摘要：公立醫(yī)院提供了中國大部分的醫(yī)療保健服務(wù)。他們雇用了64%的持照醫(yī)生，處理了82%的住院病人和40%的門診病人，約占中國總衛(wèi)生支出的一半。然而，在2009年之前，公立醫(yī)院面臨著一種不正當(dāng)?shù)募?lì)結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)療資源的低效利用。本自2009年以來，政府出臺(tái)了增加醫(yī)院預(yù)算撥款的政策.文分析了近十年來公立醫(yī)院籌資改革的建議和成效。我們還討論了仍然存在的挑戰(zhàn)，并提出了進(jìn)一步改革的建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;融資;改革

到本世紀(jì)初，藥品銷售收入占公立醫(yī)院總收入的40%以上。隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，公立醫(yī)院總收入從2002年到2008年增長了兩倍多。為了使公立醫(yī)院的管理和服務(wù)面向公眾利益，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，中國政府將公立醫(yī)院列為衛(wèi)生體制改革的五大重點(diǎn)領(lǐng)域之一。自2009年以來，政府出臺(tái)了增加醫(yī)院預(yù)算撥款的政策，調(diào)整藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改革支付方式，加強(qiáng)規(guī)劃和治理，重建轉(zhuǎn)診制度，增加私營部門的作用。政府將公立醫(yī)院籌資改革視為調(diào)整醫(yī)院服務(wù)提供和引導(dǎo)醫(yī)療資源分配的重要杠桿。

1.公立醫(yī)院融資改革過程

籌資改革集中在四個(gè)相互關(guān)聯(lián)的領(lǐng)域：取消藥品加價(jià)、增加預(yù)算撥款、調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革支付方式。改革開始前，在選定的地區(qū)進(jìn)行了各種探索性試點(diǎn)。中國政府逐步降低公立醫(yī)院的藥品加價(jià)（中草藥除外），直到2018年完全取消。它還設(shè)定了一個(gè)目標(biāo)，將藥品在醫(yī)院總收入中的比例降低到30%。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲將彌補(bǔ)醫(yī)院因取消加價(jià)而損失的收入的40-90%，具體取決于各省的情況;10-50%將由額外的政府補(bǔ)貼支付，其余部分由醫(yī)院通過改善管理提高效率來承擔(dān)。

醫(yī)院的融資改革是伴隨著更廣泛的改革而實(shí)施的。政府強(qiáng)調(diào)了在藥品生產(chǎn)和分銷、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院組織方面進(jìn)行系統(tǒng)和協(xié)調(diào)改革的重要性。其中一個(gè)結(jié)果是國家醫(yī)療安全管理局（NHSA）于2018年成立。NHSA不僅承擔(dān)了所有社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃的行政責(zé)任，還納入了以前分離的購買力，包括價(jià)格制定、采購和供應(yīng)商支付。從2015年起，改革還與發(fā)展多層次服務(wù)的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的系統(tǒng)性努力相聯(lián)系，包括醫(yī)院和初級(jí)保健設(shè)施，因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到有必要擺脫醫(yī)療服務(wù)對(duì)醫(yī)院的過度依賴。

取消藥品加價(jià)一定程度上減少了藥品銷售。到2017年，藥品占公立醫(yī)院收入的31%，低于2009年之前的40%，正如藥品銷售利潤在醫(yī)院可支配收入（向藥品供應(yīng)商付款后的凈收入）中所占比例越來越小一樣。一項(xiàng)全國性的分析顯示，每次就診的藥品支出下降了6.5%，由于取消了加價(jià)，每次入院的藥品支出下降了9.5%。

2.存在的問題

2.1醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量效率仍然不高

盡管進(jìn)行了籌資改革，但醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量和效率仍不盡如人意。中國的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量仍然存在很大差異。與此同時(shí)，中國的醫(yī)院繼續(xù)快速擴(kuò)張。從2008年到2017年，到醫(yī)院就診的人數(shù)增加了93.1%，而到初級(jí)保健機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)增加了49.5%。從2008年到2017年，住院人數(shù)增長了2.4倍（平均每年10%）。2017年，醫(yī)院收入是所有初級(jí)保健設(shè)施的5.2倍，高于2008年的4倍。事實(shí)上，中國的醫(yī)院床位數(shù)量正迅速接近經(jīng)合組織的平均水平。

2.2融資體系也存在一些問題

預(yù)算撥款與資本投資和地方財(cái)政能力掛鉤，而不是與設(shè)施或人口的需求掛鉤。此外，支付方案的改革也沒有完全成功。醫(yī)院通過使用更多的診斷測(cè)試來彌補(bǔ)藥品加價(jià)帶來的收入損失，這可能導(dǎo)致過度診斷。盡管預(yù)算控制減緩了保險(xiǎn)支出的增長，但醫(yī)院似乎已將成本轉(zhuǎn)移到患者身上，從而導(dǎo)致自付費(fèi)用的增加。更大程度地轉(zhuǎn)向以疾病為基礎(chǔ)的支付，可以通過鼓勵(lì)臨床標(biāo)準(zhǔn)化來提高護(hù)理質(zhì)量和控制成本，但標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的有限覆蓋限制了該系統(tǒng)的應(yīng)用和有效性。其他支付方式，如使用診斷相關(guān)組的支付方式，尚未擴(kuò)大。

2.3技術(shù)障礙阻礙了基于價(jià)值的采購的使用

分散的信息系統(tǒng)和缺乏嚴(yán)格的評(píng)估削弱了為醫(yī)院融資的證據(jù)基礎(chǔ)?？缭O(shè)施捆綁支付和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施內(nèi)盈余或赤字的再分配需要對(duì)設(shè)施內(nèi)的績(jī)效進(jìn)行有效的衡量，這也是缺乏的。

3.有關(guān)建議

3.1加強(qiáng)籌資改革領(lǐng)導(dǎo)

加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院籌資改革的領(lǐng)導(dǎo)，解決當(dāng)前決策分散、政策不協(xié)調(diào)的問題，進(jìn)一步改革需要國家衛(wèi)生局、衛(wèi)生委、財(cái)政部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)籌資改革和聯(lián)合購買衛(wèi)生服務(wù)，以及相應(yīng)的地方機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r籌集資金，建立對(duì)醫(yī)院行為和績(jī)效的聯(lián)合監(jiān)督機(jī)制，并允許接受資金的醫(yī)院有更大的靈活性來決定如何使用資源。

3.2建立綜合的衛(wèi)生信息系統(tǒng)

消除戰(zhàn)略采購的技術(shù)障礙國家和地區(qū)政府需要建立一個(gè)綜合的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，也可以監(jiān)測(cè)質(zhì)量和結(jié)果。這意味著信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享。各國政府應(yīng)為獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)提供資金，并向它們提供數(shù)據(jù)，以監(jiān)測(cè)和評(píng)估改革政策的效果。

3.3調(diào)整采購戰(zhàn)略

采用基于價(jià)值的戰(zhàn)略采購，使激勵(lì)措施與質(zhì)量和結(jié)果保持一致門診護(hù)理的支付方式應(yīng)從全球預(yù)算上限的按服務(wù)收費(fèi)改為按人頭付費(fèi)，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。按人頭計(jì)算的預(yù)算應(yīng)包括初級(jí)保健設(shè)施和醫(yī)院門診部。住院服務(wù)的費(fèi)用應(yīng)以診斷相關(guān)人群為基礎(chǔ)，并應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)更好的質(zhì)量和結(jié)果。

3.4調(diào)整預(yù)算分配機(jī)制

調(diào)整預(yù)算分配機(jī)制預(yù)算應(yīng)以需求為基礎(chǔ)，在全國范圍內(nèi)均衡分配，增加與質(zhì)量和結(jié)果有關(guān)的額外補(bǔ)充，而不是與資本投資掛鉤。政府應(yīng)將公立醫(yī)院的預(yù)算撥款與其他籌資渠道（特別是保險(xiǎn)）以及初級(jí)保健設(shè)施的撥款相協(xié)調(diào)。一些醫(yī)院可能需要額外的短期補(bǔ)貼，以減輕失去藥品加價(jià)帶來的沖擊，并促進(jìn)它們向基于價(jià)值的服務(wù)提供過渡。

4.結(jié)論

取消長期實(shí)行的藥品加價(jià)政策是中國公立醫(yī)院改革的一個(gè)里程碑。然而，政府預(yù)算撥款仍與資本投資和地方財(cái)政能力掛鉤，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整不足，支付方式改革進(jìn)展不一。因此，醫(yī)院在中國衛(wèi)生系統(tǒng)中的主導(dǎo)地位日益增強(qiáng)，為患者提供的服務(wù)質(zhì)量參差不齊，成本不斷上升。

參考文獻(xiàn)：

[1]許龍.關(guān)于公立醫(yī)院融資途徑及融資風(fēng)險(xiǎn)控制的思考[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2019（05）：38-39.

[2]鄭二維，王明輝，王再君，張歆，劉加卓.公立醫(yī)院融資結(jié)構(gòu)對(duì)運(yùn)行績(jī)效的影響研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（12）：44-46.

作者簡(jiǎn)介：廖可佳（1993-），女，四川樂山，漢，碩士，中級(jí)會(huì)計(jì) 樂山市人民醫(yī)院，研究方向：醫(yī)院管理。