趙非一 徐燕 張雯靜 許紅 馬恰怡 陳思翰 韓茨 付強強

摘? ? 要：探索術前采用三線放松功進行鍛煉是否能有效降低老年經尿道前列腺汽化電切術（TURP）患者術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)病率和減輕認知損害。方法：60例被試隨機分入治療組（n=30）和對照組（n=30）。對照組僅接受圍手術期常規(guī)護理，治療組在此基礎上于術前15 d開始每天練習三線放松功。所有被試于術前15 d（基線）、術后24 h及72 h，分別予以簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）進行認知測試，并觀察血清炎癥因子IL-1β，TNF-α及S100-β蛋白表達水平的變化。術前15 d及術后72 h，被試同時接受3項神經心理學測試：Stroop色-詞關聯(lián)測驗（SCWAT）、數(shù)字符號替代測試（DSST）及交替流暢性測驗（ACAFFT）?？紤]術前焦慮與POCD的潛在聯(lián)系，被試還于術前15 d及術前1 d接受漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測評。結果：1）練習三線放松功15 d后，治療組HAMA總分顯著下降（p<0.05），對照組HAMA總分則隨手術日期的臨近升高（p<0.05）。2）和基線相比，術后24～72 h，2組被試的MMSE總分均持續(xù)下降（p<0.05）。術后72 h，對照組MMSE總分下降比治療組更顯著（p<0.05）。3）和基線相比，術后72 h，2組患者的SCWAT測試耗時數(shù)均明顯增加，且對照組患者在卡片C階段耗時顯著多于治療組（p<0.05）;2組患者在DSST測試中的正確率在術后均顯著下降（p<0.05），且對照組正確率更低（p<0.05）;在ACAFFT測試中，2組患者手術前后的正確率差異均不顯著（p>0.05）。4）和基線相比，術后24 h，2組患者的IL-1β、TNF-α和S100-β指標均大幅上升（p<0.05）。無論術后24 h還是72 h，對照組IL-1β和TNF-α表達水平的漲幅均高于治療組（p<0.05），盡管2組別間S100-β蛋白的表達差異不顯著（p>0.05）。5）無論術后24 h還是72 h，2組被試的POCD發(fā)生率差異均不顯著（p>0.05）。結論：術前連續(xù)15 d的三線放松功鍛煉可減輕老年患者前列腺汽化電切術術后24 h及72 h的認知損害。術前焦慮情緒也可通過練習三線放松功得到緩解。但是，尚未有足夠證據(jù)顯示該鍛煉可以有效降低術后24 h及72 h認知功能障礙的發(fā)生率。

關鍵詞：三線放松功;術后認知功能障礙;經尿道前列腺汽化電切術

中圖分類號：G 804.5? ? ? ? ? 學科代碼：0403012? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A

Abstract：To investigate if preoperative Triarchic Body-Pathway Relaxation Exercise（TBPRE） can mitigate cognitive impairments and reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） following Trans-Urethral Resection Prostate（TURP） among elderly. Methods： 60 eligible participants were enrolled and randomized into either a treatment group （n=30） or a control group （n=30）. The control group was intervened by routine perioperative care whereas the treatment group was required to practice TBPRE for consecutive 15 days before the surgery in addition to being intervened by the routine perioperative care. The Mini-Mental State Examination （MMSE）， and expression levels of serum inflammatory cytokines including interleukin 1β （IL-1β） and tumor necrosis factor-α（TNF-α）， and S100-β protein were assessed at 15 days prior to the surgery （baseline）， and postoperative 24 and 72 hours， respectively. Participants also underwent three neuropsychological tests：Stroop Color-Word Association Test， （SCWAT），Digit-Symbol Substitution Test （DSST）， and Animal-City Alternating Form Fluency Test （ACAFFT）， at baseline and postoperative 24 and 72 hours， respectively. Considering the potential correlation between preoperative anxiety and POCD， all patients were tested by Hamilton Anxiety Scale （HAMA） on preoperative 15 days and 1 day as well. Results： 1） After 15-day practice of TBPRE， the HAMA global score of the treatment group decreased significantly （p<0.05）， while that of the control group increased significantly with the approach of surgery （p<0.05）. 2） Compared with baseline， the MMSE global scores of both groups continuously decreased from postoperative 24 to 72 hours （p<0.05）. It should be noted that the MMSE global scores of the control group decreased more significantly than that of the treatment group at postoperative 72 hours （p<0.05）. 3） Compared with baseline， the time spent on SCWAT in both groups increased significantly at postoperative 72 hours， and the control group spent more time in the card C phase than that of the treatment group （p<0.05）; in DSST， the correct rate of both groups significantly decreased after the surgery （p<0.05）， and the correct rate of the control group was much lower （p<0.05）; in ACAFFT， there was no significant difference of correct rate in both groups at pre- and post- surgery （p>0.05）. 4） Compared with baseline， IL-1β， TNF-α and S100-β levels increased significantly in both groups at postoperative 24 hours （p<0.05）. The increase of IL-1β and TNF-α levels in the control group were higher than those in the treatment group at postoperative 24 hours （p<0.05） and at postoperative 72 hours （p<0.05）， while the difference in expression of S100-β protein between the two groups was not significant （p>0.05）. 5） There was no significant difference in the incidence of POCD between the two groups either at postoperative 24 hours （p>0.05） or at postoperative 72 hours （p>0.05）. Conclusion： Preoperative and consecutive TBPRE can mitigate preoperative anxiety as well as the cognitive impairments in elderly undergoing TURP at postoperative 24 hours and 72 hours. However， there is insufficient evidence to support that TBPRE pretreatment reducing the incidence of POCD within postoperative 72 hours.

Keywords： Triarchic Body-Pathway Relaxation Exercise; postoperative cognitive dysfunction; trans-urethral resection prostate

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）是手術后中樞神經系統(tǒng)（central nervous system， CNS）常見并發(fā)癥，以記憶減退、注意力不集中、信息加工處理能力差，甚至性格改變、精神錯亂等為主要特征[1-3]。相比過去，盡管手術技術、麻醉及圍手術期護理水平顯著提高，但仍有大量老年患者（年齡≥65）于術后發(fā)生POCD[1，3]。POCD早期（術后2周）發(fā)生率為26%～80%，長期（術后1年以上）發(fā)生率高達37%[4]。

年齡是POCD最有力的預測因素，其他潛在因素還包括患者自身的受教育程度、認知水平、手術時間、麻醉劑量、感染風險及遺傳因素等[3-5]。POCD的發(fā)生不僅與術后死亡率呈正相關[3]，還會增加整個醫(yī)療保障系統(tǒng)的負擔[4-7]。截至目前，仍沒有針對POCD的特效防治手段[1，3-4]。

POCD可發(fā)生于任何類型的手術后[8]，經尿道前列腺汽化電切術（Trans-Urethral Resection Prostate， TURP）也不例外[9]。一項針對120例行TURP患者術后24 h的監(jiān)測報告顯示：根據(jù)麻醉方式不同，硬膜外組POCD發(fā)生率為28.33%，全麻組為35%[10]。另一項回顧性隊列研究報告顯示：16例既往無神經系統(tǒng)疾病史的老年患者（69～87歲）于TURP術后6～72 h出現(xiàn)顯著認知損害，涉及記憶力、定向力及語言障礙等[11]。周飲酒量、既往手術史、術前焦慮、術后低氧血癥、術后感染等也被證實是TURP術后并發(fā)POCD的高危因素[12]。TURP是針對良性前列腺增生的國際標準術式，在老年男性群體中廣泛采用[9]，因此，尋找一種安全有效、防治TURP術后并發(fā)POCD的圍手術期管理策略迫在眉睫。

正念練習在國外非常流行，被廣泛用于緩解高血壓、焦慮、認知減退及失眠等多種身心疾病[13-14]。其效益被證實主要是通過激活自主神經系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)從而改變相應的生理體征實現(xiàn)的[15-17]。三線放松功與瑜伽、太極拳、八段錦等同樣專注于身心調節(jié)的體育鍛煉項目比較，其更加不受時間及練習環(huán)境所限，例如卒中后遺癥、偏癱者或圍手術期病患因行動受限可以在床上完成三線放松功鍛煉。

通過中英文常用數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)現(xiàn)，相比太極拳、八段錦等其他傳統(tǒng)功法，三線放松功相關的高質量研究有限。根據(jù)現(xiàn)有研究分析，認為該功法對改善認知功能具有潛在功效：有助于改善神經系統(tǒng)疾?。ㄓ绕涫抢夏贻p度認知功能損害）患者的腦功能[18];可緩解焦慮、改善記憶力、優(yōu)化注意網(wǎng)絡功能，且這些積極功效與大腦部分區(qū)域的相對θ功率顯著增加、腦左半球α活動減少等電生理變化有關[19]。有研究發(fā)現(xiàn)該功法調節(jié)情緒與認知的通路不同，前者通過激活前額皮層的腦功能活動實現(xiàn)，后者通過調整自主神經系統(tǒng)功能活動、增強交感與副交感神經的協(xié)調性實現(xiàn)[20]。盡管病理機制尚不清晰，但系統(tǒng)和海馬炎癥[21-22]、氧化應激相關的細胞損傷[23]都被認為是誘發(fā)POCD的可能機制，對于后者，既往研究已證實，三線放松功對提升機體超氧化物歧化酶含量、抗氧化應激損傷方面的效益顯著優(yōu)于太極拳 [24]。

三線放松功是否可有效防治POCD，目前尚無相關臨床研究，但其他圍手術期短期鍛煉方式已被報道可有效降低POCD發(fā)生率[25]。因此，本研究設計開展的臨床實驗，以行TURP的老年患者為研究對象，旨在評價三線放松功對POCD的實際效果并探索其潛在的作用機制，為臨床干預提供新的思路。簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination， MMSE）是篩查認知障礙（包括POCD）及評價認知功能最常用的檢測工具[26]，因此，被作為本研究的主要結局指標，輔以3項神經心理學測試，使認知功能的評估更為全面;考慮術前焦慮是誘發(fā)POCD的潛在因素之一[27]，本研究選擇漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale， HAMA）作為評價工具。除主觀指標，3項血清生物學標志物（包括IL-1β、TNF-α炎癥因子以及S100-β蛋白）也被納入，主要是考慮這三者可清晰反映系統(tǒng)炎癥水平的變化，而炎癥反應是目前POCD研究中被探索得最廣泛、最深入的病理學機制[22，28-30]。

1? ?研究對象

來自上海及嘉興兩所醫(yī)院泌尿外科住院的60名擬行TURP手術且符合本研究納入標準的患者自愿參與本項研究（倫理批號：No.2017XA-SS-07）。由SPSS 26.0產生隨機數(shù)字后，根據(jù)“信封法”將被試按1∶1的比例隨機分入治療組和對照組（研究對象基線資料及統(tǒng)計處理見表1）。

納入標準：①擬行TURP 手術的男性患者。②年齡在60～75歲之間。③ ASA分級Ⅰ-Ⅱ級[ASA分級系美國麻醉師協(xié)會于臨床麻醉前根據(jù)病人體質狀況及對手術危險性進行的分級標準，共6級[31]。Ⅰ級為“體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常，圍手術期死亡率0.06%～0.08%”;Ⅱ級為“除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全，圍手術期死亡率0.27%-0.40%”]。④術前患者無認知障礙（MMSE ≥ 27分）。⑤術前無嚴重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病病史。⑥預計手術時間≤2 h及術中出血量≤100 ml者。⑦試驗開始前4周內未服用任何精神類藥物。⑧簽署知情同意，自愿加入試驗并愿意配合隨訪。

排除標準：①患者有癌癥、嚴重肝腎功能不全、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)原發(fā)病等。②患者既往有可能損害認知功能的神經退行性疾病，例如：帕金森綜合征、阿爾茨海默癥、血管性癡呆、腦卒中、精神障礙等。③試驗前1個月內參與過其他臨床研究。④失明、失聰或存在其他交流障礙。

2? ?研究方法

2.1? 干預方法

TURP采用標準術式。麻醉劑使用情況：建立上肢靜脈通路后，依次予以舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，置入喉罩行機械通氣，麻醉維持采用丙泊酚、復合瑞芬太尼靜脈恒速泵注，手術中，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松效果。

2.1.1? 對照組

僅接受圍手術期常規(guī)護理，不接受其他額外干預。

2.1.2? 治療組

在圍手術期常規(guī)護理基礎上，患者于術前15 d開始練習三線放松功至術前1 d。三線放松功由一名研究組成員面授練習方法及動作要領，同時發(fā)放教學視頻供被試反復觀看。練習時，患者被允許采用站立式、坐式或臥式。首先，保持舌抵上顎、兩目垂簾、調勻呼吸。然后，一邊在口中念出“松”字，一邊有意識地將身體分成3條“線”（即身體通路）。在3條通路上，先使肌肉緊張，并集中注意力關注這種緊張感，保持這種緊張感1～2 s，然后放松10～15 s。最后，體驗放松時生理和心理的雙重感覺。3條身體通路分別是：第一條通路由頸部兩側起，沿肩、上臂、肘、前臂、腕、兩手至十指，意守中沖穴。第二條通路由面部起，循頸、胸、腹，經兩大腿、膝、兩小腿、兩腳至十趾，意守大敦穴。第三條通路由后腦部即后頸起，過背、腰、兩大腿后側、兩腘窩、兩小腿、兩腳至兩腳底，意守涌泉穴。每次練習3～5個循環(huán)。每天于醒后及睡前30 min各練習1次。

2.2? 結局指標

MMSE及血清指標分別于術前15 d、術后24 h及術后72 h各采集一次。考慮到患者的年齡、實際身體狀況及手術帶來的巨大負擔，為確?；颊咝g后正常的休息及恢復，同時基于倫理學考慮，術后24 h不宜進行神經心理學測試。因此，本研究僅在術前15 d及術后72 h采集神經心理學測試結果，并對術前15 d及術前1 d最后一次練功后進行術前焦慮情緒的測評。

2.2.1? 主要結局指標

MMSE是一款臨床常用的、用于篩查認知障礙和評價精神功能狀態(tài)的檢測工具[26]。MMSE包括7個測評維度：時間定向力、地點定向力、即可回憶，注意與計算力，回憶，語言，重復及復雜命令。每個維度含至少1個問題，每個問題記1分，共30個問題。根據(jù)測評總分：27～30分提示受訪者沒有認知功能障礙;21～26分提示受訪者存在輕度認知功能障礙;10～20分提示受訪者存在中度認知功能障礙;0～9分提示受訪者有嚴重的認知功能障礙。如果術后MMSE評分比術前下降至少2分，則可以診斷為POCD[32]。

2.2.2? 次要結局指標

2.2.2.1? ? 術前焦慮測評

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）是精神科臨床常用的焦慮評價量表[33]。HAMA包括14個項目，采用0～4分的5級評分法：總分≥29分，為嚴重焦慮;總分≥21分，有明顯中度焦慮;總分≥14分，肯定有焦慮;總分>7分，存在焦慮狀態(tài);總分<7分，沒有焦慮癥狀。

2.2.2.2? ? 血清指標

以血清IL-1β、TNF-α和S100-β為客觀結局指標，通過酶聯(lián)免疫吸附法進行測定。既往大量的病理學實驗提示了炎癥與POCD之間的高度相關性[28]。動物研究證實：POCD與術后IL-1β、IL-6和TNF-α等炎癥因子表達水平升高呈正相關[34]。廣泛存在于CNS的S100-β蛋白具有顯著生物學活性，在細胞增生、分化、基因表達、細胞凋亡中具有重要作用，是腦損傷的特異性生化標記物[35]，也被證實是評價POCD的敏感生物學標志物[28]。

2.2.2.3? ? 神經心理學測試

1）Stroop色-詞關聯(lián)測驗（stroop color-word association test， SCWAT）[36]：測試分3個步驟，第一步由醫(yī)師向患者呈現(xiàn)卡片A，卡片A由紅、黃、藍、綠4個字組成，共30個字，要求患者快速而準確地讀出每個字;第二步向患者呈現(xiàn)卡片B，卡片B由紅、黃、藍、綠4種顏色的方塊無序排列，共30個，要求患者快速而準確地讀出每個方塊的顏色;第三步向患者呈現(xiàn)卡片C，將上述4個字用4種不同的顏色印刷（字義與顏色不一致），要求患者快速而準確地讀出文字顏色而不是字。對患者完成每個步驟的具體時間進行記錄。

2）數(shù)字符號替代測試（digit-symbol substitution test， DSST）[37]：提供9個符號，1個符號對應1個數(shù)字，要求患者在2 min內盡可能快而準確地寫出150個符號下面相對應數(shù)字，由醫(yī)師記錄其所填數(shù)字正確的個數(shù)。

3）交替流暢性測驗（animal-city alternating form fluency test， ACAFFT）[38]，要求患者于1 min內交替按照動物名及城市名列舉出盡可能多的例子（例如，羊-上海-猴-西安-馬-北京），并記錄正確個數(shù)。當患者重復說同一類型的詞語時（例如，羊-馬……）則由醫(yī)師提示患者錯誤，請患者重說，當患者更正并說出下一個正確答案時繼續(xù)計分。

2.2.2.4? ? 術中一般情況及圍手術期指標的比較

觀察并記錄患者術中一般情況、圍手術期相應指標及術后在外科重癥監(jiān)護病房的住院情況（幾人、幾天），以及術后平均住院天數(shù)。

2.3? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，計量資料若服從正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標準差”表示，數(shù)據(jù)前后比較及組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗。等級資料采用非參數(shù)檢驗。重復測量資料采用兩因素多水平的重復測量方差分析。顯著性差異水平設定在0.05。

3? ?研究結果

3.1? 受試者基線資料統(tǒng)計結果

如表1所示，除“婚姻狀態(tài)”外，兩組被試人口學及臨床特征均無顯著差異（p >0.05），提示兩組患者在病情上具有可比性?，F(xiàn)有研究未發(fā)現(xiàn)“婚姻狀態(tài)”與POCD發(fā)生率之間的相關性，因此該差異對結局指標的影響可以忽略不計。

3.2? 受試者術前焦慮水平的波動

如表2所示，與術前15 d相比，經15 d三線放松功鍛煉后，治療組HAMA總分顯著下降（p<0.05）;相反，對照組HAMA總分顯著上升（p<0.05），提示未經干預的對照組患者隨著手術的臨近，術前焦慮越明顯。經干預，兩組別間HAMA總分比較有顯著差異（p<0.001）。

3.3? 受試者術前、術后24 h及72 h認知指標的變化

表3-表7顯示了患者在術后24 h及72 h的MMSE總分、3項神經心理學測試評分的變化，并直接反映了手術前后患者認知功能的改變。

3.3.1? MMSE總分的變化

如表3所示，與術前相比，術后24 h，兩組患者的MMSE總分均顯著下降（p<0.05），并且這種下降直到術后72 h仍在繼續(xù)（p<0.05）。盡管在術后24 h兩組患者的MMSE總分無顯著差異（p>0.05），但是在術后72 h，對照組患者的MMSE總分下降更為明顯（p<0.05）。3.3.2? MMSE總分的兩因素三水平重復測量方差分析

如表4所示，對3個測評時間點的MMSE總分經Mauchlys test可知，滿足球對稱條件（p>0.05）。結果顯示，經干預，兩組MMSE總分變化有統(tǒng)計學意義（F=7.516，p<0.01），說明兩種干預方法對MMSE評分的影響不同（見表5）;兩組內測評時間之間的差異有統(tǒng)計學意義（F=21.781，p<0.01），說明不同測評時間患者的MMSE總分存在差異;干預方法和測評時間的交互作用也具有統(tǒng)計學意義（F=4.794，p<0.01），說明各測評時間測得的MMSE總分隨干預方法的不同而改變（見表6）。

3.3.3? 3項神經心理學測試評分的變化

如表7所示，與術前15 d相比，術后72 h，兩組患者的SCWAT測試耗時數(shù)均明顯增加。其中，對照組患者在卡片B階段耗時數(shù)增幅顯著（p<0.05），治療組患者雖然耗時也有所增加，但與術前15 d相比差異不顯著（p>0.05）。兩組患者在卡片C階段耗時數(shù)增幅均非常顯著（p<0.05），而且對照組患者增幅較治療組患者更為顯著（p<0.05）。

在DSST測試中，與術前15 d相比，兩組患者的正確率在術后均顯著下降（p<0.05），且對照組患者的正確率較治療組患者更低（p<0.05）。

在ACAFFT測試中，兩組患者手術前后的測試正確率差異不顯著，兩組別間比較差異也不顯著（p>0.05）。3.4? 受試者術前、術后24 h及72 h認知客觀指標（血清標志物）的變化

如表8所示，與術前相比，術后24 h，兩組患者的IL-1β、TNF-α和S100-β指標均大幅上升（p<0.05），并且IL-1β和TNF-α兩項炎癥因子指標升高直到術后72 h仍在繼續(xù)（p<0.05），而S100-β蛋白的表達在術后72 h已經有所下降，但與術前基線值相比仍然偏高（p<0.05）。

組間比較顯示：無論在術后24 h還是72 h，對照組患者IL-1β和TNF-α炎癥因子水平的漲幅均高于治療組患者（p<0.05），盡管兩組別間S100-β蛋白的表達差異尚不顯著（p>0.05）。

3.5? 受試者術后24 h及72 h POCD發(fā)生率的變化

在術后24 h，19名患者被診斷為POCD，發(fā)生率達31.67%，這與此前的一項研究結果基本一致[9]。其中，治療組POCD發(fā)生率為30.00%，對照組為33.33%（p>0.05）。在術后72 h，24名患者被診斷為POCD，發(fā)生率達40.00%。其中，治療組POCD發(fā)生率為33.33%，對照組為46.67%（p>0.05）。由此可知，隨著術后時間的推移，POCD發(fā)生率似乎也逐步升高。

盡管在術后24 h及72 h兩組POCD的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（p>0.05），但治療組患者POCD的發(fā)生率低于對照組患者，尤其是在術后72 h這一差異更為顯著。

3.6? 術中一般情況及圍手術期指標的比較

如表9所示，兩組被試在術中一般情況無顯著差異（p>0.05），且兩組患者中均無人在術后入住SICU （p>0.05），但是，治療組患者的術后住院天數(shù)明顯短于對照組患者（p<0.05）。

3.7? 安全性評估

研究過程中未發(fā)生嚴重不良事件。無受試者中途退出這項實驗。

4? ?討論

隨著手術技術改進，越來越多的人因疾病選擇外科手術治療，其中很大一部分是老年人。術后高發(fā)的POCD無法回避，且流行病學資料也證實老年患者POCD的發(fā)生率遠高于年輕患者[39]。術后24 h至術后若干年內都可能發(fā)生POCD[4，7]，且只有極少數(shù)POCD是可逆的[1，3]。大多數(shù)患者在POCD后都會產生不同程度的不可彌補的認知功能衰退[1，3]，例如：記憶儲存、信息處理和執(zhí)行功能的降低，注意力、定向力的減退[40-42]。

盡管POCD自首次被報道后就一直受到急危重癥醫(yī)學領域的關注，但直到目前，仍沒能尋找到最佳的治療方案，業(yè)界也認為，最好的治療方法似乎就是預防[43]。

在現(xiàn)行的預防策略中，訂制適合患者的個性化麻醉及手術方式、圍手術期的營養(yǎng)支持、術前短期內禁食、增加患者圍手術期的社交頻次（例如住院期間及術后家人和朋友頻繁的來訪互動）、縮短住院時間等都被證實可在一定程度上減少術后認知能力的減退[43]。此外，術前的補充醫(yī)學預干預，例如針灸[4]、中藥[44]及運動鍛煉[45]也被認為可能有助于預防POCD，但相關的高質量研究極少。本研究臨床試驗基于“三線放松功是POCD的潛在防治策略嗎？”這一問題展開，盡管方法學上尚不完善，但還是得到了一些初步結果。

4.1? 三線放松功減輕認知損害的潛在效益與機制

根據(jù)本研究結果顯示，與術前相比，兩組患者術后MMSE總分均有所下降，并且這種下降直到術后72 h仍在繼續(xù)，神經心理學測試得分/正確率也有所下降，提示患者的認知功能因手術受到損害。其中，MMSE提示認知損害的總體情況，3項神經心理學測試則分別從3個方面更深入地評價了被試的認知能力：SCWAT用以測試被試的選擇性注意，用以評價反應力、判斷力及執(zhí)行力[36];DSST用以測試被試的認知處理速度/精神運動速度，以反映注意及工作記憶功能[37];ACAFFT屬于詞語流暢性測驗（verbal fluency test， VFT）的范疇（VFT由Thurstone等于1962年首次提出，并應用于檢測大腦優(yōu)勢半球額葉及顳葉的功能，主要評價被試的語言能力、語義記憶和執(zhí)行功能等）。而ACAFFT是復旦大學附屬華山醫(yī)院在VFT基礎上的改良，用以反映被試的語義記憶、知識儲備及言語功能，也可用以評價被試的定勢轉移能力（包括分類、注意轉移、靈活性及工作記憶等）[38]。由此可以認為，經歷TURP后，兩組患者在注意、執(zhí)行及記憶等多個不同的認知維度上均受到不同程度的影響。兩組患者的ACAFFT得分盡管也有所下降，但是與術前15 d相比并不顯著，提示該手術對兩組患者的語言功能（主要是語言流暢性及語義記憶）影響不顯著。上述結果與既往研究的結論基本一致[10-12]。

除年齡外，手術引發(fā)的系統(tǒng)及海馬炎癥被國際術后認知功能障礙研究組（International study of postoperative cognitive dysfunction， ISPOCD）認為是導致術后認知能力下降的最重要原因[21-22，46-47]。手術可以激活特定的穩(wěn)態(tài)反應，通過釋放各種炎癥介質引發(fā)炎癥級聯(lián)反應[48]。具體來說，手術中受損的組織激活了巨噬細胞、單核細胞、成纖維細胞和內皮細胞。這些細胞的活化是對組織損傷最早的細胞反應之一，并且與多種炎癥介質的釋放有關，包括炎癥細胞因子、補體分裂產物和氧化自由基[49]。外周細胞因子可以通過主動轉運機制直接穿透血腦屏障，也可通過迷走神經刺激間接穿透血腦屏障[50]，進而影響CNS相關功能。生理條件下，細胞因子很難在CNS中被檢測到，但在病理狀態(tài)下會迅速上調，而基質金屬蛋白酶也參與這一過程。有研究證實，基質金屬蛋白酶在神經炎癥性疾病的血腦屏障早期破壞中發(fā)揮了顯著作用[51]。外周炎性細胞因子對CNS的影響可以是直接或間接的。比如，細胞因子可以與它們在CNS中的受體結合并激活小神經膠質細胞及血管內皮細胞，進而誘導神經炎癥反應[50]。當然，手術也可以通過圍手術期產生的微栓子和應激反應直接誘發(fā)神經炎癥反應[52]。神經炎癥反應最重要標志是小膠質細胞的激活。激活的小膠質細胞可以分泌許多可溶性炎癥分子[53]。而由手術介導的炎性細胞因子依賴激活的神經膠質細胞誘導的海馬炎癥反應則直接與術后的認知功能下降相關[22]。此外，炎癥介質還可能通過影響神經遞質、神經可塑性和產生神經毒性來損害認知。比如在外科手術過程中，組織損傷后IL-1β及其上游標志物TNF-α從吞噬細胞和內皮細胞中釋放出來[52]，升高的IL-1β可以通過增強谷氨酸的神經毒性，從而誘發(fā)認知功能障礙[46]。

炎癥誘發(fā)POCD的病理機制也在本試驗中被觀察到。與術前相比，術后24 h及72 h，兩組患者的炎癥細胞因子IL-1β、TNF-α水平大幅上升（p<0.05），提示炎癥反應劇烈。與炎癥、腦損傷高度相關的另一特異性生化標記物S100-β蛋白也在術后24 h驟升（p<0.05），盡管在術后72 h已經有所回落，但與術前基線值相比仍然偏高（p<0.05）。MMSE總分/神經心理學測試得分與血清炎癥標志物水平之間的負相關關系再次證實老年患者TURP術后認知功能損害的確與系統(tǒng)炎癥水平的升高顯著相關。

術后兩組患者的MMSE總分均有所下降，但在術后72 h，對照組患者的MMSE總分下降更為顯著（p<0.05），說明認知損害更為顯著。同時，無論在術后24 h還是72 h，對照組患者IL-1β和TNF-α炎癥因子水平的漲幅均高于治療組患者（p<0.05），提示對照組患者的炎癥反應較治療組更劇烈。由此推斷，對照組患者炎癥反應更劇烈，所以術后認知損害更嚴重，相反，治療組患者因術后炎癥反應相對較輕，因此術后認知損害程度較輕，而兩者的差異則在于術前是否進行了三線放松功鍛煉。

根據(jù)ISPOCD提出的“抑制炎癥水平進而改善認知損害”的防治策略[47]，可大膽推斷，術前連續(xù)15 d的三線放松功作為一種“預干預”手段，可能是減輕老年患者TURP手術后早期（24 h及72 h）認知損害的一種潛在干預策略。而且，其改善術后認知損害的機制，則可能與其對系統(tǒng)炎癥表達的抑制有關。但是，在術后24 h及72 h，兩組患者POCD的發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異，提示尚未有足夠證據(jù)證明術前連續(xù)15 d的三線放松功鍛煉可以有效降低術后早期POCD的發(fā)生率。需要說明的是，這一結果并不意味著三線放松功對于POCD是無效的。結合表3-表7可知，盡管三線放松功對于術后早期POCD發(fā)生率的影響不顯著，但該鍛煉的確減緩了術后認知水平下降的趨勢（比如，患者鍛煉后MMSE總分及神經心理學測試得分/正確率下降趨勢放緩，不鍛煉的患者相比鍛煉的患者MMSE總分及神經心理學測試得分/正確率下降更劇烈），即在一定程度上起到了神經保護作用。

對于為何該鍛煉在降低術后24 h及72 h POCD的發(fā)生率方面效益不顯著，經分析認為可能與以下兩個原因有關：①可能是“假陰性”結果，主要是由于干預劑量不足（鍛煉強度、鍛煉周期、鍛煉頻率等不足）或樣本量過小所致;②可能與本研究的觀察周期較短有關。POCD在術后24 h至術后半年（甚至更久）都可能發(fā)生，其發(fā)生率也因測評時間點的不同而存在差異。研究中，考慮到醫(yī)療資源的有效利用（醫(yī)院對床位周轉率的客觀限制）、患者的實際恢復情況及住院經濟成本等實際情況，結合本研究的研究目的（僅觀察術后早期而非長期認知損害的情況），本研究的觀察周期僅僅設為術后72 h，無更長周期的隨訪，所以不能否認，三線放松功鍛煉可能對于術后72 h內POCD的發(fā)生率影響不顯著，但或許對于術后7 d、30 d或半年內POCD的發(fā)生率具有一定的影響。而且，從POCD發(fā)生率的統(tǒng)計情況來看，在術后24～72 h，治療組患者的POCD發(fā)生率僅從30.00%升高至33.33%（上升了3.33%），而對照組患者的POCD發(fā)生率卻從33.33%升高至46.67%（上升了13.34%），升幅遠超治療組。由此可推測，或許POCD的發(fā)生率會隨著術后時間延長進一步上升，由于本研究觀察周期太短，所以兩組間的漲幅差異雖然已有所體現(xiàn)，但是尚未達到統(tǒng)計學意義，如果繼續(xù)延長觀察周期，或許可以觀察到統(tǒng)計學差異。當然，這些推測和假設需要更嚴謹?shù)脑O計、更長期的隨訪去驗證。

從本研究中還觀察到，兩組被試在術中一般情況無顯著差異（p>0.05），也均無人在術后入住SICU。但是，治療組患者在術后住院天數(shù)上明顯短于對照組患者（p<0.05）。根據(jù)既往的研究結果，縮短患者術后住院時間可在一定程度上減少其術后認知能力的減退[43]。從這一角度也可以解釋練習三線放松功對于POCD的有益防治效果。而且，縮短住院天數(shù)也有利于降低患者的經濟成本、提高醫(yī)療資源的有效利用率。

4.2? 三線放松功減輕術前焦慮的潛在效益與機制

術前焦慮與術后康復密切相關。例如高水平的術前焦慮可能會引起更大的術中出血量、術后疼痛、延長術后恢復期等[54-55]，因此，有效管理術前焦慮也是圍手術期醫(yī)學領域重要的研究課題。

在本研究中觀察到，與術前15 d相比，經三線放松功鍛煉后，在術前1 d時，治療組患者HAMA總分顯著下降（p<0.05），提示治療組患者的術前焦慮得到明顯改善;未鍛煉的對照組患者在術前1d時HAMA總分顯著上升（p<0.05），提示隨著手術的臨近，患者的術前焦慮愈發(fā)明顯。同時，兩組別間HAMA總分比較有極顯著差異（p<0.001）。因此，有理由推測，三線放松功可能是一種改善術前焦慮的有效非藥物療法。

三線放松功減輕焦慮的潛在機制在既往研究中已有所討論。比如Chan等學者就曾從腦電層面證實三線放松功可通過優(yōu)化相應腦區(qū)的θ和α腦波等電生理變化緩解焦慮、改善認知[19]。通過觀察患者的三線放松功鍛煉過程發(fā)現(xiàn)，這套功法旨在“以意行氣，以氣運功”，即在腦的調控下，由“意”生“氣”，以“氣”馭“意”，從而調動全身各有關器官、組織、細胞的生理機能，隨著肌肉（或效應器）的活動而進行有序化的隨“意”運動。而鍛煉過程中將“氣”灌注于臟腑、肢節(jié)、孔竅，通過肌肉“緊-松-緊”的交替張弛循環(huán)模式（非常類似于西方心理治療技術中的Jacobsen漸進性肌肉放松訓練[56]），配合口吐“松”字，有意識地在3條身體通路間管理肌肉、情緒、認知等身心功能，維持低水平的生理喚醒。

值得一提的是，術前焦慮也被認為是誘發(fā)POCD的潛在風險因素之一[27]。一項覆蓋156例髖部骨折手術患者的跟蹤性調查發(fā)現(xiàn)，術前焦慮顯著增加了患者POCD的發(fā)生率[57]。另一項研究從性別角度證實體外循環(huán)心臟手術前患者存在緊張與焦慮情緒可增加術后發(fā)生POCD的概率，且女性更高[58]。神經心理學測試則發(fā)現(xiàn)，焦慮程度更高的患者在術后表現(xiàn)出更為顯著的執(zhí)行功能缺陷，尤其表現(xiàn)為更差的信息更新及轉換能力、定勢轉換能力，工作記憶的表現(xiàn)也更差[59-62]。執(zhí)行功能是認知功能的重要組成部分[63]。當術前焦慮共病術后抑郁時，這種執(zhí)行功能的損害會表現(xiàn)得更為明顯[61-62]。有學者認為，這是由于抑郁引發(fā)精神運動性遲滯導致的直接結果[61-62]。記憶也是重要的認知功能[64]。術前焦慮與術后記憶損害被證明存在“曲線關系”，即重度及輕度的焦慮均會引起記憶損害，但重度焦慮引起的術后記憶損害最為顯著[59，65-66]。對于術前焦慮引起術后認知損害的神經機制尚不明確，但認為可能與杏仁核結構的變化有關[59-61]。杏仁核廣泛參與情感過程（包括情感性學習、感知等）[67]。顯著焦慮情緒下，杏仁核在協(xié)調無意識危險反應及情感整合中被異常激活，協(xié)同紋狀體結構改變，及前扣帶回皮質灰質體積減少，間接引起了認知功能的損害[67-69]。

5? ?結論

術前連續(xù)15 d的三線放松功鍛煉可以被認為是一種安全有效的、有助于減少老年患者TURP術后早期認知功能損害的預防性策略。同時，該鍛煉或還能在一定程度上減輕患者術前焦慮、縮短患者的術后住院天數(shù)，值得臨床推廣，但是，尚未有足夠證據(jù)證明該鍛煉可有效降低術后24 h及72 h的POCD發(fā)生率。

6? ?研究的局限性與展望

本研究尚存在一些局限性有待完善：①由于未能找到合適的能夠與三線放松功形成對比的“安慰劑”，所以將對照組設置成空白對照。②樣本資料相對偏少。③雖然在術后72 h內觀測到練習三線放松功的患者相比未練習者認知損害程度更輕、POCD發(fā)生率更低，但未發(fā)現(xiàn)兩組別間的顯著統(tǒng)計學差異。這可能與觀察周期太短有關。

研究展望：①進一步完善研究設計，根據(jù)Cochrane對于隨機對照實驗的質量評價標準開展更嚴謹?shù)臉藴驶R床研究，引入意向性分析和符合方案集分析對結局指標進行整合、分析。②擴大樣本量，納入更多手術類型，探討三線放松功是否同樣有益于心臟手術、關節(jié)置換術等其他手術引發(fā)的POCD。③尋找合適的“安慰劑”對照或盲法設計，開展多中心研究。④將觀察周期延長至術后14 d或術后30 d，而更長期的隨訪可利用電話、微信等線上形式完成。⑤進一步探索術前焦慮在三線放松功改善POCD過程中是否存在“中介效應”。⑥取得臨床療效的基礎上，利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術總結最佳的三線放松功運動處方（包括最佳的運動時間、運動頻率、運動強度等）。

參考文獻：

[1]? BERGER M， NADLER JW， BROWNDYKE J， et al. Postoperative cognitive dysfunction： minding the gaps in our knowledge of a common postoperative complication in the elderly [J]. Anesthesiology Clinics， 2015， 33（3）：517.

[2]? NTALOUKA M P， ARNAOUTOGLOU E， TZIMAS P. Postoperative cognitive disorders： an update[J]. Hippokratia， 2018， 22（4）： 147.

[3]? URITS I， ORHURHU V， JONES M， et al. Current perspectives on postoperative cognitive dysfunction in the ageing population[J]. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation， 2019， 47（6）： 439.

[4]? HO Y S， ZHAO F Y， YEUNG W F， et al. Application of acupuncture to attenuate immune responses and oxidative stress in postoperative gognitive dysfunction： what do we know so far？ [J]. Oxidative Medicine and Cellular Longevity， 2020： 9641904.

[5]? ZHANG Y， BAO H G， LV Y L， et al. Risk factors for early postoperative cognitive dysfunction after colorectal surgery[J]. BMC Anesthesiology， 2019（19） ：6.

[6]? BROWN C， DEINER S. Perioperative cognitive protection [J]. British Journal of Anaesthesia. 2016， 117（S13）： iii52.

[7]? STEINMETZ J， CHRISTENSEN K B， LUND T， et al. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction [J]. Anesthesiology， 2009， 110（3）：548.

[8]? EVERED L， SCOTT D A， SILBERT B， et al. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic [J]. Anesthesia & Analgesia， 2011， 112（5）：1179.

[9] YOUNG M J， ELMUSSAREH M， MORRISON T， et al. The changing practice of transurethral resection of the prostate[J]. Annals of the Royal College of Surgeons of England， 2018， 100（4）：326.

[10]? 朱志威，張代君，高成杰. 不同麻醉方式對老年患者經尿道前列腺電切術術后POCD發(fā)生率、血清S-100β及Aβ1-42水平的影響[J]. 中國醫(yī)師雜志，2018， 20（5）： 721.

[11]? 杜恒彬. 經尿道前列腺等離子電切術后認知功能障礙臨床分析[J]. 家庭醫(yī)藥，2019（5）：194.

[12]? 馬玉倩，李宏. 老年經尿道前列腺電切術患者術后認知功能障礙危險因素分析[J]. 武警后勤學院學報（醫(yī)學版），2018，27（10）：856.

[13]? JACOBS G D， FRIEDMAN R. EEG spectral analysis of relaxation techniques [J]. Applied Psychophysiology and Biofeedback， 2004， 29（4）：245.

[14]? GEISLER F C M， BECHTOLDT M N， OBERL？魧NDER N， et al. The benefits of a mindfulness exercise in a performance situation [J]. Psychological Reports， 2018， 121（5）：853.

[15]? DILLBECK M C， ORME-JOHNSON D W. Physiological differences between transcendental meditation and rest [J]. American Psychologist， 1987， 42（9）：879.

[16]? INFANTE J R， TORRES-AVISBAL M， PINEL P， et al. Catecholamine levels in practitioners of the transcendental meditation technique [J]. Physiology & Behavior， 2001， 72（1/2）：141.

[17]? JONES B M. Changes in cytokine production in healthy subjects practicing Guolin Qigong ： a pilot study[J]. BMC Complementary and Alternative Medicine， 2001（1）：8.

[18]? 馬麗亞. 三線放松功對輕度認知功能損害干預效果的研究[D]. 上海：上海中醫(yī)藥大學，2016.

[19]? CHAN A S， HAN Y M， CHEUNG M C. Electroencephalographic （EEG） measurements of mindfulness-based triarchic body-pathway relaxation technique： a pilot study[J]. Applied Psychophysiology And Biofeedback， 2008， 33（1）：39.

[20]? 李學菊. 從腦電、五態(tài)性格等變化探討放松訓練心身調節(jié)機制[D]. 北京：北京中醫(yī)藥大學，2004.

[21]? ROSCZYK H A， SPARKMAN N L， JOHNSON R W. Neuroinflammation and cognitive function in aged mice following minor surgery [J]. Experimental Gerontology， 2008， 43（9）：840.

[22]? WAN Y， XU J， MA D， et al. Postoperative impairment of cognitive function in rats： a possible role for cytokine-mediated inflammation in the hippocampus [J]. Anesthesiology， 2007， 106（3）：436.

[23]? OGASAWARA K， YAMADATE K， KOBAYASHI M， et al. Effects of the free radical scavenger， edaravone， on the development of postoperative cognitive impairment in patients undergoing carotid endarterectomy[J]. Surgical Neurology， 2005， 64（4）：309.

[24]? 王耀光. 氣功、太極拳鍛煉對老年人SOD含量及活性影響的研究[J]. 中國氣功，1998，1（5）：11.

[25]? 彭琳瑩. 短期鍛煉降低老年人POCD的發(fā)生和炎癥因子水平[D]. 湖南：中南大學，2014.

[26]? COCKRELL J R， FOLSTEIN M F. Mini-mental state examination （MMSE） [J]. Psychopharmacology Bulletin， 1988， 24（4）：689.

[27]? RUDOLPH J L， SCHREIBER K A， CULLEY D J， et al. Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery： a systematic review [J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica， 2010， 54（6）：663.

[28]? PENG L， XU L， OUYANG W. Role of peripheral inflammatory markers in postoperative cognitive dysfunction （POCD）： a meta-analysis [J]. PLOS One， 2013， 8（11）：e79624.

[29]? TERRANDO N， MONACO C， MA D， et al. Tumor necrosis factor-alpha triggers a cytokine cascade yielding postoperative cognitive decline [J]. Proceedings of the National Academy of Sciences， 2010， 107（47）：20518.

[30]? BASILE A M， FUSI C， CONTI A A， et al. S-100 protein and neuron-specific enolase as markers of subclinical cerebral damage after cardiac surgery： preliminary observation of a 6-month follow-up study [J]. European Neurology， 2001， 45（3）：151.

[31]? ENESTVEDT B K， EISEN G M， HOLUB J， et al. Is the American Society of Anesthesiologists classification useful in risk stratification for endoscopic procedures？[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2013， 77（3）：464.

[32]? OKEEFFE S T， MULKERRIN E C， NAYEEM K， et al. Use of serial mini-mental state Examinations to diagnose and monitor delirium in elderly hospital patients[J]. Journal of the American Geriatrics Society， 2005， 53（5）：867.

[33]? SNAITH R P， BAUGH S J， CLAYDEN A D， et al. The clinical anxiety scale： an instrument derived from the hamilton anxiety scale [J]. British Journal of Psychiatry， 1982（141）：518.

[34]? ZHENG J W， MENG B， LI X Y， et al. NF-κB/P65 signaling pathway： a potential therapeutic target in postoperative cognitive dysfunction after sevoflurane anesthesia [J]. European Review for Medical and Pharmacological Sciences， 2017， 21（2）：394.

[35]? DONATO R， CANNON B R， SORCI G， et al. Functions of S100 proteins [J]. Current Molecular Medicine， 2013， 13（1）：24.

[36]? JENSEN A R， ROHWER W D J R. The stroop color-word test： a review [J]. Acta Psychologica， 1966， 25（1）：36.

[37] SWAN G E， CARMELLI D， LARUE A. Performance on the digit symbol substitution test and 5-year mortality in the western collaborative group study[J]. American Journal of Epidemiology， 1995， 141（1）：32.

[38]? 郭起浩，金麗琳，洪震 等. 動物流暢性測驗在中國老人中的應用[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21（9）：623.

[39]? KOTEKAR N， KURUVILLA C S， MURTHY V. Post-operative cognitive dysfunction in the elderly： A prospective clinical study [J]. Indian Journal of Anaesthesia， 2014， 58（3）： 263.

[40]? BILOTTA F， DORONZIO A， STAZI E， et al. Postoperative cognitive dysfunction： toward the alzheimers disease pathomechanism hypothesis[J]. Journal of Alzheimers Disease， 2010， 22（3）： 81.

[41] BELROSE J C， NOPPENS RR. Anesthesiology and cognitive impairment： a narrative review of current clinical literature [J]. BMC Anesthesiology， 2019， 19（1）： 241.

[42] RASMUSSEN L S. Postoperative cognitive dysfunction： incidence and prevention [J]. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology， 2006， 20（2）： 315.

[43]? WANG W， WANG Y， WU H B， et al. Postoperative cognitive dysfunction： current developments in mechanism and prevention [J]. Medical Science Monitor， 2014，20：1908.

[44]? 胡艷婷，蘇躍，趙斌江，等. 中醫(yī)中藥與老年患者術后認知功能障礙的研究進展[J]. 醫(yī)學綜述，2018，24（8）：1612.

[45]? LEE S S， LO Y， VERGHESE J. Physical activity and risk of postoperative delirium [J]. Journal of the American Geriatrics Society. 2019， 67（11）：2260.

[46] SAFAVYNIA S A， GOLDSTEIN P. The role of neuroinflammation in postoperative cognitive dysfunction： moving from hypothesis to treatment[J]. Frontiers in Psychiatry， 2018（9）： 752.

[47]? FUNDER K S， STEINMETZ J. Post-operative cognitive dysfunction - lessons from the ISPOCD studies[J]. Trends in Anaesthesia & Critical Care， 2012， 2（3）： 94.

[48] BARRIENTOS R M， FRANK M G， HEIN A M， et al. Time course of hippocampal IL-1 beta and memory consolidation impairments in aging rats following peripheral infection [J]. Brain， Behavior， and Immunity， 2009， 23（1）：46.

[49]? SHEERAN P， HALL G M. Cytokines in anaesthesia[J]. British Journal of Anaesthesia， 1997， 78（2）：201.

[50]? WILSON C J， FINCH C E， COHEN H J. Cytokines and cognition—the case for a head-to-toe inflammatory paradigm [J]. Journal of the American Geriatrics Society， 2002， 50（12）：2041.

[51] YONG V W， KREKOSKI C A， FORSYTH P A， et al. Matrix metalloproteinases and diseases of the CNS[J]. Trends in Neurosciences， 1998， 21（2）：75.

[52]? GRAPE S， RAVUSSIN P， ROSSI A， et al. Postoperative cognitive dysfunction[J]. Trends in Anaesthesia and Critical Care， 2012， 2（3）： 98.

[53] MINAGAR A， SHAPSHAK P， FUJIMURA R， et al. The role of macrophage/microglia and astrocytes in the pathogenesis of three neurologic disorders： HIV-associated dementia， Alzheimer disease， and multiple sclerosis [J]. Journal of the Neurological Sciences， 2002， 202（1/2）：13.

[54] 謝敏，孫曉嘉. 術前焦慮的研究現(xiàn)狀及進展[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（15）：153.

[55]? 李慧姣，史靜華. 日間手術病人術前焦慮的影響因素及護理研究進展[J]. 護理研究，2019，33（24）：4258.

[56]? LYNDA B， MELANIE L， CHARLES M. Cognitive behavioral therapy for insomnia in older adults [J]. Cognitive and Behavioral Practice， 2012， 19（1）：101.

[57]? 胡英. 術前焦慮對老年髖部骨折患者術后認知功能的影響[J]. 健康研究，2018，38（6）：644.

[58]? 湯海楠，楊薇. 緊張和焦慮對體外循環(huán)心臟手術患者術后認知功能的影響[J]. 中國實用神經疾病雜志，2016，19（11）：69.

[59] NYAMATHI A， KASHIWABARA A. Preoperative anxiety： its affect on cognitive thinking [J]. AORN Journal， 1988， 47（1）：164.

[60]? HEM S， ALBITE R， LORESI M， et al. Pathological changes of the hippocampus and cognitive dysfunction following frontal lobe surgery in a rat model [J]. Acta Neurochirurgica， 2016， 158（11）： 2163.

[61]? BRUCE K M， YELLAND G W， SMITH J A， et al. Cognitive impairment after cardiac surgery： confounding factors and recommendations for improved practice [M]. Singapore： Springer， 2016： 32.

[62]? LAALOU F Z， JOCHUM D， PAIN L. Postoperative cognitive dysfunction（POCD）： strategy of prevention， assessment and management[J]. Annales Franaises dAnesthésie et de Réanimation， 2011， 30（10）： e49.

[63]? WIEBE S A， KARBACH J. Executive function： development across the life span[M]. New York： Taylor & Francis eBooks， 2018： 105.

[64]? TORTELL P， TURIN M， YOUNG M. Memory [M]. British Columbia： Vancouver， 2018： 71.

[65]? LIU R， BARRY J E， WEINMAN J. Effects of background stress and anxiety on postoperative recovery [J]. Anaesthesia， 1994， 49（5）：382.

[66]? AUST H， EBERHART L， STURM T， et al. A cross-sectional study on preoperative anxiety in adults[J]. Journal of Psychosomatic Research， 2018（111）：133.

[67]? EWBANK M P， PASSAMONTI L， HAGAN C C， et al. Psychopathic traits influence amygdala-anterior cingulate cortex connectivity during facial emotion processing [J]. Social Cognitive and Affective Neuroscience， 2018， 13（5）：525.

[68] ADAMEC R. Amygdala kindling and rodent anxiety [M]. Boston： Springer， 1998： 48.

[69]? HALLEY S A， WRENCH J M， REUTENS D C， et al. The amygdala and anxiety after epilepsy surgery[J]. Epilepsy & Behavior， 2010， 18（4）：431.