梁國源，吳蘇華，張宗滿，李遠華

東莞市第八人民醫(yī)院成人重癥監(jiān)護室，廣東 東莞523320

重癥加強護理病房(ICU)中多數(shù)的危急重癥患者均需機械通氣(mechanical ventilation，MV)，此類患者常伴有嚴重的應激反應、呼吸功能不全、合成代謝量不足或程度不一的營養(yǎng)不良等狀況[1-2]。為患者提供合理的營養(yǎng)能有效改善其呼吸功能，提升免疫力及預后情況，減輕患者炎癥反應[3-4]。近幾年來，對機械通氣重癥患者在制定合理的營養(yǎng)方案方面一直存在不小的爭議，相關(guān)研究表明，低熱量的喂養(yǎng)可引發(fā)諸多不良反應[5-6]，而又有部分研究表明，機械通氣重癥患者進行低熱量的喂養(yǎng)可提升其耐受性，改善患者預后[7-8]。為此，本文對比分析了足量喂養(yǎng)與容許性低熱量喂養(yǎng)對機械通氣重癥患者病情轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3~12月東莞市第八人民醫(yī)院收治的60例機械通氣重癥患者為研究對象。納入標準：①均符合《臨床診療指南重癥醫(yī)學分冊》[9]中重癥患者的診斷標準；②需要機械通氣治療。排除標準：①哺乳期或妊娠期婦女；②已發(fā)生呼吸驟停者；③患者出現(xiàn)水腫、嚴重肥胖或手指缺失無法佩戴指套者；④合并嚴重局部炎癥或失血性病灶無法進行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PiCCO)置管；⑤伴有心率失常者；⑥嚴重上肢動脈硬化；⑦血流動力學嚴重紊亂。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組和研究組各30例，對照組患者中男性21例，女性9例；年齡20~68歲，平均(38.92±4.67)歲；急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)11~30分，平均(21.52±4.17)分。研究組患者中男性20例，女性10例；年齡22~71歲，平均(39.04±4.72)歲；APACHEⅡ評分12~30分，平均(20.14±4.29)分。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者進入ICU后即建立人工氣道行機械通氣治療，于入科12~24 h內(nèi)為患者置入空腸營養(yǎng)管或胃管，行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)干預，使用普通胰島素控制血糖，使血糖控制在4.4~10.0 mmol/L。腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇瑞素(華瑞制藥有限公司)，含55%的碳水化合物、30%的脂肪、15%的蛋白質(zhì)，熱量含量為1 kCal/mL。對照組患者采用足量喂養(yǎng)，即計算患者計算總體攝入量，依照預期熱量的100%攝入，蛋白質(zhì)量為1.2~1.5 g/(kg·d)。觀察組患者采用容許性低熱量喂養(yǎng)，即每日給予患預期熱量的50%，蛋白質(zhì)量為1.2~1.5 g/(kg·d)。療程均為1周。

1.3 觀察指標與檢測方法(1)比較兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標水平。血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、血 紅 蛋 白(HGB)、白 蛋 白(ALB)水 平 ，采 用FAITH-4060全自動生化分析儀(生產(chǎn)廠家：南京勞拉電子有限公司)進行檢測。(2)比較兩組患者治療前后的炎性因子水平。應用Axceed 26全自動免疫分析儀(生產(chǎn)廠家：北京中品創(chuàng)聯(lián)科貿(mào)有限公司)檢測血清降鈣素原(PCT)、血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平。(3)比較兩組患者的預后情況。記錄兩組患者的每日胰島素用量、機械通氣時間、ICU住院時間、28 d內(nèi)致死率、院內(nèi)感染發(fā)生率情況。(4)比較兩組患者的不良反應發(fā)生情況。包括便秘、腹瀉、腹脹、反流、嘔吐等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標比較 兩組患者治療前的TP、PA、HGB、ALB水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，研究組患者的TP、PA、HGB、ALB水平略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標水平比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標水平比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù)TP(g/L) HGB(g/L)PA(mg/L) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組3061.26±6.8568.04±9.62a101.92±11.78118.76±16.32a92.59±24.62128.94±38.76a25.64±5.2730.68±4.39a對照組3061.24±6.8168.12±10.84a101.82±11.81119.28±16.43a92.76±25.04131.63±39.09a25.86±5.3131.04±4.58a t值0.0120.0300.0330.1240.0260.2670.1610.310 P值0.9910.9760.9740.9030.9790.7900.8730.757

2.2 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 兩組患者治療前的PCT、hs-CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，研究組患者的PCT、hs-CRP水平略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的炎性因子水平比較(±s，分)

表2 兩組治療前后的炎性因子水平比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù)PCT(ng/L) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后研究組30762.86±253.65375.63±89.68a118.67±33.2932.29±6.64a對照組30819.64±261.56412.35±93.63a119.63±34.7535.38±6.57a t值0.8491.5510.0691.812 P值0.4000.1260.9450.075

2.3 兩組患者的不良反應比較 研究組患者的不良反應總發(fā)生率為23.33%，明顯低于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.593，P=0.032＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應比較(例)

2.4 兩組患者的預后情況比較 研究組患者的機械通氣時間、ICU住院時間略高于對照組，28 d內(nèi)致死率、院內(nèi)感染發(fā)生率略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者的每日胰島素用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的預后情況比較[±s，例(%)]

表4 兩組患者的預后情況比較[±s，例(%)]

組別 例數(shù) 機械通氣時間(h)ICU住院時間(d)每日胰島素用量(U)28 d內(nèi)致死率 院內(nèi)感染發(fā)生率研究組30161.74±20.247.29±1.6213.67±3.365(16.67)10(33.33)對照組30154.82±18.786.54±1.5626.26±4.546(20.00)12(40.00)t/χ2值1.3751.82712.1960.1110.287 P值0.1750.0750.0010.7390.592

3 討論

營養(yǎng)支持是改善重癥患者營養(yǎng)狀況的重要手段，現(xiàn)已廣泛應用于重癥患者的臨床治療中?，F(xiàn)階段為重癥患者采用營養(yǎng)支持已達成共識，但在喂養(yǎng)量的選擇上并沒有制定出統(tǒng)一標準[10]。眾所周知，重癥患者會因應激反應致使機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，而持續(xù)性的喂養(yǎng)不足極易引發(fā)營養(yǎng)不良等狀況[11]。且該技術(shù)還可在一定程度上引起愈合延遲、傷口感染等情況，進而增加多器官功能衰竭(MOF)的發(fā)生率，并延長機械通氣時間及住院時間[12]。對存在嚴重性或高風險營養(yǎng)不良的重癥患者，足量的喂養(yǎng)依然是該病的治療首選[13]。但該喂養(yǎng)方法在眾多情況下依舊存在一定程度的弊端，且極易受患者胃腸較差的耐受情況所影響，因此在臨床治療中難以實施[14]。

有學者提出該病患者采用容許性低熱量喂養(yǎng)方式能有效改善其營養(yǎng)狀況，ICU病房中的機械通氣患者較多，多數(shù)患者可因肌松制動致使腸內(nèi)營養(yǎng)支持中斷，進而使患者無法達到應有的喂養(yǎng)量[15]。本文將60例機械通氣患者予以容許性低熱量與足量喂養(yǎng)的臨床效果進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療前TP、PA、HGB、ALB水平無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后研究組TP、PA、HGB、ALB水平略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這也進一步佐證了兩種喂養(yǎng)方式均能有效提升患者營養(yǎng)狀況，而足量的喂養(yǎng)方式更能加強患者的營養(yǎng)狀況。這可能與ICU病房中多數(shù)的機械通氣患者均處于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的制動狀態(tài)有關(guān)，因此實際的消耗能量可能與其靜息狀態(tài)下的能量消耗所差無幾，故將患者靜息狀態(tài)下的能量作為治療目標值，更貼合患者所需的能量[16-17]。

有多項研究表明，PCT、hs-CRP等炎性因子均可作為細菌感染的檢測手段，為醫(yī)師診斷患者病情提供了強有力的依據(jù)，從而提升了患者的預后情況。而本研究選取的兩種喂養(yǎng)方法均能改善患者代謝狀態(tài)，控制炎癥反應[18-19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組PCT、hs-CRP水平略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，由此得知，容許性低熱量喂養(yǎng)更能減輕患者炎性因子水平。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，需進行營養(yǎng)支持的機械通氣重癥患者28 d內(nèi)致死率、院內(nèi)感染發(fā)生率均處于較高水平，但以低熱量喂養(yǎng)的患者在血糖控制方面較好，相比對照組，研究組胰島素所用劑量較少，進而縮短患者康復進程，降低28 d內(nèi)致死率、院內(nèi)感染發(fā)生率[20]。患者炎癥反應得以減輕，營養(yǎng)狀況有所提升，加之患者院內(nèi)感染發(fā)生率較低，因此研究組患者在治療期間所產(chǎn)生的不良反應發(fā)生率較低。

綜上所述，容許性低熱量、足量喂養(yǎng)兩種喂養(yǎng)方式對機械通氣重癥患者均有相當?shù)寞熜?，但前者可有效降低胰島素的用量，控制患者炎性反應，不僅能提升預后情況，還能控制不良反應的發(fā)生風險，值得臨床大力推廣。