馬園園 劉 華 張媛媛 袁秀紅 薛 娟 李紅梅

隨著社會(huì)發(fā)展，環(huán)境污染和社會(huì)壓力逐步加重，女性不孕癥已成為繼腫瘤和心腦血管疾病之后的第三大疾病，已成為威脅夫妻感情和家庭安定的首要因素。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)是解決女性不孕癥的首要治療方式，但其臨床效果受限于女性卵巢儲(chǔ)備功能(ovarian reserve, OR)。OR是指機(jī)體卵巢皮質(zhì)區(qū)域卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育及形成可受精的卵母細(xì)胞的能力，具體表現(xiàn)為卵泡數(shù)和卵子質(zhì)量?jī)煞矫?。目前臨床評(píng)估OR尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)以超聲計(jì)數(shù)竇狀卵泡為主，但檢測(cè)結(jié)果依賴(lài)于操作技師的經(jīng)驗(yàn)，存在一定主觀性。血清指標(biāo)檢測(cè)因操作方便簡(jiǎn)單、費(fèi)用低和周期相對(duì)較短等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛推廣。促卵泡激素(follicular stimulating hormone, FSH)和基礎(chǔ)雌二醇(basal estradiol, E)等基礎(chǔ)性激素可反映機(jī)體卵巢生長(zhǎng)情況，是臨床常規(guī)的評(píng)估OR參數(shù)，但檢測(cè)需在月經(jīng)期卵泡早期，且其濃度在月經(jīng)周期內(nèi)和周期間波動(dòng)較大，靈敏度較低，正常濃度不能排除OR功能降低。促代謝因子是由198個(gè)氨基酸組成的小分子分泌性蛋白，與機(jī)體糖脂代謝異常相關(guān)，且有研究證實(shí)促代謝因子可促進(jìn)多囊卵巢綜合征的發(fā)生、發(fā)展，推測(cè)其在女性卵巢功能中亦發(fā)揮一定的作用?？姑缋展芗に?anti-müllerian hormone, AMH)是卵巢生長(zhǎng)卵泡分泌的一種荷爾蒙激素，在調(diào)節(jié)控制卵泡活性中發(fā)揮作用，其濃度隨著女性年齡增長(zhǎng)而發(fā)生相應(yīng)變化，在青春期后血清AMH維持高水平，隨著年齡、環(huán)境等因素其水平逐步降低，在絕經(jīng)后血清AMH幾乎無(wú)表達(dá)，可作為女性卵巢功能的評(píng)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)血清AMH不受經(jīng)期和激素藥物影響，并且在卵巢功能障礙時(shí)呈低水平表達(dá)，鑒于兩者與卵巢功能的密切，但尚未見(jiàn)兩者聯(lián)合評(píng)估卵巢功能的報(bào)道。本文深入探討血清促代謝因子聯(lián)合AMH評(píng)估年輕不孕婦女卵巢功能的臨床價(jià)值，旨在為臨床及早診斷OR、促進(jìn)生育等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的220例不孕癥患者作為研究對(duì)象，年齡范圍為25～40歲，平均(30.44±2.41)歲；不孕病程1～7年，平均(3.23±0.42)年，根據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能將患者分成卵巢正常反應(yīng)組(

n

=166)和卵巢低反應(yīng)組(

n

=54)，兩組患者在年齡、身體質(zhì)量指數(shù) (body mass index, BMI)、不孕病程和不孕因素等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。本研究開(kāi)展前已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均診斷為不孕癥，即1年以上正常性生活，未采取任何避孕措施而不能妊娠的患者；② 性激素分泌正常者；③ 無(wú)內(nèi)分泌腺體損傷疾病史者；④ 身體和精神狀態(tài)良好，能正常溝通交流者；⑤患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)排卵治療者；②既往有卵巢手術(shù)史；③合并子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征及全身系統(tǒng)疾病者；④月經(jīng)周期紊亂者；⑤并發(fā)患有惡性腫瘤患者；⑥近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性膿毒血癥、重大創(chuàng)傷手術(shù)者；⑦不配合彩超檢查卵泡、血清檢測(cè)。

1.2 血清促代謝因子和AMH檢測(cè) 分別于患者月經(jīng)期第3天清晨采集空腹外周靜脈血約4 mL，加入抗凝管中，采用5424型號(hào)離心機(jī)(德國(guó)EPPENDORF)以3 000 r/min的速度離心分離8 min，獲得血清，-70℃液氮條件下保存，備用。應(yīng)用寶特ELX800全自動(dòng)酶標(biāo)儀酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清促代謝因子和AMH水平測(cè)定，試劑盒來(lái)自江西江藍(lán)純生物試劑有限公司。

1.3 卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)排卵期，應(yīng)用彩超檢查卵泡個(gè)數(shù)以確定機(jī)體卵巢儲(chǔ)備功能，卵巢最大平面直徑<20 mm，或卵泡數(shù)量不足5個(gè)的患者，納入卵巢低反應(yīng)組，其余為卵巢正常反應(yīng)組。

1.4 單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè) 以卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制血清促代謝因子和AMH單獨(dú)及聯(lián)合診斷受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線(xiàn)圖，血清指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ROC曲線(xiàn)最佳診斷臨界值，本文采用平行聯(lián)合診斷方式，即任一血清指標(biāo)為陽(yáng)性，即可確診患者為卵巢低反應(yīng)，比較兩種血清指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合診斷的效能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清促代謝因子和AMH水平比較 卵巢正常反應(yīng)組血清促代謝因子水平低于卵巢低反應(yīng)組(

P

<0.05)，而卵巢正常反應(yīng)組血清AMH水平高于卵巢低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清促代謝因子和AMH水平比較

2.2 血清促代謝因子和AMH單獨(dú)診斷及聯(lián)合診斷價(jià)值比較 以血清促代謝因子和AMH作為檢驗(yàn)變量，卵巢低反應(yīng)為狀態(tài)標(biāo)量，以敏感度為Y軸，以“1-特異性”為X軸繪制ROC曲線(xiàn)(見(jiàn)圖1)。ROC曲線(xiàn)顯示血清促代謝因子臨界值為123.45 pg/mL時(shí)，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為57.41%，特異度為62.65%，AUC為0.619(95%CI: 0.545～0.693)；血清AMH臨界值為4.12 ng/mL時(shí)，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為59.26%，特異度為63.25%，AUC為0.718(95%CI：0.650～0.786)。二者平行聯(lián)合檢測(cè)(任一參數(shù)為陽(yáng)性即確診卵巢低反應(yīng))的靈敏度為81.48%，特異度為60.84%，AUC為0.791(95%CI：0.735～0.847)。平行聯(lián)合檢測(cè)靈敏度和AUC明顯提高(

P

<0.05)。見(jiàn)表3、4。

圖1 血清促代謝因子和AMH單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合診斷的ROC曲線(xiàn)圖

表3 單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線(xiàn)下面積比較

表4 血清促代謝因子和AMH單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)診斷卵巢低反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討論

女性不孕癥發(fā)病率正逐年上升，已成為困擾育齡夫婦的主要問(wèn)題。ART是治療不孕癥的有效手段，而卵巢儲(chǔ)備功能是選擇何種ART方式和ART技術(shù)成功的關(guān)鍵因素，因而評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，對(duì)合理應(yīng)用控制性排卵用藥，提高妊娠率，解決家庭矛盾，促進(jìn)人口增長(zhǎng)等方面具有重要的作用。目前臨床多從年齡、FSH、E2及竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle counting, AFC)等方面預(yù)測(cè)機(jī)體卵巢功能，年齡可代表機(jī)體生育力，但卵巢年齡和實(shí)際年齡存在差異，易受初潮年齡、生活工作及家族史等方面干擾；FSH和E是基礎(chǔ)激素，其在年輕患者中預(yù)測(cè)能力較低，僅在基礎(chǔ)激素水平明顯提升的前提下才能體現(xiàn)預(yù)測(cè)水平；AFC具有可重復(fù)性高、無(wú)創(chuàng)傷及準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，但其僅能預(yù)測(cè)卵泡數(shù)量，在卵泡質(zhì)量的預(yù)測(cè)方面存在一定局限性，因而臨床需找尋靈敏度高和準(zhǔn)確率高的指標(biāo)，用以篩查卵巢儲(chǔ)備功能，但臨床尚無(wú)一種同時(shí)高特異度和高敏感度的血清標(biāo)志物。

AMH是由卵巢組織竇卵泡分泌的二聚體蛋白，歸屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β家族，在抑制卵泡增殖、增加卵泡數(shù)目等方面具有作用。AMH在女性出生時(shí)幾乎無(wú)表達(dá)，而在青春期后可達(dá)到最高水平，且隨著年齡增長(zhǎng)逐步降低，直至絕經(jīng)后其表達(dá)幾乎為0，同時(shí)AMH在年輕女性月經(jīng)周期過(guò)程表達(dá)相對(duì)穩(wěn)定，可作為預(yù)測(cè)女性疾病的重要指標(biāo)。Naderi等研究表明，卵巢低反應(yīng)組患者血清AMH明顯低于卵巢正常組，可作為預(yù)測(cè)卵巢功能的有效指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，卵巢正常反應(yīng)組血清AMH水平明顯高于卵巢低反應(yīng)組(

P

<0.05)，進(jìn)一步分析其診斷效能，血清AMH診斷的臨界值為4.12 ng/mL，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為59.26%，特異度為63.25%，AUC為0.718(95%CI: 0.650～0.786)，李曼等研究顯示AMH單獨(dú)診斷卵巢儲(chǔ)備功能的靈敏度和特異度為87.25%和81.64%，高于本文結(jié)果，可能與樣本選擇相關(guān)，同時(shí)血清AMH在機(jī)體服用復(fù)雜避孕藥時(shí)可明顯降低，且其在多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等疾病中會(huì)異常表達(dá)，單獨(dú)應(yīng)用其診斷卵巢低反應(yīng)有一定的臨床局限性，因而需聯(lián)合其他血清指標(biāo)以提高診斷效能。促代謝因子是新近發(fā)現(xiàn)的肝臟特異性分泌蛋白，在調(diào)節(jié)脂肪酶活性和甘油三酯等表達(dá)方面具有一定的生理作用，目前研究顯示其水平與機(jī)體糖脂代謝直接關(guān)聯(lián)。同時(shí)何俊俊等證實(shí)，其在多囊卵巢癥中異常升高。本研究顯示，卵巢正常反應(yīng)組血清促代謝因子水平明顯低于卵巢低反應(yīng)組(

P

<0.05)，進(jìn)一步分析其診斷效能，血清促代謝因子診斷的臨界值為123.45 pg/mL，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為57.41%，特異度為62.65%，AUC為0.619(95%CI: 0.545～0.693)，提示血清促代謝因子在診斷卵巢儲(chǔ)備功能方面有一定的臨床價(jià)值，但其診斷效能仍較低，可能與其在糖脂代謝等內(nèi)分泌疾病中異常表達(dá)有關(guān)，因而聯(lián)合多種血清標(biāo)志物診斷卵巢功能，以提高疾病的檢出率。本研究將血清促代謝因子和AMH聯(lián)合應(yīng)用顯示能夠提高卵巢低反應(yīng)的檢出率，同時(shí)保持了一定的特異性，具有一定的臨床意義。血清促代謝因子和AMH疾病診斷時(shí)，均有部分原因?qū)е侣┡?，?dǎo)致出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而二者的聯(lián)合應(yīng)用，降低了漏判的概率，進(jìn)而提高了靈敏度。

綜上所述，血清促代謝因子和AMH二者單獨(dú)檢測(cè)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能臨床診斷具有重要意義，而聯(lián)合檢測(cè)可提高卵巢儲(chǔ)備功能診斷的靈敏度，為臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能提供一種新思路。