張湲婷 李東川 陳甪 檀亞軍

【中圖分類號(hào)】R687.2 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）06-107-02

肌腱病是臨床常見、多發(fā)的運(yùn)動(dòng)性損傷疾病，表現(xiàn)為肌腱及腱周疼痛、功能障礙和影像學(xué)改變。肌腱病是由于個(gè)體經(jīng)歷疼痛和損傷等條件下，導(dǎo)致肌腱和鄰近組織的病理變化。在中醫(yī)中，肌腱病屬于“慢性筋骨病”范疇， 其病理基礎(chǔ)是“氣虛血瘀， 本虛標(biāo)實(shí)”， 治當(dāng)以“氣血兼顧、臟腑同治、筋骨并重”為原則， 防治的關(guān)鍵是“調(diào)和氣血， 補(bǔ)肝益腎， 平衡筋骨”。據(jù)報(bào)道， 每年有2.66‰的人出現(xiàn)跟腱損傷， 且其中65%～75%的損傷由運(yùn)動(dòng)造成，其中籃球是最易導(dǎo)致此疾病發(fā)生的運(yùn)動(dòng)。

肌腱腱病的致病因素多而復(fù)雜， 主要包括基因、性別、年齡、藥物等內(nèi)在因素及肌腱超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等外部因素相互交叉共同作用于肌腱腱病， 這導(dǎo)致在治療該病的過程中存在大量的困難[1]。

1.機(jī)制假說

肌腱病在運(yùn)動(dòng)員和普通人群中均很常見，但其發(fā)病機(jī)制尚未明確，且無有效的治療方法使得損傷或病變的肌腱完全修復(fù)再生，故肌腱病的治療對(duì)臨床醫(yī)師而言，仍具有挑戰(zhàn)性。目前其機(jī)制主要有3種假說。

1.1機(jī)械性過度使用。在重復(fù)性活動(dòng)造成的巨大壓力下， 肌腱在其所承受的機(jī)械負(fù)荷到達(dá)損傷閾值時(shí)可發(fā)生微損傷， 而微損傷可隨著時(shí)間推移積累， 從而增加肌腱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。肌腱損傷時(shí)伴隨Ⅲ型膠原蛋白、纖連蛋白、腱生蛋白C、氨基葡萄糖、蛋白聚糖等物質(zhì)的增多， 以及I型膠原蛋白的減少， 并伴有不可逆的基質(zhì)改變。高曉嶙等人通過研究表明肌腱過度使用中相關(guān)生長(zhǎng)因子蛋白長(zhǎng)期異常表達(dá)是肌腱退行性變的重要病理變化， 有可能推動(dòng)了肌腱退行性變的進(jìn)程。肌腱細(xì)胞過度凋亡與增生不足是大鼠過度運(yùn)動(dòng)所致的肌腱退行性變的中要病理特征[2]。

1.2 血管雜生。有研究表明肌腱病病變部位血管雜生增加，且是引起疼痛的主要原因[3]。新生血管形成是跟腱病顯著的病理特征，在跟腱斷裂修復(fù)的早期為跟腱斷裂修復(fù)的前提，為跟腱修復(fù)提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，新生血管退化后肌腱完成重塑塑形[4]。P物質(zhì)作為一種重要的促炎癥反應(yīng)介質(zhì)，影響著肌腱病的發(fā)生。周游等通過研究證實(shí)肌腱病和正常狀態(tài)下都可表達(dá)SP，但肌腱病組織中SP表達(dá)更強(qiáng)烈;外源性高劑量的SP會(huì)促進(jìn)大鼠肌腱組織增生、細(xì)胞增多、新生血管形成和膠原紊亂并導(dǎo)致脂肪化和軟骨化等肌腱病形成。

1.3 老化。老化可改變肌腱的機(jī)械性能和代謝過程， 增加其對(duì)損傷的敏感性及退行性變的發(fā)生率。在肌腱損傷發(fā)生后，肌腱細(xì)胞會(huì)通過分化為成肌纖維細(xì)胞， 試圖重建肌腱的連續(xù)性，同時(shí)存在持續(xù)的負(fù)面因素， 如過度的機(jī)械應(yīng)力和缺少營(yíng)養(yǎng)， 肌腱細(xì)胞的凋亡或自噬。肌腱病中存在著顯著的凋亡特征，異常增多的凋亡細(xì)胞會(huì)通過影響成纖細(xì)胞的功能來影響膠原的合成和修復(fù)，最終造成肌腱組織的脆弱。但凋亡發(fā)生的具體原因和它在肌腱退化中的作用尚不明確。外界刺激發(fā)生時(shí)， 細(xì)胞自噬是細(xì)胞的一種自我保護(hù)性反應(yīng)， 生理水平的力學(xué)刺激下自噬水平上調(diào)， 細(xì)胞穩(wěn)態(tài)、功能以及存活得以維持， 但是自噬的過度上調(diào)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡[5]。

2.治療進(jìn)展

肌腱病的保守療法主要包含：冰凍治療、非甾體類抗炎藥 （NSAID） 、低強(qiáng)度脈沖超聲刺激、和按摩恢復(fù)療法等。雖然冷凍療法在控制疼痛方面起著重要作用，但其治療肌腱病缺乏有效的證據(jù)。短期使用非甾體類抗炎藥和皮質(zhì)類固醇可以減輕疼痛并增加運(yùn)動(dòng)范圍，幫助患者完成康復(fù)訓(xùn)練，起到治療作用，但是缺乏炎癥的組織學(xué)證據(jù)。近年來生長(zhǎng)因子療法，干細(xì)胞療法，基因治療等方法在肌腱病的治療中也較為熱門。

2.1干細(xì)胞在肌腱損傷中的應(yīng)用

干細(xì)胞作為一類具有自我更新、高度增殖和多潛能分化的非成熟細(xì)胞，在一定條件下可以分化成多種細(xì)胞，其在個(gè)體正常發(fā)育和組織損傷的病理情況下都發(fā)揮著重要作用。

有研究表明肌腱干細(xì)胞（TSCs）注射和外泌體注射顯著降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-3的表達(dá)，增加組織金屬蛋白酶抑制劑-3（TIMP-3）和Col-1a1的表達(dá)，并增加極限應(yīng)力和最大負(fù)荷的生物力學(xué)性能]。朱喜忠等人的研究發(fā)現(xiàn)體外 HIF-1α 和 Scleraxis 基因聯(lián)合修飾后可促進(jìn)人羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞表達(dá)肌 腱細(xì)胞、軟骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的標(biāo)志分子，具有促進(jìn)腱骨愈合的能力。黃德清，Gary Balian[6]成功運(yùn)用活體生物發(fā)光成像技術(shù)追蹤大鼠跟腱內(nèi)移植的經(jīng)熒光基因修飾的脂肪源干細(xì)胞，為脂肪源干細(xì)胞成為肌腱組織工程的種子細(xì)胞提供有力支持。劉家能等人通過建立兔自體肌腱移植物重建 ACL 模型，加入外周血間充質(zhì)干細(xì)胞（peripheral blood mesenchymal stem cells， PBMSCs）作為影響因素，證明PBMSCs 可以促進(jìn) ACL 重建術(shù)后的早期腱骨愈合，加強(qiáng)腱骨愈合生物力學(xué)強(qiáng)度。

干細(xì)胞在骨傷疾病的臨床使用中也有良好效果。馬良選取2015年1月至2015年8月之間就診于山東大學(xué)附屬醫(yī)院骨科第二病區(qū)的股骨頭骨壞死（ONFH）患者6名，對(duì)其進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)在早期股骨頭壞死患者，應(yīng)用股骨頭髓芯減壓聯(lián)合自體間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行治療，能夠緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，延緩病情發(fā)展，取得了良好臨床效果。牟哲飛等人通過選取四肢骨折骨不連患者16 例，自體髂骨獲取其BMSCs 后進(jìn)行培養(yǎng)，經(jīng)皮注射于骨不連部位，得到微創(chuàng)經(jīng)皮自體BMSCs移植治療非感染性四肢骨折不愈合有效而且安全的結(jié)論。

2.2富小血板血漿在肌腱損傷中的應(yīng)用

富小血板血漿（PRP）是自體全血經(jīng)過梯度離心、分離得到的血小板濃縮物，血小板含量豐富，含有多種活性極強(qiáng)的生長(zhǎng)因子包括血小板源性生長(zhǎng)因子 （plateletderived growth factor， PDGF） 、TGF-β、VEGF、EGF、胰島素樣生長(zhǎng)因子-I （insulin-like growth factors I， IGF-I） 、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β （transforming growth factorβ， TGF-β） 和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子 （hepatocyte growth factor， HGF）。b FGF、BMPs-12/13/14、GDFs-5/6/7、TGFβ、IGF-1、PDGF以及VEGF等在肌腱修復(fù)的各個(gè)階段發(fā)揮了重要作用。PRP是患者自身血液的自體產(chǎn)物，具有使用安全以及制備和管理方法簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，目前有研究表明其可以促進(jìn)肌腱的再生，故能被廣泛使用。

鞏棟等人通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明PRP治療可增加跟腱的硬度和最大斷裂負(fù)荷，上調(diào)膠原蛋白表達(dá)水平，改善跟腱膠原纖維結(jié)構(gòu)和形態(tài)，促進(jìn)兔跟腱病的恢復(fù)。馬浩哲通過研究發(fā)現(xiàn)富血小板血漿聯(lián)合一盤珠湯可以促進(jìn)損傷腱骨界面不同組織互相融合，加速截骨面新生骨的形成并改善細(xì)微結(jié)構(gòu)的重塑，在愈合中后期促進(jìn)纖維軟骨的修復(fù)，并最終增強(qiáng)其力學(xué)性能的恢復(fù)，治療可促進(jìn)兔腱骨結(jié)合部損傷后的修復(fù)[7]。顧琰嘉等通過肌腱內(nèi)注射去白細(xì)胞的富小血板血漿（Lp-PRP）與富白細(xì)胞的富小血板血漿（Lr-PRP）治療兔肌腱病模型的療效研究表明，Lp-PRP比Lr-PRP更能促進(jìn)肌腱病中肌腱的修復(fù)，在治療慢性肌腱病上效果更加顯著。Lp-PRP通過改變體內(nèi)MMPs和TIMPs的平衡來促進(jìn)肌腱病的愈合，它能顯著降低體內(nèi)促炎性細(xì)胞因子的釋放;Lr-PRP中的高白細(xì)胞濃度會(huì)誘導(dǎo)肌腱內(nèi)出現(xiàn)更多的慢性炎癥。

PRP在臨床應(yīng)用中也取得良好療效。有學(xué)者選取2015年1月至2016年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科就診的肱骨外上髁炎患者120例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)自體PRP局部注射治療肱骨外上髁炎能較好地緩解疼痛癥狀，改善肘關(guān)節(jié)功能。

盡管有研究肯定了PRP應(yīng)用于肌腱損傷的作用，但仍有一些研究表明無效果。分析其原因猜測(cè)，可能與不同濃度PRP對(duì)于肌腱損傷的作用、PRP對(duì)肌腱損傷的不同階段的作用存在差異有關(guān)。

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