(hào)、瘤周水腫密切相關(guān)（均P＜0.05）；VEGF 高表達(dá)乳腺癌患者，腫瘤直徑更大、多存在環(huán)形強(qiáng)化、瘤內(nèi)高信號(hào)以及瘤周水腫（表2）。

表2 乳腺癌VEGF 與磁共振征象的單因素分析

3.乳腺癌VEGF 表達(dá)與臨床、MR 征象的多因素分析

Logistic 回歸方程多因素分析結(jié)果顯示組織分級(jí)（OR＝10.296，P＝0.005）、環(huán)形強(qiáng)化（OR＝10.819，P＝0.030）、瘤周水腫（OR ＝15.297，P ＝0.012）是 診斷乳腺癌VEGF 表達(dá)的獨(dú)立預(yù)測因素（圖1，表3）；Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示（χ2＝5.224，P＝0.733）。

表3 乳腺癌VEGF 與臨床資料及磁共振征象的多因素分析

圖1 女，47 歲，病理結(jié)果示浸潤性導(dǎo)管癌，VEGF 高表達(dá)。a)T1WI 軸位示右乳外象限病變等低信號(hào)；b)T1WI 增強(qiáng)示病灶周圍呈環(huán)形強(qiáng)化；c)T2WI 軸位示病灶周圍條片樣稍高信號(hào)區(qū)；d)HE染色（×40倍）病理圖；e)VEGF免疫組化（×40 倍）在乳腺癌組織中的表達(dá) 圖2 女，42 歲，病理結(jié)果示乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌，VEGF 高表達(dá)。a)T1WI 軸位增強(qiáng)示非腫塊型乳腺癌，呈簇環(huán)樣強(qiáng)化；b)HE 染色（×40 倍）的乳腺癌病理圖像；c)VEGF 免疫組化（×40 倍）在乳腺癌中的表達(dá)

討 論

VEGF 屬于糖蛋白的一種，其生物學(xué)作用主要表現(xiàn)在促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長并增加管壁結(jié)構(gòu)的通透性，其作用大約是每摩爾組胺的50000 倍，能夠促進(jìn)乳腺癌新生血管的生成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶脫落，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［18］。高水平VEGF 表達(dá)還會(huì)誘導(dǎo)腫瘤干細(xì)胞的產(chǎn)生，引起腫瘤分化程度減低，異質(zhì)性更高［19］。此外，VEGF 高表達(dá)與乳腺癌淋巴結(jié)臨床分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)［17,20,21］，能夠評(píng)估乳腺癌新輔助化療效果［22］，是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素［23,24］?？?見，對(duì)VEGF 表達(dá)的檢測有助于臨床評(píng)估乳腺癌患者病情、調(diào)整其治療方案，并為未來可能出現(xiàn)的分子靶向治療提供參考依據(jù)。然而，目前乳腺癌VEGF 的檢測主要依據(jù)術(shù)前穿刺活檢或術(shù)后病理標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢查；一方面穿刺標(biāo)本具有一定局限性，存在取樣偏差可能，難以反映病灶整體特征；另一方面，手術(shù)切除病理標(biāo)本造成了診斷信息的遲滯，不能實(shí)現(xiàn)術(shù)前干預(yù)性治療。本研究旨在建立乳腺癌VEGF 分子與MR 征象的關(guān)聯(lián)性研究，以期動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)以及全局地監(jiān)測VEGF 的異常表達(dá)，為患者的個(gè)體化治療提供參考依據(jù)。

本研究Logistic 回歸對(duì)VEGF 高表達(dá)乳腺癌患者的臨床病理及MR 征象進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：組織學(xué)分級(jí)、磁共振瘤周水腫以及環(huán)形強(qiáng)化是VEGF 高表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)，分析其可能原因在于：（1）VEGF 陽性乳腺癌患者的組織分級(jí)以高級(jí)別（Ⅲ級(jí)）為主，這可能與VEGF 高表達(dá)造成的乳腺癌多種惡性生物學(xué)行為相關(guān)，與之前文獻(xiàn)結(jié)論相接近［18-21］。（2）乳腺癌在MR 增強(qiáng)上顯示環(huán)形強(qiáng)化，包括腫塊樣病變的環(huán)形強(qiáng)化和非腫塊樣病變的簇環(huán)樣強(qiáng)化，病理學(xué)基礎(chǔ)與乳腺癌新生血管的生成有關(guān)；當(dāng)乳腺癌VEGF 表達(dá)過高時(shí)，會(huì)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長的異常增生，導(dǎo)致腫瘤周圍微血管密度相對(duì)較大或病灶周圍基質(zhì)內(nèi)新生血管增多，故而在增強(qiáng)掃描時(shí)，新生微血管由于對(duì)比劑的填充，腫瘤周圍易出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化或簇環(huán)樣強(qiáng)化［11,12］。（3）乳腺癌T2WI 瘤周水腫的病理學(xué)基礎(chǔ)同樣與乳腺癌新生血管生成相關(guān)；當(dāng)乳腺癌VEGF 高表達(dá)時(shí)，由于VEGF 在促進(jìn)腫瘤血管內(nèi)皮增生的同時(shí)，還會(huì)增加血管內(nèi)皮的通透性，這就很容易造成血管內(nèi)液漏出到組織間隙，導(dǎo)致血管源性水腫，表現(xiàn)為瘤周T2WI 高信號(hào)水腫帶；另一方面，VEGF 高表達(dá)使乳腺癌新生血管及淋巴管增多，為腫瘤細(xì)胞的脫落轉(zhuǎn)移提供了途徑，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中阻塞微血管及淋巴管，亦容易導(dǎo)致瘤周水腫形成［14,15］。本研究對(duì)Logistic 回歸模型進(jìn)行校準(zhǔn)度評(píng)估時(shí)，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示（χ2＝5.224，P＝0.733），模型預(yù)測值與實(shí)際觀察值之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明該診斷模型具有較好的校準(zhǔn)度、可信度與較高的穩(wěn)定性［25］。

本研究存在一定的局限性，研究屬于一項(xiàng)設(shè)計(jì)參數(shù)統(tǒng)一的單中心研究，故在換用機(jī)型不一致或其他場強(qiáng)的磁共振時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)結(jié)果偏差。另外，因顧慮到實(shí)驗(yàn)入組研究的嚴(yán)格要求，納入的病例數(shù)略顯不足，入組時(shí)需都具備臨床資料和影像學(xué)資料，因此存在選擇偏倚。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示術(shù)前MR 影像學(xué)表征能夠輔助判斷VEGF 的異常表達(dá)，為患者的分子靶向治療、個(gè)性化治療及治療效果的無創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測提供了參考方案。