侯文哲，劉時(shí)華，田志剛，張 超，鐘 平

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 宿州 234000）

缺血性腦白質(zhì)病變（white matter ischemic lesion，WMIL）是腦白質(zhì)病變最常見的一種類型，最早是由Hachinski 于1987 年提出，指在腦室旁或半卵圓區(qū)出現(xiàn)點(diǎn)狀及斑塊狀改變，CT 上表現(xiàn)為低密度影，MRI 上表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)[1]。WMIL 患者早期臨床表現(xiàn)往往不典型，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)認(rèn)知障礙、行為異常等臨床癥狀。WMIL 目前致病機(jī)制尚不十分明確，主要有以下幾種可能：慢性低灌注腦組織損傷、血-腦脊液屏障（BBB）的損傷、炎癥與氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙及遺傳多態(tài)性[2]。BBB的損傷以及炎癥反應(yīng)是WMIL 重要的發(fā)病機(jī)制。WMIL 具有高卒中風(fēng)險(xiǎn)、高致殘及致死率等特點(diǎn)，常導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此早期診斷及治療對(duì)WMIL 患者預(yù)后具有重要的意義。針對(duì)WMIL，臨床上主要采取腦血管病二級(jí)預(yù)防的方式，但對(duì)致病機(jī)制的潛在治療方式尚不明確。川芎嗪屬傳統(tǒng)中藥，是中藥川芎中提取出來的重要活性物質(zhì)，已廣泛應(yīng)用于治療與預(yù)防心腦血管疾病。既往研究表明，川芎嗪具有改善BBB的通透性及抑制炎癥因子的釋放等作用[3]。瑞舒伐他汀作為臨床中常見的降脂藥物，其不僅能夠降低血脂，還有抗炎、抗氧化應(yīng)激及穩(wěn)定斑塊等作用。川芎嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)WMIL患者的保護(hù)作用可能與減輕BBB的損傷和炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究主要觀察川芎嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)WMIL 患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP3）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、及生化水平的影響，進(jìn)一步探索聯(lián)合用藥對(duì)WMIL潛在保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年5 月-2020 年10 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院收治并明確診斷為WMIL的患者122 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②3.0T 頭顱MRI 提示腦室旁或皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域存在不同程度的病變，在T2液體衰減反轉(zhuǎn)序列（FLAIR）、T2WI 表現(xiàn)為高信號(hào)，T1WI 表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)（由影像科醫(yī)生及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同判斷）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT/MRI 排除患腦出血急性期或急性腦梗死；②其他原因?qū)е碌哪X白質(zhì)病變：中毒、脫髓鞘、藥物、感染、變性病等；③合并自身免疫性疾病；④合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙。本研究已通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，且已簽署知情同意書。按照122 例患者住院號(hào)最后1 位數(shù)字的單號(hào)、雙號(hào)將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組61 例。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

1.2 方法 兩組患者入院后均予以抗血小板、營(yíng)養(yǎng)支持、維持體液平衡、補(bǔ)充電解質(zhì)等常規(guī)治療，若患者合并有糖尿病、高血壓予以對(duì)癥治療。對(duì)照組予以瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080699，規(guī)格：10 mg/片）口服，每日劑量為10 mg/d。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以川芎嗪注射液（北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040692，規(guī)格：80 mg/支）加入250 ml的氯化鈉靜脈滴注，1 次/d，1 支/次。兩組患者均連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組MMP3、MMP9、GFAP、同型半胱氨酸、胱抑素C、超敏C 反應(yīng)蛋白、甘油三酯及膽固醇水平。分別于治療前后次日清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，立即放入冰箱4 ℃冷藏，24 h 內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，3000 r/min 離心15 min，提取血清放置于-80 ℃冰箱保存。利用酶聯(lián)免疫吸附法（由上海晶抗生物工程有限公司提供）檢測(cè)血清中MMP3、MMP9 和GFAP的濃度，具體操作步驟見說明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于樣本量＞40 而理論頻數(shù)≥1 且＜5的采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

兩組MMP3、MMP9、GFAP、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白、甘油三酯、膽固醇水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組MMP3、MMP9、GFAP、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組生化指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，cP＞0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05，dP＞0.05

3 討論

據(jù)報(bào)道，WMIL 在60 歲以上人群中的患病率約為50%，在90 歲以上人群的患病率幾乎達(dá)到100%[4]。然而，關(guān)于該病的具體發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為最可能的原因是慢性低灌注腦白質(zhì)損傷，由于腦白質(zhì)位于大腦深部，供血?jiǎng)用}的終末支在此稀疏吻合形成“供血分水嶺”，長(zhǎng)期慢性腦供血不足會(huì)引起深部的腦白質(zhì)發(fā)生缺血性改變[5]。除此之外，BBB的破壞以及缺血后炎癥因子的釋放也是WMIL 發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。BBB 是維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的重要生理屏障，具有阻止血液中生物大分子以及有毒物質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[6]。當(dāng)腦組織發(fā)生缺血性損傷時(shí)，神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)高度表達(dá)，包括MMP3、MMP9 在內(nèi)的大量炎癥因子，會(huì)破壞BBB的完整性，最終引起腦水腫或者腦組織損傷[7，8]。MMP3 和MMP9 均屬于基質(zhì)金屬酶蛋白家族（matrix metalloproteinases，MMPs）成員，越來越多的研究證明，其與腦缺血性疾病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有著緊密的聯(lián)系[9]。既往研究表明，血清中MMP3、MMP9的濃度不僅能夠預(yù)測(cè)腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度，還和梗死面積以及腦水腫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。腦白質(zhì)是由對(duì)缺血極度敏感的膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)纖維組成。當(dāng)腦白質(zhì)發(fā)生缺血性損傷時(shí)，受到刺激的AS 會(huì)快速激活，形成以肥大、增生、中間絲蛋白（包括GFAP、波形蛋白）高表達(dá)為特征的反應(yīng)性AS。反應(yīng)性AS 能夠釋放出大量炎癥因子并觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，引起認(rèn)知障礙、行為異常、肢體癱瘓等臨床表現(xiàn)[11，12]。同型半胱氨酸是含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸的中間代謝物，是腦血管病的危險(xiǎn)因素。其具有增加炎癥氧化應(yīng)激，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞，誘發(fā)血小板聚集的功能，可引起腦小血管病。超敏C 反應(yīng)蛋白是反映炎癥強(qiáng)度的指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)血清中超敏C 反應(yīng)蛋白會(huì)升高。當(dāng)腦組織發(fā)生缺血缺氧改變時(shí)，壞死物質(zhì)進(jìn)入人體引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)，超敏C 反應(yīng)蛋白隨之升高。因此，減輕BBB的破壞、抑制炎性因子釋放是治療WMIL的重要措施。目前，針對(duì)WMIL的治療主要采取腦血管病的二級(jí)預(yù)防治療。尋找一種減輕腦組織缺血以及缺血導(dǎo)致的BBB 破壞、炎癥因子釋放的藥物，對(duì)患者的預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

川芎嗪又稱為四甲基吡嗪，是川芎中重要的活性物質(zhì)之一。川芎嗪作為傳統(tǒng)中藥廣泛應(yīng)用于腦梗死、心肌缺血等缺血性疾病，其能夠降低血液粘稠度，改善血流動(dòng)力學(xué)，舒張血管增加組織灌注，有效改善組織缺血缺氧，減少梗死面積[13]。除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)慢性腦缺血大鼠使用川芎嗪治療后，體內(nèi)超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD）的含量增高，丙二醛（malonaldehyde，MDA）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）含量明顯降低，說明川芎嗪能夠抑制炎癥因子的釋放，提高機(jī)體的抗炎能力[14]。另外研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪能夠顯著降低BBB的通透性，減輕腦組織損傷的進(jìn)一步加重和改善腦組織水腫[15]。總之，川芎嗪不僅能夠舒張血管，改善血液循環(huán)，而且能夠減輕缺血后細(xì)胞的炎癥反應(yīng)及保護(hù)BBB的完整性。瑞舒伐他汀是一種HMGCoA 還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，有研究表明瑞舒伐他汀不僅能夠降低血脂，而且具有抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能以及穩(wěn)定斑塊等作用[16]。研究發(fā)現(xiàn)，使用瑞舒伐他汀有利于預(yù)防腦缺血大鼠溶栓后的出血轉(zhuǎn)化，這種預(yù)防與瑞舒伐他汀通過保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，維持BBB 結(jié)構(gòu)的完整性有關(guān)[17]。瑞舒伐他汀不僅能減輕BBB的損傷，而且能夠抑制膠質(zhì)細(xì)胞釋放炎癥因子，基因研究發(fā)現(xiàn)此過程與瑞舒伐他汀通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子KB的活性，減少膠質(zhì)細(xì)胞合成及釋放腫瘤壞死因子-α 和IL-6 有關(guān)[18]。然而目前關(guān)于川芎嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)WMIL 患者神經(jīng)保護(hù)的作用機(jī)制尚不明確。

本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組MMP3、MMP9、GFAP、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白、甘油三酯、膽固醇水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組MMP3、MMP9、GFAP、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用川芎嗪療聯(lián)合瑞舒伐他汀的療效會(huì)大幅度提高，這可能是聯(lián)合用藥產(chǎn)生的疊加效應(yīng)。聯(lián)合用藥保護(hù)WMIL 患者BBB 完整性的作用與降低血清中MMP3、MMP9的水平相關(guān)。另外，聯(lián)合用藥能夠有效抑制缺血后AS的激活、炎癥因子的釋放、氧化應(yīng)激，對(duì)維持腦內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)、保護(hù)大腦的結(jié)構(gòu)和功能的完整性具有重要的作用。此外，兩組患者治療后血清甘油三酯、膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明服用瑞舒伐他汀有利于改善患者血脂水平，利于改善患者血液中的黏稠度，對(duì)預(yù)防腦血管病的發(fā)生具有積極作用。

本研究存在一定的局限性：①納入的研究對(duì)象較少，觀察患者病情變化的時(shí)間短，在以后的研究中將納入更多患者，并進(jìn)行長(zhǎng)期觀察隨訪。②針對(duì)MMP3、MMP9 導(dǎo)致WMIL的分子生物學(xué)機(jī)制尚不清楚，希望在以后的研究中進(jìn)一步闡述其具體的分子生物學(xué)機(jī)制，為以后藥物靶向治療提供理論依據(jù)。

綜上所述，利用川芎嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀治療WMIL 患者，能夠有效地降低血清中MMP3、MMP9、GFAP、同型半胱氨酸水平，減輕BBB的損傷和抑制大量炎癥因子的釋放，對(duì)改善WMIL 患者的病情及預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。