楊榮超 溫瞿華 敖永衡 姜瑞麟 張春和

【摘 要】 《醫(yī)林改錯》為清代著名醫(yī)學家王清任所著，筆者認為，書中至少從三點表達了王氏的辨證論治思想。首先，診病應首重臟腑，因臟腑為一身之本，本源一錯，萬慮皆失。其次，倡導氣血理論，明晰初病先傷氣血，最終病理轉歸為氣虛血瘀。其三，基于氣血理論主張“諸病之因，皆由血瘀”，對怪病難辨之證從“血瘀”而辨治。王氏的上述思想對男科疾病的辨證論治多有啟迪，其一，臨證時要熟知男科生理病理與臟腑的聯(lián)系，針對不同疾病特點著重對某臟進行臟腑論治探討。其二，重視氣血損傷對男科病癥臨床結局的影響，以恢復局部及全身氣血平衡。其三，針對男科疾病臨證特點，善于運用“血瘀”作為病機進行辨治，活用“活血化瘀法”。

【關鍵詞】 《醫(yī)林改錯》;王清任;論治思想;男科疾病

【中圖分類號】R22 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2021）15-0004-04

Abstract：“Yilin gaicuo” was written by Wang Qingren， a famous medical scientist in the Qing Dynasty. The author believes that the book expresses Wangs thought of syndrome differentiation and treatment from at least three points. First of all， the diagnosis should focus on the internal organs， because the internal organs are the basis of one body， the origin is wrong， and everything is lost. Secondly， advocate the theory of qi and blood， clarify that the first illness first hurts qi and blood， and finally the pathology turns to qi deficiency and blood stasis. Third， based on the theory of qi and blood， it is advocated that “the causes of all diseases are all caused by blood stasis.” The above-mentioned thoughts of Wangs have many enlightenments on the differentiation and treatment of andrological diseases. First， when they are in the syndrome， they should be familiar with the relationship between andrology and pathology and viscera. Second， pay attention to the impact of qi and blood injury on the clinical outcome of andrology to restore local and systemic qi and blood balance. Thirdly， according to the clinical features of male diseases， he is good at using “blood stasis” as the pathogenesis for diagnosis and treatment， and making use of the “blood stasis method”.

Keywords：Yilin Gaicuo;Wang Qingren;Discussed and Treated of Thought;Andrology Diseases

隨著當今社會和經濟的快速發(fā)展，男性的工作、生活壓力與日俱增，加之移動互聯(lián)網的普及給人們帶來的便利和不良生活習慣，罹患男科疾病的人數迅速增長[1]。男科疾病以其復雜多變的癥狀、纏綿難愈的病程，給患者身心健康造成極大的危害，也令男科醫(yī)師頗感棘手?！夺t(yī)林改錯》[2]為清代著名醫(yī)學家王清任所著，首創(chuàng)“血瘀”病機辨治疑難雜癥，王氏認為診病應首重臟腑，因臟腑為一身之本，本源一錯，萬慮皆失;其次，倡導氣血理論，明晰初病先傷氣血，最終病理轉歸為氣虛血瘀;最后，基于氣血理論主張“諸病之因，皆由血瘀”，對怪病難辨之證從“血瘀”而辨治。王氏的上述思想對男科疾病的辨證論治多有啟迪，具有一定的臨床指導意義。

1 王氏論治思想

1.1 重視臟腑在診病中的先導作用 王清任因質疑醫(yī)林先賢所著臟腑有誤而作“親見臟腑圖”，他在自序中說道：“《醫(yī)林改錯》一書，非治病之書，乃記臟腑之書也。”目的是為了使后世醫(yī)家有所遵循，以免貽誤病機。書中記載：“夫業(yè)醫(yī)診病，必先明臟腑;著書不明臟腑，豈不是癡人說夢?！庇纱硕跚迦卧谠\病著書時首重臟腑，重視臟腑的解剖結構及生理特性與疾病外在表現的相關性。人體以五臟為核心，臟腑為一身之本，若不知臟腑功能受損對機體功能的影響，即“治病不明臟腑，何異于盲子夜行”，則醫(yī)者遣方用藥無從下手或用藥貽害生靈，正如唐宗?！堆C論·臟腑病機論》[3]所言：“業(yè)醫(yī)不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方，烏睹其能治病哉？”早在《黃帝內經》[4]時期就明確五臟為一身之核心，并且經典的論述五臟的生理特性和功能，后世醫(yī)家以此為基礎多有闡發(fā)。王氏繼承了《內經》的藏象學說，在此基礎上結合自身臨證實踐和切身體會重新發(fā)揮。對于王氏提出的臟腑觀點盡管爭議頗多，但其診病首重臟腑的思想并未偏離中醫(yī)傳統(tǒng)的臨證思路，且提出的一家之言，對中醫(yī)的發(fā)展也起到一定作用。

1.2 悉知氣血損傷及轉歸 王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》說：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！睙o論是外感或內傷首先傷及氣血，此觀點與傳統(tǒng)的中醫(yī)理論有相悖之處，《素問·湯液醪醴論》曰：“夫病之始生也，極微極精，必先入結于皮膚?！比~桂《溫熱論》[5]言：“溫邪上受，首先犯肺，……肺主氣屬衛(wèi)?！奔聪扔型庑扒址讣”?，后再傷及五臟或損傷氣血。但從王氏解剖而言，衛(wèi)總管由氣府行周身之氣，榮總管由血府行周身之血，兩管皆行于頭面四肢，即氣管與血管遍及周身內外，因此外感邪氣或情志內傷最先傷及氣血，最易致氣血失和。王氏強調：“元氣藏于氣管之內，分布周身，左右各得其半。若元氣一虧，經絡空虛，難免其氣向一邊歸并?！币虼藲庠谌梭w處于左右相互平衡的分布狀態(tài)，由此可以拓展理解王氏“補陽還五湯”中重用四兩生黃芪為君藥大補全身氣血與“血府逐瘀湯”中應用柴胡、桔梗載藥力上行和用牛膝引藥下行以調節(jié)全身氣血的臨床意義。人體左右、上下的氣平衡被打破不僅表現出相應的氣虛癥狀，還是血管血瘀的主要原因?！霸獨饧忍?，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！睔庋ハ嘭炌ㄑ}，氣有虛實，血有虧瘀，常常相互致病，且氣以虛為主，氣虛則血瘀，最終病理狀態(tài)發(fā)展為氣虛血瘀，王氏基于此，創(chuàng)立“益氣活血化瘀”法，補前人之未及。

1.3 怪病難辨之證從血瘀而辨治 王氏主張“諸病之因，皆由血瘀”，對推動“活血化瘀法”的運用具有里程碑的意義，為后世醫(yī)家治療疑難雜癥“從瘀立論”提供新思路。其對怪病擅長從“血瘀”辨證，從活血化瘀論治，辨治精髓至今在中醫(yī)藥診治疑難雜癥領域方面占據重要地位。書中共載方劑33首，其中22首為活血化瘀類方，開后世活血化瘀法之大門。如治“身外涼，心里熱，名燈籠病”，此為內有血瘀，用血府逐瘀湯活化胸中血瘀。治“天亮出汗”用補氣、固表、滋陰、降火無效反加重者，此不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯一兩付而愈。用通竅活血湯方治療男子勞病，王氏言及：“查外無表癥，內無里癥，所見之癥，皆是血瘀之癥。”此為對血瘀辨證最為精辟的論述。王氏深得活血化瘀法之精髓，也深諳“異病同治”之理，其余諸如胸不任物、胸任重物、小兒夜啼、晚發(fā)一陣熱等怪病皆從血瘀而辨治皆獲良效。

2 王氏思想在男科病診治中的運用和發(fā)揮

2.1 重視臟腑功能對男性生理病理的影響 對男子無子、絕嗣，歷代醫(yī)家以補腎為主。腎藏精主生殖，《素問·上古天真論》載有：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”腎精濡養(yǎng)外腎促進生殖器官成熟，腎氣充沛促使天癸的產生，腎陽溫煦氣化促進生殖之精的生成。因而腎臟與男子生殖功能最密切，腎失封藏精氣外泄易使男子少精，腎氣化不足可引起精弱，臨床結局是男子無子、絕嗣。所以臨證時應重視恢復腎的生理功能，根據腎陰不足而滋補腎陰，或腎陽虧虛而補腎壯陽，或腎陰陽并補。陽痿是男科臨床常見病，古人治陽痿多用溫腎補陽法，認為是腎陽虛所致?，F代學者論治陽痿除了重視腎的功能外，還重視疏肝理氣以保證陰器的疏泄調達功能?！峨s病源流犀燭》[6]記載：“失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏泄，亦致陰痿不起?！币蚋嗡娟幤?，陰莖勃起需要通過肝氣暢達、肝血充足來維持，肝氣虛而不升，肝之陰血虧虛和肝經不舒皆可致陽痿。因郁致痿，因痿致郁，現代人精神壓力較大表現為肝氣不疏致陽痿已被臨床證實[7]。逆行射精中醫(yī)稱之為精閉，指男性性高潮時精液未射入尿道反逆流進入膀胱，張春和教授[8]認為其病因是由肺氣郁閉，氣機逆亂致膀胱氣化失司，精關開闔失度，精液倒流入膀胱所致，臨證上注重宣肺開郁、通利精竅，采用“提壺揭蓋”法恢復肺的宣發(fā)肅降功能。五臟各有所主，各司其職，張仲景《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》[9]載：“若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死?！蹦行哉Ｉ硪蕾囄迮K精氣的滋養(yǎng)、氣血的調和，臨證時應重視臟腑與疾病的病理生理聯(lián)系，方能維持正常的男性功能。

2.2 運用益氣活血法治療男科疾病 早在《黃帝內經》時期就認為“血氣不和，百病乃變化而生。”男性精室、溺竅、陰器位屬下焦賴腎氣上升以固攝精道，賴腎陽氣化以溫煦精室，賴膀胱氣化而通調水道，氣化失常可導致遺精、陽痿、不育、癃閉等疾病。腎氣為一身氣化之本，易虛不易實，下焦虧虛以元氣虛為主。“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣虛致血滯留瘀，阻塞水道、精道，發(fā)為精癃、精薄;瘀血滯塞，不通則通，可致精濁、血精等?！峨y經·二十二難》[10]記載：“氣留而不行者，為氣先病也;血滯而不濡者，為血后病也?！毖鲂卵簧鸁o法濡養(yǎng)精室可致精少不育。氣失其溫煦固攝，血失其滋潤濡養(yǎng)，氣血失調的病理轉歸發(fā)展至末期多為氣虛血瘀，因此氣血失調而致的男科疾病重在補氣活血、益氣生精、祛瘀利水，總以王氏益氣活血化瘀法恢復下焦氣血之功能。據王氏人體氣血左右各半互相平衡的思想，下部氣虛可因上部之氣受損變化而來，因此局部氣血受損需兼顧全身氣血。于男科病而言，恢復下焦氣血為治標，調節(jié)全身氣血使之平衡為治本。因此，重視氣血的調和對男性病具有重要意義，趙凡[11]認為，“氣血調和”是正常勃起功能的基本保障，而“氣血失和”則是陽痿的關鍵病機，通過益氣活血法調治氣血也許是治療陽痿的基本治法。

2.3 血瘀是男科疾病變化發(fā)展的主要因素 久病入血、怪病多瘀是慢性疾病的特點。男科疾病稱之為“隱疾”，有病因復雜、久治難愈、反復發(fā)作等特點，臨證之際，從血瘀辨治可契合病機。慢性前列腺炎腺體導管阻塞、局部血液流變學改變、慢性盆腔疼痛等從中醫(yī)理論上講皆屬于“血瘀”，有學者認為慢性前列腺炎的病機以腎虛為本，濕熱、肝郁為標，瘀滯為變[12]，“瘀滯”是慢性前列腺炎病情變化發(fā)展的主要因素。因此，以活血化瘀法祛除瘀滯也是治療慢性前列腺炎的基本治法。精癃患者多是50歲以上男性，有學者認為其病機為腎虛瘀阻[13]，腎虛為本，瘀阻為標，因瘀血阻滯溺竅而表現出小便淋漓不暢、閉塞不通等諸多臨床癥狀。門成福[14]名老中醫(yī)認為精癃的病變證機關鍵在于瘀阻，基于從瘀論治的理論基礎，在辨證論治的基礎上活用祛瘀之法，臨證效果優(yōu)良。目前已知，男性不育癥有1/3的患者無法明確病因，臨床常常束手無策，此時即可嘗試以“血瘀”為病機進行辨治。李憲銳等[15]研究發(fā)現，男性不育合并血瘀的患者逐漸增多，許多可能引起男性不育的疾病也多存在著血瘀，如精索靜脈曲張、睪丸附睪炎癥、睪丸微石癥等。在辨證施治男性不育癥時采取“從瘀論治”，即在補腎填精的基礎上配合活血化瘀皆獲良效。

3 啟示和思考

細讀可以發(fā)現，《醫(yī)林改錯》不僅是記臟腑之書，更是王清任論治思想的文字載體，記錄王清任畢生的行醫(yī)經歷和醫(yī)學思想的形成經過，全書不過四萬余字，卻字字珠璣。王清任治病宗于《內經》，承襲《傷寒論》，也熟用金元四大家的各派治法，但在臨床用之皆未能收效時敢于另辟蹊徑，從獨特的視角出發(fā)，以超脫時代的勇敢，對前人的思想提出挑戰(zhàn)，冒犯封建禮教親驗死者臟腑以論證其思想，是一種創(chuàng)新之舉。其提出“機靈記性不在心而在腦”“元氣虧損是半身不遂之本”等創(chuàng)新之見，擴展了中醫(yī)臨證思維，提示我們應升華理論知識，善于臨床總結，從不同角度論證中醫(yī)理論的先進性。在書的結尾他說到：“今余刻此圖，并非獨出己見，評論古人之短長;非欲后人知我，亦不避后人罪我。惟愿醫(yī)林中人一見此圖，胸中雪亮，眼底光明，臨證有所遵循。”可以看出王氏業(yè)醫(yī)嚴謹，對為醫(yī)之道懷有赤子之心，不忘后世，為杏林先驅。在中醫(yī)氣血理論上的成就，后世證明王氏對氣血理論的闡發(fā)，對活血化瘀法的運用，在他同時代無人能出其右。王氏在中醫(yī)學史上的貢獻，趙進喜[16]教授說到：在現代臨床，“活血化瘀”可謂整個時代最富有特色的治法，也是應用最為廣泛的治法。

中醫(yī)藥對男科病的治療可追溯至夏商時代，但形成系統(tǒng)的中醫(yī)男科學不過近幾十年的時間，是一門亟待發(fā)展的新興學科。對名家古籍的研究，名家治病思想的運用，也應體現在男科病的中醫(yī)診療思路中。因此，從中醫(yī)經典古籍中尋找相關知識完善現有中醫(yī)男科理論，汲取百家之智慧共為一爐，是發(fā)展壯大中醫(yī)男科的方式之一。王清任是一位具有實干精神的臨床醫(yī)家，王氏首重臟腑、次調氣血，疑難雜病從血瘀論治的思想對男科病辨治多有啟迪。

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（收稿日期：2021-01-07 編輯：程鵬飛）