胥 英，韓彩娟，范 弘，孟澤蓉，王小軍，劉 華

(1.寧夏醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院, 寧夏 銀川 750000；2.甘肅中醫(yī)藥大學 臨床醫(yī)學院, 甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科, 甘肅 蘭州 730000)

小細胞肺癌(SCLC)屬于高度侵襲性的低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤其中一種類型，其死亡人數(shù)約占到晚期肺癌死亡總?cè)藬?shù)的15%[1]。SCLC在臨床中起病較為復雜隱匿，其特征在于快速生長，早期轉(zhuǎn)移和獲得性治療耐藥性。目前SCLC患者的治療采用以鉑類為基礎的化療方案甚至于免疫治療和靶向治療，僅略微改善患者的生存率，即使一線治療的初始緩解率為60%～80%，但預后較差，總生存期為10～12個月[2]。因此，迫切需要積極尋找與病情發(fā)展及其預后判斷密切相關的重要標記物，以提高對于SCLC預后可靠及準確判斷。長鏈非編碼RNA(1ong non-coding RNA, LncRNA)是超過200個核苷酸的轉(zhuǎn)錄本，最近越來越多的證據(jù)揭示，多種特定的LncRNA在肺癌的早期發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預后判斷中起著重要作用[3-4]。因此，LncRNA可能是癌癥患者的潛在且新穎的預后診斷標志物。但LncRNA異常表達與SCLC預后價值存在較大爭議[5-6]。本研究首次對SCLC患者LncRNA表達情況與SCLC患者臨床病理學特征及預后價值的相關性數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)的評價，并希望有助于更好地理解LncRNA與SCLC的作用機制及LncRNA未來作為SCLC患者的新預后靶標的潛力。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準 ①有關LncRNA高表達與SCLC預后關系的病例-對照研究；②研究對象必須為經(jīng)過病理確診為SCLC的患者；③準確列出以下結(jié)局指標臨床特征，包括性別、年齡、吸煙情況、腫瘤臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、化療敏感度、患者的生存狀態(tài)；④結(jié)局指標為總生存期(overall survival, OS)或無進展生存期(progression-free survival, PFS)，直接提供或者間接從生存曲線提取HR及其95%CI。

1.1.2排除標準 ①重復發(fā)表；②基礎實驗、個案報道、綜述、會議摘要；③無法獲取全文信息；④未報告SCLC結(jié)局指標或不能從文中直接提取生存數(shù)據(jù)的文章。

1.2檢索方法 利用計算機在線檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中發(fā)表于2020年5月前的學術(shù)論文中公開發(fā)表的有關LncRNA 高表達與SCLC預后關系的文章，中文檢索詞包括：長鏈非編碼 RNA、小細胞肺癌、預后等；英文檢索詞包括：LncRNA、 long noncoding RNA、long nc RNA、long non-coding RNA、long non coding RNA、long untranslated RNA、long Intergenic non-protein coding RNA、lincRNA、long Intergenic Non-protein coding RNA、small cell lung cancer、small cell lung carcinoma、SCLC、prognosis、outcome、survival、recurrence等。同時為保證檢索結(jié)果的完整性，我們檢索了納入文獻中的參考文獻，以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3文獻篩選與資料提取 2名研究人員嚴格按照制定的納入、排除標準獨立閱讀全文后篩選所納入文獻和記錄所提取的數(shù)據(jù)，過程中如遇意見分歧，則共同討論或通過第三方協(xié)議解決能否允許納入研究分析。提取數(shù)據(jù)如下：各研究的準確詳細資料，包括題目、第一作者和發(fā)表年份等；納入研究基線資料，包括國家所屬區(qū)域、研究對象例數(shù)、特定LncRNA 、LncRNA 表達水平及截點值、標本檢測方法；結(jié)局指標：OS、PFS、腫瘤臨床分期、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況、化療敏感度、患者疾病狀態(tài)等，直接提取文中生存數(shù)據(jù)或運用 Engauge Digitizer 4.1軟件從生存曲線上獲得所需各時間段的生存數(shù)據(jù)[7-8]，通過計算獲得OS或PFS的HR及其對應的95%CI。

1.4質(zhì)量評價 2名研究人員分別對納入研究的方法學質(zhì)量評價，采用紐卡斯爾-渥太華文獻質(zhì)量評分量表(NOS)計算得出，分別評估了9項標準，每個標準為1分，總計算得分范圍為0～9分，評分≥6分的文獻可被認為高質(zhì)量文獻[9]。各項納入文獻質(zhì)量評分范圍波動在6～7分，均值評分為6.62分。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Stata12.0軟件進行Meta定量合成分析。對于LncRNA表達與預后分析的OS和PFS合并HR及其95%CI，分析臨床病理特征采用OR值及對應的95%CI。各研究異質(zhì)性研究采用Q檢驗和I2檢驗評價。若存在異質(zhì)性較小(I2<50%,P>0.05)時，采用固定效應模型(fixed-effects model)進行Meta分析；反之，各研究異質(zhì)性較大時 (I2>50%,P<0.05)則采用隨機效應模型(random- effects model)進行Meta分析。當異質(zhì)性較大時采用亞組分析尋找異質(zhì)性來源，通過敏感性分析評價合并結(jié)果的穩(wěn)定性。當納入文獻數(shù)量≥10篇則制定漏斗圖評價發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選流程及結(jié)果 我們檢索7個電子數(shù)據(jù)庫共初檢出576篇文獻，經(jīng)仔細篩選后，最終納入13項臨床研究[10-22]。篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結(jié)果 *所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻數(shù)具體如下：PubMed(n=309)、Embase(n=63)、Cochrane Library(n=0)、中國知網(wǎng)(n=52)、萬方數(shù)據(jù)庫(n=80)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(n=9)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(n=59)

2.2納入文獻的基本情況及質(zhì)量評價 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價詳見表1。

表1 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床特征 13項研究[10-22]共包括1 302例患者。納入研究中，與 LncRNA 低表達組相比，LncRNA高表達SCLC患者較早發(fā)現(xiàn)為廣泛期[OR=6.10，95%CI(4.69，7.93)，P<0.01]、更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[OR=4.91，95%CI(3.17, 7.61)，P<0.01]、更易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[OR=5.22，95%CI(3.31, 8.24)，P<0.01]、對化療反應較差[OR=5.17, 95%CI(3.44, 7.77)，P<0.01]、生存狀態(tài)較差[OR=5.96, 95%CI(4.22, 8.40)，P<0.01]。兩組其余病理特征差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 LncRNA 高表達水平與SCLC患者臨床特征相關性分析

2.3.2OS 納入13項研究[10-22]間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=43.2%)，采用隨機效應模型。與LncRNA低表達組相比，LncRNA高表達SCLC患者的OS更短，是SCLC預后不良的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義[HR=3.33，95%CI(2.65，4.19)，P<0.01]。見圖3。

圖3 SCLC患者LncRNA 高表達與低表達OS比較的森林圖

2.3.3PFS 共納入6項研究[10-15]。各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=69.4%)，采用隨機效應模型，結(jié)果顯示：與LncRNA低表達組相比，LncRNA高表達的SCLC患者的PFS較差[HR=4.88，95%CI(3.00, 7.94)，P<0.01]。見圖4。

圖4 SCLC患者LncRNA高表達與低表達PFS比較的Meta分析

2.3.4亞組分析 根據(jù)樣本量大小(≥100和<100)、生存資料分析方法(單因素和多因素)以及結(jié)局指標提取方法(文中直接提取和生存曲線提取)對OS和PFS兩個結(jié)局指標進行亞組分析，結(jié)果顯示兩組在OS和PFS兩個方面的差異仍有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 LncRNA 表達水平與SCLC預后Meta分析的亞組分析結(jié)果

2.4敏感性分析與發(fā)表偏倚 采用敏感性分析檢測各項研究對合并HR的影響，結(jié)果顯示合并后HR的結(jié)果穩(wěn)定性良好，見圖5。對OS繪制漏斗圖評價納入文獻的發(fā)表偏倚情況，結(jié)果顯示漏斗圖不對稱，表明可能存在潛在的發(fā)表偏倚，見圖6。

圖5 SCLC患者LncRNA高表達與低表達OS比較的敏感性分析

圖6 SCLC患者LncRNA高表達與低表達OS比較的漏斗圖

3 討 論

近年來，LncRNA作為“新興明星分子”參與調(diào)控腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，尤其與SCLC分期、轉(zhuǎn)移以及預后密切相關。馬宣等[23]報道，在SCLC組織中， CCAT2的表達顯著高于其在癌旁組織及正常組織中，證實CCAT2與SCLC患者不良預后密切相關，可作為SCLC前期確診新穎的生物標志物。Niu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TUG1表達在SCLC組織和細胞中水平顯著高于對照組，TUG1基因在體外顯著促進細胞凋亡和細胞周期阻滯，進而抑制細胞遷移和侵襲。王剛等[24]對SCLC患者血清MEG3與OS進行了相關性分析，結(jié)果表明患者生存期越長，MEG3表達水平越低。此外，Sun等[22]研究發(fā)現(xiàn)，HOTTIP可以通過 上調(diào)miR-216a促進SCLC患者bcl-2表達從而誘導化療藥物抵抗，表明HOTTIP有可能成為SCLC臨床治療的一個新的診斷和預后生物標志物。這些研究均表明我們有待于探索lncRNA在判斷SCLC預后、治療中的潛在價值。

本研究結(jié)果顯示：SCLC患者臨床分期、化療敏感度及生存狀態(tài)與LncRNA表達水平呈正相關。此外，區(qū)別于LncRNA低表達組，LncRNA高表達組OS、PFS明顯縮短，因此，LncRNA的高表達可能是SCLC患者不良生存率和不良的臨床病理特征的影響因素。且亞組分析結(jié)果顯示樣本量、生存資料分析方法及結(jié)局指標提取方法差異對最終結(jié)果無影響，敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定性好。

本研究嚴格遵循納入、排除標準，但仍存在局限性：①所納入研究對象均來自中國，結(jié)論外推受限。②部分納入研究未能直接提供HR，需手動提取Kaplan-Meier曲線中生存數(shù)據(jù)，過程中可能存在一定偏倚。③納入研究中l(wèi)ncRNA的表達水平缺乏統(tǒng)一的截點值，這可能會影響本研究結(jié)果。④未能評估聯(lián)合治療策略對其他有意義的終點(如生活質(zhì)量等)的影響，其中化療治療方案、靶向藥物和疾病分期不同可能存在較大異質(zhì)性。

綜上所述，LncRNA高表達可以預測SCLC患者的不良生存率和不良的臨床病理特征，可能是潛在的預后標志物。此外，上述所得結(jié)論尚需更多大樣本、大規(guī)模的高質(zhì)量臨床研究得以驗證。