徐振興，吳明赴，劉鳳，張龍峰，蔣麗軍

(1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212001)

目前，抗菌藥物已成為兒科臨床廣泛應(yīng)用的一類藥物，但抗菌藥物不合理應(yīng)用，甚至濫用的現(xiàn)象也頻頻發(fā)生[1-2]?？咕幬镌谥委焹和腥拘约膊≈邪l(fā)揮了巨大作用，但不合理使用抗菌藥物不僅不利于控制感染，反而會(huì)破壞感染患兒體內(nèi)微生態(tài)平衡，增加二重感染和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，還會(huì)導(dǎo)致耐藥菌快速增加和細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，進(jìn)一步加劇感染性疾病對(duì)兒童生命健康的威脅[3-4]。我國(guó)兒科抗菌藥物使用率普遍較高，尤其在是基層醫(yī)院。有研究[5]顯示，部分地區(qū)上呼吸道感染抗菌藥物使用率高達(dá)96.9%，使用兩種以上抗菌藥物者占38.1%，縣、鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率為95.0%以上?？咕幬锸褂寐蔬h(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與我國(guó)衛(wèi)生部門要求的抗菌藥物使用率控制在50.0%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)也相差甚遠(yuǎn)[6]。因此，如何加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理成為各國(guó)政府衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。本研究擬探討以醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的抗菌藥物新型管理模式對(duì)基層醫(yī)院兒科抗菌藥物合理應(yīng)用的干預(yù)效果，降低兒童抗菌藥物不合理使用率，減少細(xì)菌耐藥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕患兒家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體基層醫(yī)院成員單位抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)前后門診兒科急性呼吸道感染診療日志各200份，實(shí)行抗菌藥物合理應(yīng)用新型管理模式前(2017年7-12月)就診的急性呼吸道感染患兒為對(duì)照組，實(shí)行抗菌藥物合理應(yīng)用新型管理模式后(2019年7-12月)就診的急性呼吸道感染患兒為觀察組。其中，對(duì)照組男123例，女77例；年齡4個(gè)月～12歲，平均(5.28±2.67)歲。觀察組男108例，女92例；年齡5個(gè)月～14歲，平均(6.13±2.91)歲。兩組患兒年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

通過(guò)以醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的抗菌藥物新型管理模式進(jìn)行干預(yù)。以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺(tái)，借助醫(yī)療聯(lián)合體的人力、物力及信息平臺(tái)參與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科抗菌藥物合理應(yīng)用的管理；集合醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理狀況進(jìn)行調(diào)查和分析，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院抗菌藥物管理中存在的不足，提出并制定具有針對(duì)性、可行性及有效性的政策建議及干預(yù)策略。

(1)貫徹執(zhí)行國(guó)家藥品管理相關(guān)政策法規(guī)，以此作為醫(yī)院抗菌藥物管理準(zhǔn)則，將醫(yī)院藥品管理工作納入醫(yī)院考核內(nèi)容的重點(diǎn)，每季度組織醫(yī)療聯(lián)合體專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物管理力度。

(2)醫(yī)療聯(lián)合體專家結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身實(shí)際情況，制定醫(yī)院抗菌藥物使用管理規(guī)定、抗菌藥物使用分級(jí)管理規(guī)定、醫(yī)師處方規(guī)范及抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)治療指南，每季度實(shí)施監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物合理應(yīng)用。

(3)發(fā)揮藥品治療管理委員會(huì)(DTC)在促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用中的“守門人”職責(zé)，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，聯(lián)合醫(yī)療聯(lián)合體藥劑科、感染科、醫(yī)務(wù)科專家定期對(duì)兒科抗菌藥物應(yīng)用情況(如抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥率、抗菌藥物人均費(fèi)用等)進(jìn)行調(diào)查分析，予以評(píng)估比較及公布，指出存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。

(4)實(shí)行“監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、計(jì)劃”策略循環(huán)，每季度對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)，通過(guò)印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定》等，開(kāi)展合理使用抗菌藥物學(xué)習(xí)班。同時(shí)，組織醫(yī)療聯(lián)合體專家參與基層醫(yī)院兒科的門診、查房和會(huì)診工作，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為基層醫(yī)院兒科醫(yī)師選擇安全有效的抗菌藥物、制定合理的診療方案提供建議。定期發(fā)布抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)，分析用藥合理性，進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)分析，提高基層醫(yī)院兒科醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采取查閱兒科呼吸科門診原始診療日志的形式收集基層醫(yī)院兒童急性呼吸道感染抗菌藥物使用指標(biāo)，同時(shí)，對(duì)門診診療日志完整性進(jìn)行評(píng)估，確保納入分析的患兒治療具有連貫性。具體指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、二聯(lián)以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率、抗菌藥物人均費(fèi)用、標(biāo)本送檢率及抗菌藥物的選擇、療程符合標(biāo)準(zhǔn)指南的比例。其中，抗菌藥物的選擇、療程符合標(biāo)準(zhǔn)指南[7-8]比例由至少2/3的藥品治療管理委員會(huì)專家組成員依據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)討論評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒抗菌藥物應(yīng)用比較

觀察組患兒抗菌藥物使用率、二聯(lián)以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒抗菌藥物應(yīng)用比較 例(%)

2.2 兩組患兒抗菌藥物人均費(fèi)用、標(biāo)本送檢率比較

觀察組患兒抗菌藥物人均費(fèi)用低于對(duì)照組，抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒抗菌藥物人均費(fèi)用、標(biāo)本送檢率比較

2.3 兩組患兒抗菌藥物合理應(yīng)用比較

觀察組患兒抗菌藥物的選擇、療程符合標(biāo)準(zhǔn)指南[7-8]比例高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒抗菌藥物合理應(yīng)用比較 例(%)

3 討論

目前，兒童抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較普遍[9-10]。不合理使用抗菌藥物在導(dǎo)致藥品費(fèi)用增加、衛(wèi)生資源浪費(fèi)的同時(shí)，也帶來(lái)了細(xì)菌耐藥率升高等問(wèn)題[11-13]。我國(guó)衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，0～14歲兒童青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)檢出率高達(dá)92.1%，且高于國(guó)內(nèi)成人監(jiān)測(cè)結(jié)果[14]。有研究表明，0～14歲兒童腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林明顯耐藥，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率均>50.00%，并出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類的耐藥現(xiàn)象；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)占比分別為46.96%、47.66%，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率為85.70%[15]。兒童作為特殊用藥群體，其肝腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均未發(fā)育完全，藥物吸收、分布、代謝、排泄等與成人比較存在較大差異，易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病[16-17]。因此，不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥率、不良反應(yīng)發(fā)生率不斷升高將嚴(yán)重威脅兒童生命健康[18]。

針對(duì)日益嚴(yán)峻的抗菌藥物不合理使用、濫用及細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀，加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理和監(jiān)測(cè)具有十分重要的意義。本研究以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺(tái)，集合醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)基層兒科抗菌藥物管理上存在的不足進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，建立一種各級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)協(xié)作的兒科抗菌藥物合理應(yīng)用管理新模式，從而改善基層醫(yī)院兒科抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀。本研究結(jié)果顯示，在基于醫(yī)療聯(lián)合體的抗菌藥物新型管理模式的干預(yù)后，兒童呼吸道感染抗菌藥物使用率、二聯(lián)以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率均降低(P<0.05)，抗菌藥物人均費(fèi)用下降(P<0.05)，提示在以醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的新型抗菌藥物合理應(yīng)用管理新模式干預(yù)下，制定、完善了抗菌藥物使用及分級(jí)管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)師處方監(jiān)管，使抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯降低，抗菌藥物不合理聯(lián)合應(yīng)用率下降，患者藥品費(fèi)用也相應(yīng)減少。本研究結(jié)果顯示，觀察組依據(jù)炎癥指標(biāo)(血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白)檢查使用抗菌藥物比例、抗菌藥物的選擇、療程符合標(biāo)準(zhǔn)指南[7-8]比例高于對(duì)照組(P<0.05)，提示在抗菌藥物合理應(yīng)用管理新模式下，醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期開(kāi)展培訓(xùn)，參與基層醫(yī)院兒科的門診、查房和會(huì)診工作，使基層醫(yī)院兒醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南、標(biāo)本檢查結(jié)果合理使用抗菌藥物，超療程、超范圍使用抗菌藥物等不合理用藥現(xiàn)象減少。

醫(yī)療聯(lián)合體是將同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合，由一所三級(jí)醫(yī)院，聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)縱向資源整合形成的醫(yī)療共同體。本研究結(jié)果表明，以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺(tái)的抗菌藥物合理應(yīng)用新型管理模式可提高基層醫(yī)院兒科抗菌藥物合理使用水平，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)以醫(yī)療聯(lián)合體為紐帶，各級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)協(xié)作有利于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物管理力度；(2)以醫(yī)療聯(lián)合體為平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息共享，有助于定期對(duì)基層醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)建議；(3)以醫(yī)療聯(lián)合體為龍頭，可優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下放，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供培訓(xùn)和用藥建議，有利于提高基層醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物水平。

綜上所述，以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為平臺(tái)的新型抗菌藥物管理模式，能夠?qū)鶎俞t(yī)院兒科抗菌藥物合理使用進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，有效提高基層醫(yī)院兒科抗菌藥物合理應(yīng)用水平。